慢性阻塞性肺疾病的全球倡議分級分組的證候研究概況*

譚 燁 童桂蓉 馮 敏 柯尊友 趙永祥 姚惠青△ 張春霞

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)對于全世界和我國的公共衛生事業而言，都是一種巨大的挑戰，由于暴露于COPD的危險因素仍然在繼續增加，并且加上人口老齡化，在未來幾十年內，COPD的疾病負擔將不斷增加[1]。目前COPD在全球疾病死亡原因中占據第4位，2020年將成為死亡原因第3位的重大疾病[2，3]。2017年COPD在我國總患病人數約1億，40歲以上人群患病率為13.7%，60歲以上人群患病率超過27%[4]；2013年我國COPD總死亡人數約為91萬，單病種排名第3位，占我國全部死因的11%[5]。COPD已經成為最常見的慢性疾病之一，造成了巨大的社會負擔和經濟負擔[6]。迄今為止，尚無臨床研究的證據表明現有的藥物治療能夠延長緩解COPD肺功能長期下降的趨勢[7]。中醫補充治療COPD，既能緩解臨床癥狀與減少急性加重次數，又能改善患者穩定期的生活質量[8，9]。

中醫病證結合診療模式是實現中醫診治標準化和規范化的重要環節[10]，近年來報道了大量關于COPD的病證結合研究[11，12]，然而，隨著“慢性阻塞性肺疾病全球倡議”(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)在2001年報告啟用肺功能分級到GOLD 2011報告提出ABCD分組再到GOLD 2017報告給出肺功能聯合ABCD的綜合評估[13-15]，中醫學者開展了結合GOLD分級分組進行COPD的中醫證候研究，雖相關文獻報道為數尚少，但進一步突出了中醫的優勢，可深入客觀把握COPD分級分組的中醫病機，更為日后COPD的中醫診治規范化、標準化和精準中醫學實踐提供了循證依據。本文將COPD結合GOLD 3個版本的肺功能分級和/或ABCD分組后評估的中醫證候研究歷程進行簡要概述。

1 基于GOLD 2001—2010 “肺功能分級”的證候研究

GOLD 2001報告首次闡述了COPD的診斷、處理和預防全球策略，并提出了肺功能分級系統[13]，自2001年起至2010年長期沿用了這一分級評估，也報告了一系列基于肺功能分級評估的中醫證候研究。

課題組目前檢索到2003年起就有報道嘗試將肺功能檢測作為COPD的中醫診斷、治療效果和判斷預后的重要參考，學者將COPD證候變化按照GOLD肺功能分級，發現隨著病情從高危期依次向Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期進展，病位涉及范圍也逐漸擴大，證候從痰證、痰熱證、痰瘀證逐漸發展至痰熱血瘀證、痹阻心脈證，后期血虛證、陰虛證與陽虛證逐漸增加[16]。之后重點研究COPD肺功能分級與中醫證候的報道也越來越多。有學者通過研究發現COPD穩定期隨著肺功能分級Ⅰ級→Ⅱ級→Ⅲ級→Ⅳ級的病情演變，符合肺氣虛證→肺脾虛證→肺腎虛證→肺脾腎虛的遞進關系[17]；也有學者通過研究發現隨著COPD肺功能的下降，由氣虛發展到陽虛，并逐漸表現為虛實夾雜、多證相兼等復合證型[18]。

這一階段的多項證候研究結果均發現，隨著肺功能下降程度的進展，中醫證型逐漸由單一臟腑病位單一病理實證發展至多個臟腑病位多個病理虛證，提示GOLD肺功能分級符合COPD中醫證型的進程，可以作為COPD中醫辨證論治的客觀依據之一。

2 基于GOLD 2011—2016 “ABCD分組”的證候研究

GOLD 2011報告綜合了COPD癥狀評估和肺功能分級和/或急性加重風險，提出ABCD分組評估工具[14]，2011年起至2016年這一分組評估更優化地指導了COPD患者的診治，也相應報道了一系列基于此ABCD分組評估的中醫證候研究。

課題組目前檢索到2014年就有學者進行了相關報道，研究根據GOLD 2011評估發現證候分布規律與ABCD分組之間存在相關性，A組主要分布于肺脾氣虛證與肺氣虛證；B組主要分布于肺腎氣虛證與肺脾氣虛證；C組主要分布于肺腎氣虛證與肺腎氣陰兩虛證；D組主要分布于肺腎氣陰兩虛證與肺腎氣虛證，兼夾血瘀證主要分布于D組肺腎氣陰兩虛證與C組肺腎氣虛證[19]。

近5年來，關于GOLD 2011 ABCD分組與證候的相關報道逐漸增多。有學者得出肺氣虛證主要分布在A組；肺脾虛證主要分布在B組與D組；肺腎虛證主要分布在C組與D組；肺脾腎虛證主要分布在D組[20]。還有學者從整體層面歸納出了ABCD各組與臟腑的證候關系以及正邪關系，認為A組病位在肺；B組病位在肺脾；C組病位在肺腎；D組病位在肺脾腎甚者病及于心。還認為ABCD各組均有正氣虛；以C組與D組為重，多屬本虛標實；B組與D組以標實邪盛為主；A組與C組則邪弱[21]。另有學者通過三焦辨證分析了COPD穩定期ABCD分組的病機特點，認為A組病在上焦肺失宣降；B組病在上中二焦，上焦失宣，中焦失布；C組與D組病在三焦，三焦不利，五臟皆虛[22]。此外，有些學者從體質與治未病的理論，結合GOLD 2011 ABCD分組進行了相關研究。在體質方面，有學者發現陽虛質歸屬D組；氣虛質、陰虛質與血瘀質歸屬B組[23]。在治未病方面，有學者認為配合治未病理論指導下的綜合管理，可以提高B組與D組的生活質量，可以改善C組與D組的呼吸困難癥狀[24]。

鑒于這一階段研究均基于COPD穩定期的ABCD分組，故中醫證候以本虛為主，A組主要為肺氣虛，B組主要為肺脾兩臟氣虛，C組與D組已病及腎臟，提示GOLD ABCD分組亦符合COPD中醫證型的進程，同樣可以作為COPD中醫辨證論治的客觀依據之一。

3 基于GOLD 2017—2020 “肺功能分級+ABCD分組”綜合評估的證候研究

GOLD 2011綜合評估存在一定的局限性，原ABCD分組在預測COPD病死率和預后方面并不優于肺功能分級，原D組預后應用2個參數進行判斷容易造成混淆，GOLD 2017提出簡化ABCD評估工具，將肺功能從ABCD評估中刪除，ABCD分組從癥狀和急性加重病史中獲得[15]。

近2年已經有學者分析了COPD穩定期GOLD 2017分級分組評估與證候分布之間的關系，肺氣虛證分布于ABCD各組，肺脾氣虛證主要分布于B組與D組；肺腎氣虛證、肺脾腎氣虛證、陽虛水泛證與肺腎氣陰兩虛證均主要分布于D組[25]。還有學者從證候要素的角度出發，結合GOLD 2017分級分組評估，探究COPD穩定期的證素分布規律，GOLD分級證素分布為GOLD1級病位在肺，本虛與標實癥狀并不明顯，GOLD 2～4級病位均多在肺腎心，本虛以氣虛陽虛為主，標實以痰濕為主。GOLD分組證素分布為A組標實以痰濕為主，本虛以氣虛陽虛為主，病位在肺腎；B組標實以痰濕為主，本虛以氣虛陽虛陰虛為主，病位在肺心腎；C組標實以痰濕寒為主，本虛以陽虛氣虛為主，病位在肺腎脾；D組標實以痰濕飲為主，本虛以氣虛陽虛陰虛為主，病位在肺腎心脾[26]。

由于這一階段研究才剛起步，暫時無法根據個別結果進行歸納，需要有更多的相關報道支持。

4 小結與展望

與單純從COPD疾病的整體層面進行中醫辨證分型研究而言，從COPD分級和/或分組的角度深入進行中醫辨證分型研究更好地體現了中醫學的整體觀念和辨證論治兩大基本特點的互相結合，也符合當前精準醫療的全球計劃與國家計劃，但是至今分級分組辨證分型這方面的研究報道仍然相對較少，而且結合GOLD 2017報告的肺功能分級與ABCD分組聯合的中醫辨證研究才剛剛起步，所以需要緊跟全球疾病指南的步伐。一方面，由國家層面進行多中心大樣本的設計，制定出規范的COPD中醫辨證的循證化與精準化的標準；另一方面，伴隨著物聯網、大數據以及當前人工智能的興起，應該充分利用這些現代信息技術工具，運用到COPD的中醫辨證研究中；再者，結合當下呼吸專科醫聯體模式的推廣，從社區醫院、區縣醫院至省市醫院，運用物聯交互，經由人工智能整合，制定出COPD的中醫分級診療樣本。綜合頂層設計、現代信息技術與專科醫聯體三方面的整合，可以幫助醫生更便捷地獲取信息并輔助醫生做出更加正確細致的證候診斷，逐步實現慢病個體化的中醫管理，為中醫循證醫學與中醫精準醫療作出貢獻。