血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa和P選擇素對經皮冠狀動脈介入術后接受雙重抗血小板治療的急性冠脈綜合征患者發生缺血性事件的預測價值研究

劉雪凱，張萌，辛勤，梁國威

雙重抗血小板治療明顯降低了急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）后心血管事件的發生風險［1-2］，但仍有患者會在治療12個月后出現心血管事件［3］。如口服抗血小板藥物的不良反應可導致心血管事件發生率升高［4］，接受氯吡格雷治療的患者中有30%～40%仍呈殘余血小板高反應性（殘余血小板高反應性定義為患者服用P2Y12抑制劑后存在較高的血小板聚集率）［5-7］。而血小板功能對PCI后患者的良好預后至關重要，研究表明，殘余血小板高反應性是ACS患者PCI后發生缺血性事件的獨立危險因素［4，8-9］。P選擇素和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa可以反映血小板的功能（殘余血小板高反應性）［10-11］，且高水平的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa和P選擇素會導致患者PCI后發生缺血性事件［7，12］。因此，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa或P選擇素可能是ACS患者發生心血管事件的預測因子。本研究旨在分析血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素對PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發生缺血性事件的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年6月至2017年3月航天中心醫院收治的PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者141例為研究對象。雙重抗血小板治療方案為：300 mg阿司匹林和300 mg氯吡格雷的負荷劑量，100 mg/d阿司匹林和75 mg/d氯吡格雷的維持劑量，至少治療6個月。納入標準：符合ACS的診斷標準［13］；年齡＞18歲。排除標準：伴有癌癥者；至少6個月未接受雙重抗血小板治療者。剔除標準：失訪者；由于各種原因自動退出本研究者。本研究符合赫爾辛基宣言，并獲得了航天中心醫院倫理委員會批準，所有患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者一般資料，包括性別、年齡、體質指數（body mass index，BMI）、吸煙情況（每天吸卷煙1支以上，連續或累計吸煙6個月及以上定義為吸煙）、高血壓發生情況、糖尿病發生情況、高膽固醇血癥發生情況、急性ST段抬高型心肌梗死發生情況、PCI史、入院時實驗室檢查結果〔包括白細胞計數（white blood cell count，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板計數（platelet count，PLT）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原、D-二聚體〕。

1.2.2 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素的檢測 采用流式細胞術檢測血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素，具體方法為：于PCI后第3天采集患者清晨空腹靜脈血5 ml，棄去前2 ml，采用枸櫞酸鈉抗凝。取流式細胞管標記1、2號，均加入全血10 μl；1號管加入多甲藻黃素-葉綠素-蛋白復合物（peridinin-chlorophyll-protein complex，PerCP）標記的CD61抗體、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa纖維蛋白原受體即血小板激活復合物1（platelet activated complex-1，PAC-1）同型對照和CD62p同型對照，2號管加入PerCP標記的CD61抗體、異硫氰酸熒光素（fluorescein isothiocyanate，FITC）標記的PAC-1抗體和藻紅蛋白（P-phycoerythrin，PE）標記的CD62p抗體；避光孵育15 min，每管加入500 μl含1%多聚甲醛的固定液上機。同型對照用于消除由于抗體非特異性結合到細胞表面而產生的背景染色。以CD61 PerCP/SSC雙參數設定血小板門，以CD61標記血小板，采集20 000個血小板，檢測PAC-1、CD62p陽性表達率，即血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素。

1.2.3 隨訪 分別于患者治療后1、6、12、24個月對其進行電話隨訪，隨訪終點為患者發生缺血性事件，隨訪截止日期為2019-04-01。缺血性事件包括再發性心肌梗死、非致死性心肌梗死、支架內血栓形成和缺血性腦卒中。

1.3 統計學方法 采用SAS 9.4統計學軟件處理數據。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發生缺血性事件的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析BUN和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素及其聯合對PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發生缺血性事件的預測價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 141例患者中，有3例后續診斷為癌癥（包括2例肺癌和1例腎癌）、14例失訪，最終共納入124例患者。隨訪結束時，共有25例患者發生了缺血性事件，其中心源性死亡13例、非致死性心肌梗死6例、支架內血栓形成4例、卒中2例。

2.2 發生缺血性事件患者與未發生缺血性事件患者一般資料及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素比較 發生缺血性事件患者與未發生缺血性事件患者性別、BMI≥30 kg/m2者所占比例、吸煙率、高血壓發生率、糖尿病發生率、高膽固醇血癥發生率、急性ST段抬高型心肌梗死發生率、有PCI史者所占比例、WBC、Hb、PLT、血肌酐、PT、APTT、TT、纖維蛋白原、D-二聚體比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；發生缺血性事件患者年齡、BUN和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素高于未發生缺血性事件患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 發生缺血性事件患者與未發生缺血性事件患者一般資料及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素比較Table 1 Comparison of general data，glycoprotein Ⅱb/Ⅲa and P-selectin on platelet between patients with and without ischemic events

2.3 PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發生缺血性事件影響因素的多因素Logistic回歸分析 以性別（賦值：男=1，女=0）、年齡（賦值：實測值）、BMI（賦值：≥30 kg/m2=1，＜30 kg/m2=0）、吸煙（賦值：是=1，否=0）、高血壓（賦值：有=1，無=0）、糖尿病（賦值：有=1，無=0）、高膽固醇血癥（賦值：有=1，無=0）、急性ST段抬高型心肌梗死（賦值：有=1，無=0）、PCI史（賦值：有=1，無=0）、WBC（賦值：實測值）、Hb（賦值：實測值）、PLT（賦值：實測值）、BUN（賦值：實測值）、血肌酐（賦值：實測值）、PT（賦值：實測值）、APTT（賦值：實測值）、TT（賦值：實測值）、纖維蛋白原（賦值：實測值）、D-二聚體（賦值：實測值）、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（賦值：實測值）、血小板P選擇素（賦值：實測值）為自變量，PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者是否發生缺血性事件為因變量（賦值：發生=1，未發生=0），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，BUN及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素是PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發生缺血性事件的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發生缺血性事件影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of ischemic events in ACS patients receiving dual antiplatelet therapy after PCI

2.4 BUN和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素及其聯合對PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發生缺血性事件的預測價值 ROC曲線分析結果顯示，BUN及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素預測PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發生缺血性事件的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為 0.622〔95%CI（0.474，0.770）〕、0.711〔95%CI（0.584，0.839）〕、0.608〔95%CI（0.475，0.741）〕，最佳截斷值分別為6.850 mmol/L、21.1%、3.4%，靈敏度分別為0.444、0.857、0.762，特異度分別為0.816、0.581、0.488。BUN聯合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、BUN聯合血小板P選擇素和三者聯合預測PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發生缺血性事件的AUC分別為0.806〔95%CI（0.719，0.894）〕、0.691〔95%CI（0.556，0.827）〕和0.819〔95%CI（0.737，0.902）〕，靈敏度分別為0.870、0.739和0.826，特異度分別為0.678、0.697和0.768，見圖1。

圖1 BUN和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素及其聯合預測PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發生缺血性事件的ROC曲線Figure 1 ROC curve of BUN，platelet glycoprotein Ⅱ b/Ⅲ a，platelet P-selectin and their combination in predicting ischemic events in ACS patients receiving dual antiplatelet therapy after PCI

3 討論

已有許多研究報道了血小板活化水平預測PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發生缺血性事件的價值［4，7-9］，但糖蛋白Ⅱb/Ⅲa和P選擇素對其預測價值卻知之甚少。為此，本研究分析了血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素對PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發生缺血性事件的預測價值。

QIU等［14］研究表明，經過12個月的隨訪，接受抗血小板治療的患者缺血性事件發生率為12.6%（25/198）。BRENER等［15］對PCI后接受雙重抗血小板治療的患者隨訪1～2年，結果發現，有1.5%（75/5 397）的患者發生了缺血性事件。本研究結果顯示，124例患者隨訪結束時，缺血性事件發生率為20.2%（25/124），提示PCI后防治缺血性事件尤為重要。

本研究結果顯示，發生缺血性事件患者年齡大于未發生缺血性事件患者，但多因素Logistic回歸分析并未發現年齡是PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發生缺血性事件的影響因素。VERDOIA等［16］研究表明，高齡與抗血小板治療的有效性降低獨立相關。筆者認為，可能是老年患者的血小板功能降低較明顯，從而導致缺血性事件發生風險較高。

LATIF等［12］對4 791例PCI后患者進行分析表明，腎功能障礙是PCI后患者發生出血和缺血并發癥的獨立預測因子，提示慢性腎臟病可能是ACS患者發生出血和缺血事件的獨立危險因素。本研究結果顯示，發生缺血性事件患者BUN高于未發生缺血性事件患者；多因素Logistic回歸分析結果顯示，BUN是PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發生缺血性事件的影響因素；ROC曲線分析結果顯示，BUN預測PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發生缺血性事件的AUC為0.622〔95%CI（0.474，0.770）〕；提示BUN對PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發生缺血性事件有一定預測價值。

本研究結果顯示，發生缺血性事件患者血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素高于未發生缺血性事件患者；多因素Logistic回歸分析結果顯示，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素是PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發生缺血性事件的影響因素；ROC曲線分析結果顯示，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素預測PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發生缺血性事件的AUC分別為0.711〔95%CI（0.584，0.839）〕、0.608〔95%CI（0.475，0.741）〕；提示血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素對PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發生缺血性事件有一定預測價值，但AUC較低（＜0.800），與一項觀察性單中心研究結果［7］相似。QIU等［14］研究表明，P選擇素可以預測缺血性腦卒中患者發生缺血性事件，其AUC相對較高，分別為0.70〔95%CI（0.62，0.78）〕和0.73〔95%CI（0.64，0.81）〕。然而，該研究納入的缺血性腦卒中患者只接受了氯吡格雷治療。此外，本研究ROC曲線分析結果還顯示，BUN聯合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、BUN聯合血小板P選擇素和三者聯合預測PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發生缺血性事件的AUC分別為0.806〔95%CI（0.719，0.894）〕、0.691〔95%CI（0.556，0.827）〕和0.819〔95%CI（0.737，0.902）〕，提示BUN和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素三者聯合對PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發生缺血性事件的預測價值較高。

本研究尚存在一定局限性，本研究為單中心研究，樣本量有限，且缺血性事件發生率偏高，這可能會影響本研究結果，其結論應謹慎推廣。

綜上所述，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、P選擇素對PCI后接受雙重抗血小板治療的ACS患者發生缺血性事件有一定預測價值，且其與BUN聯合的預測價值更高。

作者貢獻：劉雪凱、張萌、梁國威進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析；張萌、辛勤進行數據收集與整理；劉雪凱進行統計學處理；劉雪凱、張萌、辛勤進行結果的分析與解釋；劉雪凱撰寫并修訂論文；梁國威負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。