醫養結合新型養老服務模式國內外研究現狀

張花瓊 綜述 吳瑞敏 審校

十堰市太和醫院護理部1、核醫學科2，湖北 十堰 442000

截止2019年底，我國人口總數達14億，其中60歲以上老年人口達2.54億，占比18.1%；65歲以上老年人達1.76億，占比12.6%，同比增長5.6%，然而2019年全國人口出生率同比下降4.2%，老年撫養比同比增長6.0%[1-2]。隨著人口出生率不斷下降，老年人口占比不斷增長，我國老齡少子化問題愈發突出，青壯年贍養壓力進一步加劇。中國發展基金會在《中國發展報告2020：中國人口老齡化的發展趨勢和政策》[3]中預測，到2022年左右，中國65歲以上人口占比將達到14%，正式進入老齡社會。超大規模，快速的人口老齡化將對社會經濟、文化與發展產生一系列重大影響，積極應對養老問題成為我國發展進程中不可忽略的重要問題。為適應老年人群醫療服務與養老服務特殊需求，我國提出了醫養結合的新型養老服務模式。2019年底國家衛健委等12部門聯合頒布《關于深入推進醫養結合發展的若干意見》(國衛老齡發[2019]60號)[4]明確指出，要深入推進醫養結合發展以滿足老年人健康養老服務需求。醫養結合養老模式已經成為社會發展的熱點問題，為此，本文就醫養結合的國內外發展現狀進行分析梳理，深度挖掘新問題，探索發展新思路，以期為醫養結合服務的發展與政策實施提供參考依據。

1 國外養老模式特點

1.1 德國養老模式 德國是世界上最早進入老齡化也是最早建立公共養老體系的國家，其養老模式包括居家養老、機構養老、專業照料院和老年照護院，主要實行以家庭養老為主體，社會支持為補充，專業機構為支撐的長期照護機制。這一原則有效確保了德國家庭養老方式的持續運行，對于我國有著重要借鑒意義[5]。除養老模式及原則外，德國老年人養老金主要以法定養老金為基礎、企業養老金為補充、私人養老金為投資性額外保障，一般依照7∶2∶1比例支付養老服務費用。1995年德國為鼓勵老年人居家養老，頒布了專門針對高齡老人、失能老人的長期照護保險[6]，該保險由國家、雇主、雇員三方承擔，并推行護理保險跟隨醫保政策，使護理保險覆蓋率達到98%以上，有效緩解了居家養老的家庭壓力。綜上，德國養老體系及養老金保障體系的完善，讓其社會化的家庭養老不再成為年輕人的負擔因而得以長期運行。

1.2 美國養老模式 美國自1940 年步入老齡化社會以來，經過不斷實踐與發展，其養老模式逐漸被社會廣泛認可。目前美國最為主流的是由OnLok 創立的綜合性老年健康護理項目(Program of All Inclusive Care for the Elderly，PACE)[7]。PACE 的運行核心是由醫生、護士、康復師、營養師等組成的專業團隊，其特點是能為老年人定制適合自身的綜合服務方案，提供醫療、康復、社會支持在內的長期、連續性服務并實施動態監測。美國多數PACE 參與者能獲得公共醫療保障，因此長期照護費用主要由國家保障體系支付，個人及家庭負擔較小[8]。PACE 養老模式自1970 年代被創立以來已經擁有四十余年歷史，經調查研究發現該模式能有效增加基層醫療服務利用率，提高老年人群的醫療照護質量，減少老年患者住院率，以及能有效縮減國家經費支出，減緩個人及家庭經濟壓力，對于我國醫養結合養老服務模式具有借鑒意義[9-10]。

1.3 英國養老模式 英國是人口高度老齡化的國家，自20世紀50年代開始，為應對人口老齡化壓力大力興建老年福利院等政府養老機構，為老年人群提供住院式集中照顧，在當時這樣養老方式很好的解決了老年患者的日常生活與生理需求。但長時期的脫離社會，導致老年人在社交能力與心理健康遭到忽略，同時由于福利院主要依靠政府出資，隨著老齡人口的不斷增加，政府的財政負擔也越來也重。為適應時代發展，自20世紀70年代開始，英國政府開始推行以社區照護為主的養老服務模式[11]。1990年英國政府相繼頒發《社區照護白皮書》和《國家健康服務與社區照護發令》，倡導讓老年人在家庭或熟悉的社會環境中生活并獲得養老服務，充分照顧老年人心理需求，得到廣泛認可。英國社區照護體系主要由經理人、主要負責人和照護人員構成，分別為老年人進行生活照料、物質支持、醫療保健和整體關懷。經過幾十年的實踐與完善，英國社區照護養老服務覆蓋率達95%，已逐漸形成一個多層次、完整的養老體系，具有鮮明的英國特色[12-13]。

1.4 日本養老模式 日本是全球老齡人口占比最大的國家，日本總務省2019 年人口估算數據顯示，日本全國人口總數約1.26 億，其中65 歲以上人口約3 588.5 萬人，占比高達28.4%；75 歲以上老人口約1 849萬人，占比達14.7%[14]。作為有著相似文化背景的亞洲國家，日本在養老服務模式上的探索與經驗很值得我國借鑒。自20世紀60年代起，日本就開始了養老制度的探索，并相繼頒布多部法律以保障老年人群基本生活[15]。日本傳統社會屬于家族模式，重禮儀、孝道，最初養老模式以家庭養老為主，隨著社會不斷發展，老齡少子化加重，家庭逐漸小化，傳統的養老方式使家庭不堪重負，開始朝著社區居家養老的方向轉變，并逐漸發展出以“年金-醫療-護理”為核心的多元化醫養結合養老體系。在完善的法律、評估體系與介護保險制度的保障下，以居家為中心，社區老年服務為補充的醫養結合模式得以長期延續。日本醫養結合的特點就在于：①不斷的修改和完善配套法律法規與評估體系以保障老年人群的合法權益，監管機構服務質量。②充分發揮護理保險的作用為老年人減負的同時使醫養結合有足夠的經濟支撐。③系統專業的人才培養體系，對醫養結合護理人員進行統一的培訓與考核，頒發具有法律效應的資格證書以提高專業化水平[16-17]。

2 我國醫養結合模式的起源

隨著儒家思想的傳播，中國封建社會中的傳統養老思想與社會體系逐步趨向穩定，老年人群的家庭地位、社會地位和國家贍養力度持續提高，但對年輕一代的道德約束也越發嚴重。進入近代社會，西方思想的傳入讓國民對于養老觀念有了新的認識，傳統的家庭養老義務開始由道德約束向制度規定轉變，贍養主體也逐漸由家庭向社會過渡。改革開放后，隨著經濟社會的發展與思維意識的轉變，年輕一代的家庭和社會地位顯著提升，家庭成員權利開始趨向平等，為了謀求更好的發展，年輕人往往選擇外出尋找機會，一時間空巢老人比例大量增加，家庭為老人提供養老照顧的責任意識開始削弱。與此同時，國家開始推行多元化養老籌集模式，鼓勵民間資本進入養老服務業，實現國家、企業、個人共同養老，自此其他養老方式開始不斷探索[18]。

近年來，隨著我國經濟與醫療技術的飛速提升，國民平均預期壽命已由1981 年的67.77 歲增至77.3 歲[19]，老齡化進程不斷加深，同時失能老人占比與慢性病患病率也在逐年攀升。普通家庭成員往往無法承擔慢性病的長期照護與康復鍛煉，在健康需求達不到滿足的情況下，其生理、心理問題均得不到解決，嚴重影響老年生活質量，老年人“醫”“養”“康”需求的疊加趨勢越來越明顯。直至2013年國務院印發《關于加快發展養老服務業的若干意見》，提出要將醫療與養老相結合的理念，并將其作為養老服務業發展的重要任務。由此，我國醫養結合的新型養老模式概念才被正式提出。

3 我國醫養結合養老模式分類與發展現狀

目前我國醫養結合養老主要包括：①原有醫療機構開展養老服務；②原有養老機構增設醫療服務；③醫療機構與養老機構合作。

3.1 原有醫療機構開展養老服務 該模式以醫療機構為主體，內部設置老年科或成立老年機構，提供急性醫療、專業護理、康復訓練、臨終關懷等服務，滿足老年患者的醫養需求。同時為整合過剩醫療衛生資源，部分醫療機構基于市場競爭與資金壓力直接整體轉型為醫養結合機構，明確其為老年患者提供長期醫養服務的功能定位以獲得長遠發展。由于醫療機構本身具備醫療類資格認證，長期以來具有一定的市場優越性與影響力，相較普通養老機構專業性更強、社會認可度更高，更易融入養老護理領域。但該模式的不足之處在于醫療機構容易將運營重心放在醫療上而相對減少對養老服務的關注，導致醫養結合的整體服務質量與效率提升較慢[20-21]。

3.2 原有養老機構增設醫療服務 養內設醫模式一般是指具有一定規模的養老機構，通過增加醫療設施、成立內部醫務室等部門并匹配相應數量專業醫護人員，為入住老年人提供健康管理、生活護理、慢病管理、康復鍛煉等長期養護服務。相對于醫中設養，該模式實施壓力較小，目前多數養老機構均傾向于采用該方法完善自身機構設置以提升服務水平，擴大受眾人群。但該模式對專業性要求較高，從業人員必須取得相應衛生執業資格。同時養老機構投資回報周期較長，投資回報率較低，增設醫療相關功能對運營機構的財力、物力及人力資源要求更高[22]。

3.3 醫療機構與養老機構合作 該模式是在充分利用現有醫療衛生資源與社會資源的前提下，由臨近或對應區域內養老機構與醫療機構達成合作，醫療機構定時安排院內醫護人員為養老機構內患病老人進行健康檢查、上門醫療服務，同時建立機構間急救綠色通道，合作養老機構內老年人突發急癥時能以最快的速度得到合作醫院的專業診斷與救治[23]。由醫護人員對聯盟機構內老年人進行病例檔案的整理與跟蹤隨訪，制定個性化健康管理方案，為不同需求的患者提供專項服務。這種模式打破了以往“醫不能養，養無法醫”的分裂局面，真正將醫養有機結合為一體，實現了一定范圍內的資源整合，暢通了醫養雙向轉診與上下聯動通道，即方便了老年人養老生活，又完善了養老機構功能設置。同時，隨著老年慢性病患者逐步向養老機構轉移，醫療機構床位周轉率也得到了提升，實現了醫療機構、養老機構、老年人三方共贏的局面[24]。

4 我國醫養結合養老模式現存問題與建議

4.1 醫養結合政策有待落實 近年來，國家陸續出臺系列政策大力支持醫養結合養老市場健康、有序發展。但目前醫養結合養老機構的運營需要接受民政部門、衛生健康部門及公安消防部門等多重管理[25]。有學者認為，多頭管理造成相關部門權責不明，信息溝通存在障礙，資源分配存在分歧，這些都導致國家政策在執行時得不到落實[21]。另一方面，現有醫養結合養老服務未能納入醫保報銷范圍，老年人在養老機構的花費無法進行醫保結算，導致機構養老的成本大大增加[26]。為了更好落實國家對醫養結合養老服務的利好政策，需要進一步明確各相關部門的職責，并建立由衛生健康部門主導的多部門協調的工作機制，改變“多頭管理”的局面。同時，通過進一步完善醫養結合養老服務的定價標準、加快完善長期護理和老年醫療保險制度和盡快將醫養結合養老服務納入醫保報銷范圍等措施，讓醫養結合養老服務成為大多數老年人都能享受到的健康服務。

4.2 傳統養老觀念亟待轉變 受傳統文化影響，我國絕大部分老年人都傾向于居家養老，對于失能或半失能老人則由子女提供日常生活幫助[27-28]。即使如今養老機構及形式逐漸多樣化，老年人的選擇意愿卻并沒有過多改變。隨著往后老齡化少子化進程的加深，家庭養老壓力也將逐步增大，年輕一代身心負擔愈發沉重[18]。王陽等[29]將對城市老年人進行醫養結合型養老服務宣傳前后老年人的養老醫院進行對比后發現，宣傳前選擇居家養老的研究對象，經宣傳后大部分愿意選擇機構養老。這說明通過積極宣傳多種養老方式的優勢，針對不同自理能力老年人群進行醫養結合養老模式宣教，能明顯促進醫養結合養老普及程度，幫助老人選擇適合自身條件的養老模式，有效緩解家庭壓力。養老觀念的轉變是醫養結合發展的基礎，只有積極推進老年人觀念的轉變，讓老年人群愿意接受不同的養老方式，我國醫養結合機構才能有足夠動力蓬勃發展[30]。

4.3 質量評估體系有待統一 目前，我國并未建立起完整統一的老年分級護理標準，即使普通醫療機構中，也是通過疾病診斷進行護理分級，但這樣的形式往往與老年人實際需求相差較大，從而導致老年人生活需求得不到滿足，造成護理人力資源的浪費。美國開發的inter RAI 評估系統、日本以機體指標、護理強度與時間三個維度建立的八級護理、韓國建立的老年護理等級評定委員會等都經過長期發展已經逐漸完善并收獲成效，對我國評估體系的發展具有一定借鑒意義[31-32]。建議政府部門牽頭建立科學統一的醫養結合機構老年護理評估體系，培養專業評估人員，鼓勵社會資本創建專業評估機構，為老年人分級護理夯實基礎。同時目前市場醫養結合機構質量良莠不齊，缺乏統一評估標準及監管辦法，導致老年人信任度缺失，影響養老方式選擇。因此，在機構評估方面還需成立專業團隊與獎懲辦法，發揮政府部門的監督作用，保障入住人群的健康安全需求[33]。

4.4 人才隊伍建設有待健全 隨著老年人慢性病患病率的逐步增加，失能老人比重加大，醫養結合機構床位數量劇增，有資質進行醫養長期護理的專業護理人員數量明顯短缺。2016 年7 月，人力資源社會保障部辦公廳印發的《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》中指出，鼓勵各類人員到長期護理服務領域就業創業，加大護理服務從業人員職業培訓力度，逐步探索建立長期護理專業人才培養機制。我國學者張玉[34]認為，應加強老年護理專業人才培養，可適當將老年護理相關服務列入高等教育專業體系中，培養專業方向應用型人才以滿足社會需求。在政策方面，國家應早期建立養老相關資質認定機制，完善考核體系，同時應鼓勵社會組織、機構進行資質認定，開展全國認可的專業護理員培訓課程，對通過培訓的學員頒發證書認證資格[32，35]。同時提高醫養結合服務人員的薪酬標準，制定合理有效的培訓考核和激勵機制，進一步健全醫養結合養老服務人員人才隊伍建設，以期提高醫養結合養老服務質量[36]。

4.5 醫養機構設施尚需完善 2017年4月，國務院辦公廳印發《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，指出要為患者提供集診療、康復與長期護理于一體的連續性養老服務。然而目前，對于長期護理許多配套設施還不夠完善，例如養老機構入住老人配套餐飲等服務。國務院印發的《國民營養計劃(2017—2030年)》[37]中指出，多部門應建立協作機制，實現醫養結合機構營養配餐，針對不同身體狀況老人制定營養計劃，促進營養工作與醫養結合服務內容的有效銜接。除此之外，老年人心理健康問題同樣不容忽視，醫養結合機構內部應設置獨立心理衛生中心，聘用專業心理或精神專家或與專業心理衛生機構進行協作，定期對老年人進行心理健康檢查、宣教及疏導，積極開展關愛老年人心理健康活動，有針對性的進行心理健康預防與早期干預，為老年人提供合理、正確的解壓方式，及時提醒或呼吁老人子女多探視交流，增進親情關系，加強感情溝通，為老年人筑建良好的心理防線[38-39]。

5 結語

綜上所述，醫養結合作為一種新型養老服務模式，在我國發展時間并不長，目前仍存在許多問題。醫養結合養老服務模式作為一種備受我國政策支持的新型養老服務模式，需要積極借鑒發達國家成熟的醫養結合養老市場經驗，并結合我國的基本民情和社會文化，通過落實醫養結合政策、轉變傳統養老觀念、統一質量評估體系、補充護理人才資源、健全人才隊伍建設和完善醫養機構設施等途徑，制定和完善出一條適合我國的醫養結合養老服務模式發展道路，真正做到讓老年人老有所養，老有所依。