腦卒中患者發生創傷后應激障礙的影響因素及其風險預測列線圖模型構建

黃歡，楊佳佳，孫利，殷安康

腦卒中屬于急性腦血管疾病，起病急且病情重，可導致神經功能、免疫功能障礙。既往研究指出，中國每年約有200萬腦卒中新發病例，且近年來其發病率呈明顯升高趨勢［1］。腦卒中的突發性、嚴重性及不可控性可嚴重影響患者的身心健康，使患者出現創傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）。PTSD主要表現為回避與情感麻木、高度警覺狀態，該病通常發生于創傷后數日或數月，屬于慢性、致殘性焦慮癥。既往研究表明，腦卒中患者康復期出現PTSD可影響其自我護理能力及治療依從性，進而對患者預后產生不良影響［2］。研究表明，腦卒中患者發生PTSD與其性格、心理、疾病狀況等多種因素相關［3］，而明確腦卒中患者發生PTSD的危險因素并進行個體化預測具有重要的臨床意義。列線圖模型可以將影響因素予以整合并形成可視化圖形，進而個體化預測臨床事件［4］。本研究旨在分析腦卒中患者發生PTSD的影響因素并構建風險預測列線圖模型，以期輔助臨床醫生識別腦卒中后PTSD高風險患者，為針對性防治PTSD提供一定指導意見。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至2020年10月揚州大學附屬醫院急診科收治的腦卒中患者308例為研究對象，均符合《各類腦血管病診斷要點》［5］中的腦卒中診斷標準，并經顱腦CT或MRI檢查確診。根據患者是否發生PTSD（PTSD診斷參考《精神障礙診斷與統計手冊（第五版）》［6］）將其分為PTSD組（n=62）和非PTSD組（n=246）。納入標準：（1）首次發??；（2）住院時間≥7 d，年齡≥18歲；（3）無意識障礙。排除標準：（1）有精神疾病史；（2）急性創傷導致中樞神經系統障礙；（3）治療過程中出現應激性潰瘍、應激性心肌病等嚴重事件；（4）合并惡性腫瘤。本研究經揚州大學附屬醫院倫理委員會審核批準，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具 由研究小組自行設計一般資料調查問卷，內容包括性別、年齡、文化程度、人格特征、婚姻狀況、家庭人均月收入、家庭功能、日常生活能力（activities of daily living，ADL）、吞咽功能障礙情況、卒中類型、腦卒中病程及醫保類型。采用艾森克人格問卷中國版（Eysenck Personality Questionaire-revised Short Scale For Chinese，EPQ-RSC）［7］中的外向-內向量表評價人格特征，得分正數為外向人格，得分負數為內向人格。采用APGAR家庭功能評估表［8］評估患者家庭功能，共包括家庭適應度、成長度、情感度、合作度、親密度5個條目，每個條目采取3級評分法（0～2分），總分0～3分評定為家庭功能障礙、總分4～6 分評定為家庭功能一般、總分7～10分評定為家庭功能良好。采用Barthel指數［9］評估ADL，該量表內容包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅移動、平地移動、上下樓梯10個項目，總分100分，其中100分為生活自理、61～99分為輕度障礙、41～60分為中度障礙、＜41分為重度障礙。以進食固體或液體食物時吞咽效率下降，伴有運動時間延遲、運動范圍縮小和直接誤吸等情況判定為吞咽功能障礙。

1.2.2 調查方法 由經過專門培訓的5名研究員完成資料收集，具體如下：研究員講解問卷內容、調查目的，由患者親自填寫；或研究員口述問題，患者回答，研究員如實填寫。當場收回問卷，本研究共發放326份問卷，回收有效問卷308份，有效回收率為94.48%。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；腦卒中患者發生PTSD的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；使用R軟件（R 3.6.3）rms程序包構建腦卒中患者發生PTSD風險預測列線圖模型；采用Bootstrap法重復抽樣100次對列線圖模型進行內部驗證，繪制ROC曲線以評估該列線圖模型對腦卒中患者發生PTSD的預測價值；采用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗和校準曲線評估其一致性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦卒中患者PTSD發生率 308例患者中發生PTSD 62例，PTSD發生率為20.13%（62/308）。

2.2 腦卒中患者發生PTSD影響因素的單因素分析PTSD組和非PTSD組患者性別、年齡、婚姻狀況、家庭人均月收入、腦卒中類型及腦卒中病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；PTSD組和非PTSD組患者文化程度、人格特征、家庭功能、ADL、吞咽功能障礙情況及醫保類型比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 腦卒中患者發生PTSD影響因素的單因素分析〔n（%）〕Table 1 Univariate analysis on influencing factors of PTSD in patients with stroke

2.3 腦卒中患者發生PTSD影響因素的多因素Logistic回歸分析 將文化程度（賦值：初中及以下=0，高中/中專=1，大專及以上=2）、人格特征（賦值：外向人格=0，內向人格=1）、家庭功能（賦值：良好=0，一般=1，障礙=2）、ADL（賦值：生活自理=0，輕度障礙=1，中度障礙=2，重度障礙=3）、吞咽功能障礙（賦值：無=0，有=1）、醫保類型（賦值：職工醫保=0，城鄉醫保=1，無醫保=2）作為自變量，PTSD發生情況（賦值：未發生=0，發生=1）作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，文化程度為大專及以上是腦卒中患者發生PTSD的保護因素，內向人格、ADL重度障礙、吞咽功能障礙是腦卒中患者發生PTSD的危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 腦卒中患者發生PTSD影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of PTSD in patients with stroke

2.4 腦卒中患者發生PTSD風險預測列線圖模型的構建及驗證 基于表2篩選出的腦卒中患者發生PTSD的影響因素構建風險預測列線圖模型，見圖1。采用Bootstrap法重復抽樣100次對該列線圖模型進行內部驗證，結果顯示，該列線圖模型的校準曲線趨近于理想曲線，見圖2。Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗結果顯示，列線圖模型的預測值與實際值比較，差異無統計學意義（χ2=7.162，P=0.412）。ROC曲線分析結果顯示，該列線圖模型預測腦卒中患者發生PTSD的ROC曲線下面積為0.815〔95%CI（0.765，0.864）〕，見圖3。

圖1 腦卒中患者發生PTSD風險預測列線圖模型Figure 1 Nomogram model for predicting PTSD risk in stroke patients

圖2 列線圖模型預測腦卒中患者發生PTSD的校準曲線Figure 2 Calibration curve of nomogram model for predicting PTSD in stroke patients

圖3 列線圖模型預測腦卒中患者發生PTSD的ROC曲線Figure 3 ROC curve of nomogram model for predicting PTSD in stroke patients

3 討論

PTSD一般發生于腦卒中后數天至數月，嚴重者甚至出現攻擊、自殺行為［10］。ROSMAN等［11］研究表明，PTSD是腦卒中后短暫性腦缺血發作的獨立影響因素，提示腦卒中患者發生PTSD可增加其腦卒中復發風險。本組腦卒中患者PTSD發生率為20.13%，低于宋淑霞等［12］報道的32%及劉萍萍［13］報道的33%，但高于FUDIM等［14］報道的11%，分析其原因可能與各研究樣本量及PTSD判定標準不同有關。

本研究結果顯示，文化程度為大專及以上是腦卒中患者發生PTSD的保護因素，究其原因可能為文化水平較高的腦卒中患者面對應激事件能快速掌握相關信息，能更好地控制自身不良情緒，故PTSD發生風險相對較低［15］。本研究結果顯示，內向人格的腦卒中患者PTSD發生風險是外向人格的腦卒中患者的6.573倍，其在列線圖模型中的權重分為55分，與徐欣等［16］研究結果相似；究其原因可能為內向人格患者不善于表達，感情敏感，當出現高警覺性、反復體驗、回避等癥狀后無法及時、有效地與家人、醫護人員溝通，主動獲取外界支持、幫助的能力較差，無法有效化解內心的焦慮與不安，提示臨床醫護人員應及時評估腦卒中患者的性格特征，重點關注內向人格的腦卒中患者，以降低其PTSD發生風險。既往研究表明，合并肢體活動障礙的腦卒中患者PTSD發生風險更高［17］。本研究結果顯示，ADL重度障礙是腦卒中患者發生PTSD的危險因素，其在列線圖模型中的權重分為86分；究其原因為患者出現肢體活動障礙后生活不能自理，可嚴重挫傷其自尊心，且因擔心連累家人而產生消極、頹廢心理，從而導致PTSD發生風險升高。RUTOVIC等［18］研究表明，殘疾程度與PTSD發生風險呈正相關。腦卒中后吞咽功能障礙導致患者不能經口完成攝食。既往研究表明，吞咽功能障礙與PTSD的發生密切相關［19］。本研究結果顯示，吞咽功能障礙是腦卒中患者發生PTSD的危險因素，其在列線圖模型中的權重分為90分；提示臨床醫護人員針對存在吞咽功能障礙的腦卒中患者應在營養支持的同時，加強心理疏導，以緩解其不良情緒。

為了更準確地預測腦卒中患者PTSD發生風險，本研究基于上述影響因素構建了列線圖模型，并對該列線圖模型進行內部驗證，結果顯示，該列線圖模型的校準曲線趨近于理想曲線，且該列線圖模型的預測值與實際值比較無統計學差異；ROC曲線分析結果顯示，該列線圖模型預測腦卒中患者發生PTSD的ROC曲線下面積為0.815〔95%CI（0.765，0.864）〕，表明該列線圖模型預測腦卒中患者PTSD發生風險具有良好的一致性及區分度。

綜上所述，文化程度為大專及以上是腦卒中患者發生PTSD的保護因素，內向人格、ADL重度障礙、吞咽功能障礙是腦卒中患者發生PTSD的危險因素；基于上述影響因素構建的腦卒中患者PTSD風險預測列線圖模型具有良好的一致性與區分度，可以輔助臨床醫護人員篩選PTSD高風險的腦卒中患者。但本研究為單中心研究，樣本量較小，且模型驗證僅采用內部驗證，故該列線圖模型的區分度及準確性仍有待聯合多中心、擴大樣本量、采取內外部驗證結合的方法進一步證實。

作者貢獻：黃歡、孫利進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析；黃歡、楊佳佳進行數據收集、整理、分析；黃歡、孫利、殷安康進行結果分析與解釋；黃歡負責撰寫、修訂論文；孫利負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。