血液藥物濃度檢測對血液樣本采集和送檢的要求*

李巧艷，馬 璐，馬愛玲，王漪檬，趙寧民，馬培志△

(河南省人民醫院：1.藥學部；2.心血管內科，河南 鄭州 450000)

治療藥物監測(TDM)通常用于治療窗窄、毒性強、個體差異大的藥物。TDM以藥物代謝動力學原理為指導，利用定量藥理模型，通過測定患者體內藥物濃度，用以評價療效或確定給藥方案，使給藥方案個體化，以提高藥物治療水平，達到臨床安全、有效、合理用藥[1]。TDM臨床實踐已充分肯定了其對藥物治療的指導作用[2]。目前，在國內外大型醫院TDM均已成為一項日常醫療工作，《醫療機構分級管理辦法》中也明確規定三級醫院應開展TDM工作。

血液藥物濃度檢測是TDM的最主要內容，藥物血液濃度的準確測定對臨床調整藥物劑量制訂個體化給藥方案具有重要意義。藥物血液濃度測定方法是影響結果準確性的最關鍵因素，但隨著藥物分析技術的發展，現在臨床常用藥物濃度檢測方法和技術已非常成熟，藥物血液濃度檢測結果的準確性得到了保障[3]。根據TDM推廣工作的經驗和教訓發現，目前，對血藥濃度監測結果影響最大的因素存在于標本采集和送檢過程。恰當的采樣時間、正確的采樣類型及送樣的及時性對TDM得出正確的結果及結果的合理應用具有同樣重要的意義[4]。基于此，現將對臨床常見藥物濃度測定的采樣時間、采樣類型及送檢時間的要求進行歸納總結，以供臨床醫護人員對患者采樣和送樣及對患者進行用藥教育時參考。

1 TDM對采血時間點的要求

進行TDM監測取樣時最關鍵的是取樣時機的確定，一般應根據TDM的目的、要求及不同藥物的藥物代謝動力學和藥物效應動力學特點確定。取樣時機與整個治療方案有關，應在掌握充分的臨床資料和藥品信息后謹慎決定，以免誤導臨床決策[5-6]。目前，臨床常見藥物的TDM通常監測的是藥物在體內達到穩態后的谷濃度(C0)和(或)峰濃度(Ct-max)，但個別藥物的監測需要在特殊的時間點采樣監測，現將對這幾類情況，將不同藥物采樣時間點的要求歸納總結如下[1-6]。

1.1測定藥物穩態C0和(或)Ct-max時采血時間點要求 一般而言，絕大多數藥物進行血藥濃度監測時監測的是藥物在體內達到穩態后的C0，個別藥物需要監測穩態Ct-max。在此情況下，待患者血藥濃度達穩態后晨起給藥時間前采血或最長一次給藥間隔時采血即可測定C0，在給藥后特定時間采血可確定Ct-max，唯一需要確定的是藥物達到穩態所需要的時間，以及給藥后達峰時間。達到穩態血藥濃度所需要的時間僅取決于半衰期，與劑量、給藥間隔及給藥途徑無關，采用負荷劑量可縮短藥物達到穩態的時間。聯合用藥及藥物本身有對藥物代謝酶的誘導或抑制作用時半衰期也會改變。熟悉藥物的半衰期即可幫助臨床護士確定患者在初次進行藥物濃度監測時體內藥物是否已經達到了穩態，進而判斷此時進行藥物濃度檢測是否具有臨床意義。表1匯總了常見臨床監測藥物的半衰期和達穩態需要的時間，以供臨床護士采血時參考，以及對患者進行用藥指導時應用。大多數藥物進行血藥濃度監測時測定的是藥物達到穩態后的濃度。因連續恒速給藥或分次恒量給藥，藥物在達到穩態前在體內的濃度會逐漸增高，在經過4～5個半衰期后可達穩定，此時藥物吸收速度和消除速度達到平衡，血藥濃度相對穩定在一個水平，對這個水平進行監測可判斷藥物在體內有無達到有效濃度或判定藥物在體內有無蓄積。在藥物達到穩態前進行的采樣監測，因不能反映藥物在體內的最終持續狀態，往往監測意義不大而且易誤導臨床用藥決策。非穩態采樣往往是臨床采樣時經常出現的典型錯誤，通過對藥物采樣時間點要求的學習，希望可以避免再次出現此類錯誤[7-8]。但對于一些不良反應強的藥物，如懷疑或擔心藥物在體內濃度過高產生不良反應則可在用藥后在藥物濃度達到穩態前隨時進行采樣檢測，以便及時調整藥物劑量降低發生不良反應的風險。此外，如懷疑患者藥物劑量不足應在穩態C0時采樣送檢；如懷疑患者藥物劑量過高則應在穩態Ct-max采樣送檢[5]。

表1 常見TDM藥物半衰期及采血時間點

1.2測定藥物濃度-時間曲線下面積(AUC)時采血點要求 當藥物穩態C0與AUC相關性不好時一些藥物往往需要測定并計算AUC評價藥物療效和發生不良反應的風險。但測定AUC需要的采血點較多，在臨床上難以實現。目前，對臨床上常見的幾類必須進行TDM計算AUC的藥物已有相關研究采用單點濃度法和有限采樣法，建立了AUC與最佳時間點血液濃度的簡化公式，通過單點藥物濃度或有限的幾個點的藥物濃度計算AUC指導臨床用藥[1]。幾類需要測定AUC的藥物采血時間點見表2。

表2 幾類需要測定AUC的藥物采血時間點

1.3幾類特殊藥物采血點設置要求 在TDM的臨床應用中有些藥物既不需要測定穩態C0/Ct-max，也不需要測定AUC，而需要在特定時間檢測藥物濃度，以重新評估其解救藥物的劑量或判斷藥物濃度大于特定值的時間以判定藥物療效。這類藥物主要有甲氨蝶呤(MTX)和紫杉醇。使用MTX進行化療的患者一般于MTX給藥結束后24、48、72 h取樣進行TDM，判斷MTX是否存在早期排泄延遲或晚期排泄延遲的情況，以便及時調整亞葉酸鈣解救方案，從而預防MTX所致的急性肝腎功能損傷等不良反應。使用紫杉醇進行化療的患者，TDM檢測指標是血藥濃度超過0.05 μmol/L的時間，采血點在給藥后的24～30 h。

2 TDM 對采樣類別的要求

TDM最常用的血液樣本包括血漿、血清和全血。不同藥物需要的血液樣本不同。全血添加抗凝劑——肝素、乙二胺四乙酸(EDTA)或檸檬酸后離心，血細胞被沉淀。上清液即為血漿，其中含有常與藥物結合的蛋白質。血漿中藥物包括結合藥物和游離藥物。血清是血液凝結后全血離心后的上清液。細胞和物質形成血栓均被清除，包括纖維蛋白原、凝塊和纖維蛋白。大多數藥物幾乎不與纖維蛋白原和纖維蛋白結合。所以，盡管血漿和血清蛋白成分略有不同，但在血清和血漿中的藥物濃度幾乎相同。全血樣本中則包含了血紅細胞結合藥物和游離藥物。表3匯總了血漿、血清和全血藥物濃度的區別，以及不同藥物進行TDM時所需要的樣本類型。

表3 進行TDM時不同藥物對血液樣本的要求

在TDM實際操作中由于全血樣本中的一些組分會對許多分析方法產生干擾，所以，血漿樣本往往是TDM檢測的首選。雖然血漿樣本和血清樣本中藥物濃度相同，但血漿樣本更容易得到，而血清則需要經過血液凝固才可以得到，這個處理過程溶血的發生同樣會對分析產生干擾。

采血時需注意，如患者是靜脈給藥，采血時應該在對側采樣。采取血漿和血清樣本時要注意防止溶血的產生。另外同一種藥物檢測方法不同時對樣本要求也有差別，采樣前也要根據送檢實驗室的檢測要求，具體情況具體分析。

3 TDM對樣品送檢時間的要求

測定血液樣本中藥物濃度時受藥物血液穩定性影響，一般要求血液采集后即刻送檢。如遇特殊情況無法及時送檢要選擇正確的樣本保存方式，以保證檢測結果的準確性。一般冷藏情況下(4 ℃)可以短期保存，如需中長期保存則應在-20 ℃或-80 ℃凍存，必要時還需要加入穩定劑，防止藥物降解濃度產生變化。凍存樣本送檢時要注意避免反復冷凍、解凍的情況出現，以免對監測結果造成影響。對血漿和血清樣本則應在采集后及時分離血漿和血清，分離后再貯存[9-10]。若不預先分離血凝后冰凍保存則會引起細胞溶解，阻礙了血漿和血清的分離，同時還會對檢驗結果造成干擾。冷凍和冷藏的時限應根據實驗室監測方法經穩定性考察后確定，具體應咨詢送檢實驗室。如采用熒光偏振免疫法測定MTX血藥濃度時血樣在室溫不避光條件下可穩定保存2 d[9]；采用高效液相色譜法測定亞胺培南及比阿培南血藥濃度時要求比阿培南在取血后30 min內、美羅培南在取血后1 h內分離血漿，并加入穩定劑[10]；他克莫司體外穩定性比較好，室溫存放8 h或4 ℃存放7 d內檢測對檢測結果無影響[1]。表4為TDM常見藥物的樣本存放與處理要求，以供臨床醫護人員和患者送樣時參考。

表4 TDM相關血液樣本監測送檢與存放要求

綜上所述，TDM工作的開展需多學科協同合作，對樣本采集的要求有別于其他臨床檢驗，需要臨床醫護人員充分了解藥品信息、患者給藥信息和TDM監測方法后方能確定正確的樣品采集時間、采集類型及樣品保存和送檢要求。由此才能保證TDM監測結果的準確性，以及根據監測結果分析臨床用藥的合理性、有效性和安全性，做到精準的個體化用藥。本文總結了目前TDM監測工作中大部分藥物的信息，以及采樣要求和樣本送檢要求，希望對臨床醫護人員和患者有所幫助。