關節鏡下自體腓骨長肌腱和腘繩肌腱重建前交叉韌帶的對比研究

袁振中，唐剛健，伍業雄，柴晟，蔣杰，鄧章榮，車小喬，徐仕杰，林家穎

[桂林市中醫醫院骨一科（關節與運動醫學科），廣西桂林 541002]

前交叉韌帶損傷是常見的膝關節運動損傷疾病.在美國，交叉韌帶損傷患者每年超12 萬人，手術費用近10 億美元，男女發病率相當，在籃球、足球、曲棍球等戶外劇烈運動中發病率較高，且損傷有一定季節性[1]，如不及時治療，可能存在肌肉萎縮、二次損傷、膝關節提前退化導致骨性關節炎、半月板損傷及軟骨損傷加重的風險[2-4]。因此，如何更好地治療前交叉韌帶損傷、最大限度地恢復膝關節功能、減少并發癥等，越來越受到運動醫學專家的關注。

前交叉韌帶損傷常見的治療方式為自體腘繩肌腱（hamstring tendon，HT）重建前交叉韌帶，但自體HT重建前交叉韌帶仍然存在一些風險，如：隱神經髕下支的損傷使區域皮膚感覺減弱，在內側副韌帶損傷的情況下重建會導致術后前交叉韌帶翻修、小腿內旋無力等。最近有研究[5-7]發現，自體HT移植還可能導致小腿肌疝的形成。筆者通過查閱文獻發現，腓骨長肌腱（peroneus longus tendon，PLT）同樣可以作為前交叉韌帶重建移植物，本研究將兩種移植物對膝關節功能的影響進行對比研究?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析桂林市中醫醫院2017年8月－2019年12月收治的56例前交叉韌帶損傷患者的臨床資料。其中，男26 例，女30 例，20 例行自體PLT 重建前交叉韌帶（PLT 組），36 例行HT 重建前交叉韌帶（HT組）。兩組患者性別、年齡、身高、體重指數（body mass index，BMI）、受傷時間及合并半月板損傷比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。所有患者均了解治療過程，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：①膝關節前交叉韌帶損傷明確且需行關節鏡下重建者；②膝關節前交叉韌帶損傷或合并內側副韌帶、半月板損傷及軟骨損傷但無需特殊手術處理者；③無明顯手術禁忌證。排除標準：①既往有膝關節手術史者；②患肢力線不良者；③雙側前交叉韌帶斷裂者；④合并后交叉韌帶損傷者；⑤合并PLT損傷，不能利用PLT重建前交叉韌帶者；⑥膝關節有開放性傷口或感染者；⑦患有其他慢性疾病、傳染病等不宜行手術治療者。

1.2 肌腱制備

1.2.1 HT 組同側HT 制備：在膝關節線以遠約4.0 cm 和脛骨結節內側3.0 cm 處做一長約4.0 cm 的縱行切口，依次切開皮膚及皮下組織，顯露鵝足止點，沿脛骨近端分離軟組織后找到半腱肌肌腱、股薄肌肌腱，并用專用取腱器沿肌腱近端推進取出全長半腱肌肌腱、股薄肌肌腱，刮除肌肉，將兩肌腱等長折疊成4股，直徑約8 mm，編制縫合兩端，固定于牽張器上常規預張開15 min，返折端連接EndoButton懸吊鋼板作為替代前交叉韌帶的移植物。測量移植長度和直徑后置于0.9%氯化鈉溶液中備用。

1.2.2 PLT 組同側PLT 制備：外踝后上方做一長約3.0 cm 的縱行切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，直角彎鉗分離并游離PLT，縫合固定肌腱后于遠端切斷PLT，用取腱器自遠端向近端取出肌腱后刮除肌肉，將取出的肌腱對折，直徑約8 mm，返折端連接EndoButton懸吊鋼板，編織縫合兩端后置于預張機上同樣拉力牽張15 min。測量長度和直徑后置于0.9%氯化鈉溶液中備用。

1.3 手術步驟

屈曲膝關節90°，采用低位前內入路做股骨隧道，確認股骨隧道中心位置，右膝于10 半點方向，左膝于1點半方向，位置確定后屈曲膝關節至120°鉆入導針，再用與制備肌腱直徑相應的鉆頭擴大股骨隧道。前內側入路置入脛骨導向器，將脛骨導向器與脛骨平臺角度調整為50°，隧道中心位于前交叉韌帶脛骨附著處，開口位于鵝足近側約1.0 cm和脛骨結節內側1.5 cm處，打入導針，用大小適宜的鉆頭擴大脛骨隧道。將制備的移植肌腱通過脛骨隧道牽拉至關節內并通過股骨隧道，最后翻轉袢鋼板進行股骨側固定。在牽引移植肌腱脛骨端的情況下，屈伸活動膝關節25 次，用25 mm 長的可吸收聚乳酸羥基磷灰石螺釘固定。

1.4 術后康復

術后2 周內指導患者行踝泵運動和直腿抬高練習，在膝關節可調節支具輔助下進行主動和被動膝關節活動度訓練，從開始的扶拐下地活動逐漸增加屈膝角度，兩周達90°（行半月板縫合者于術后1 個月下地負重），術后2～4 周逐漸增加屈膝角度，術后4 周達120°，術后3個月可在佩戴護膝的情況下慢跑，術后6個月恢復正常體育活動。

1.5 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、手術切口長度、術前、術后6和12個月國際膝關節文獻委員會（International Knee Document Committee，IKDC）評分、Lysholm 評分和Tegner評分。

1.6 統計學方法

選用SPSS 22.0 統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較行兩獨立樣本t檢驗，組內比較行配對t檢驗；計數資料以例表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者膝關節運動功能評分比較

兩組患者術前Lysholm評分、IKDC評分和Tegner評分分別與術后6和12個月比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；而術后6和12個月比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組患者各時點IKDC 評分、Lysholm 評分、Tegner 評分組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者膝關節功能評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of knee function scores between the two groups （score，±s）

表2 兩組患者膝關節功能評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of knee function scores between the two groups （score，±s）

注：1）與術前比較，差異有統計學意義（P<0.05）；2）與術后6個月比較，差異無統計學意義（P>0.05）

IKDC評分Lysholm評分Tegner評分組別術后12個月6.55±0.611）2）6.40±0.501）2）0.97 0.334 HT組（n=36）PLT組（n=20）t值P值術前52.02±3.69 51.45±3.44 0.57 0.568術后6個月91.22±1.581）91.60±1.601）-0.85 0.399術后12個月91.36±1.221）2）91.85±1.131）2）-1.46 0.148術前51.80±2.10 51.30±2.84 0.75 0.452術后6個月91.41±1.481）91.65±1.561）0.55 0.582術后12個月91.81±1.321）2）91.80±1.281）2）0.01 0.988術前1.94±0.62 2.15±0.36-1.33 0.187術后6個月6.41±0.551）6.25±0.631）1.02 0.312

2.2 兩組患者手術時間和手術切口長度比較

HT 組手術時間和手術切口長度均較PLT 組長，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術時間及手術口切長度比較 （±s）Table 3 Comparison of operation time and length of incision between the two groups （±s）

表3 兩組患者手術時間及手術口切長度比較 （±s）Table 3 Comparison of operation time and length of incision between the two groups （±s）

組別HT組（n=36）手術切口長度/cm 4.03±0.17手術時間/min 61.22±1.33 PLT組（n=20）t值P值2.03±0.13 43.97 0.000 51.55±1.50 24.85 0.000

2.3 典型病例

患者男，31 歲。扭傷致右膝關節疼痛，活動受限1年余，診斷為右膝關節前交叉韌帶斷裂。行關節鏡下PLT前交叉韌帶重建。見圖1～3。

圖1 關節鏡下PLT前交叉韌帶重建Fig.1 Arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament with PLT

圖2 PLT取腱過程及切口情況Fig.2 PLT extraction process and incision situation

圖3 術后影像學檢查Fig.3 Postoperative imaging examination

3 討論

交叉韌帶重建是治療交叉韌帶損傷常用的治療方式，根據移植物不同可分為自體肌腱、同種異體肌腱和人工肌腱。目前的研究更多傾向于自體肌腱的移植，根據取腱部位不同又分為骨-髕腱-骨移植、HT移植、股四頭肌肌腱移植等[8]。有研究[9]發現，早在1992年將近有90%的患者采用骨-髕腱-骨移植重建交叉韌帶，最近幾年HT 移植越來越受歡迎，有超過50%的患者首選HT移植重建交叉韌帶，其次為骨-髕腱-骨移植，而股四頭肌肌腱移植是從2014年才開始逐漸流行。也有學者[10-11]通過PLT 移植重建交叉韌帶，術后膝關節功能獲得了較好的療效，該學者認為PLT是較適宜的肌腱移植物。

前交叉韌帶的主要功能是防止脛骨前移，交叉韌帶重建主要是恢復膝關節的穩定性，改善膝關節功能。眾所周知，HT 移植重建交叉韌帶能夠明顯改善膝關節功能，使患者重新回歸運動。有研究[11]表明，PLT 重建交叉韌帶術后2年隨訪膝關節IKDC 評分、Lysholm 評分、Tegner 評分、美國足踝外科協會（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評分和足踝功能障礙指數（foot and ankle disability index，FADI）等，均有明顯改善，膝關節連續跳躍活動較好。有學者[12]將HT 重建交叉韌帶和PLT 重建交叉韌帶對比發現，術后IKDC 評分、KT1000 測量、軸移試驗、視覺模擬評分、AOFAS 評分比較，差異均無統計學意義，術后24 個月未發現明顯的踝部并發癥，與本研究結果相似。本研究還發現，兩組間術前、術后6和12個月各評分比較，差異均無統計學意義，說明采用兩種肌腱移植物重建前交叉韌帶術后膝關節功能無差異。

筆者在臨床觀察中發現，半腱肌、股薄肌肌腱連同縫匠肌肌腱脛骨止點在鵝足內側，稍寬泛，表面筋膜組織多較難分離，取腱時不易辨認，且膝關節內側還有內側副韌帶，初學者不能一次性完全取出，在使用取腱器取腱時，還可能存在損傷內側副韌帶的風險。而PLT起自外踝后上方，向下近垂直走行，經過外踝后溝，在踝下轉向前下走行，經骰骨跖面的腓骨長肌腱溝，向前內方走行，最終止于內側楔骨足底外側面及第1、2 跖骨基底部。因此，在外踝尖上2.0 cm 的外踝后溝容易觸及，且此處無重要血管神經，暴露更加方便，取腱更加快捷。PEARSALL等[13]研究發現，PLT平均斷裂載荷為2 483 N，最大剛度為244 N/mm，而重建前交叉韌帶移植物所需生物力學強度為1 700～2 900 N，說明PLT 完全符合重建前交叉韌帶移植物的標準。筆者在取腱時發現，半腱肌、股薄肌肌腱長約8.0～10.0 cm，PLT 長約21.0～25.0 cm，兩者間長度差異較大。筆者認為，在肌腱編織過程中半腱肌、股薄肌直徑和長度不一，調整后編織時間較長，縫線更多，編織好的肌腱強度在一定程度上會受到影響，同時存在縫線刺激周圍組織的風險，而PLT大小均勻，對折編織即可，編織時間和所需縫線相對較少，編織好的肌腱力量均衡、強度更優，縫線對于周圍組織的刺激更少。RHATOMY等[14]研究發現，踝關節外翻強度為（65.87±7.63）N、踝關節跖屈肌力為（150.64±11.67）N，與健側比較，差異均無統計學意義，且供區FADI評分為（99.71±0.57）分，AOFAS評分為（98.71±3.03）分，充分表明PLT重建前交叉韌帶不會影響供區功能。此外有學者[15]通過MRI發現，PLT重建前交叉韌帶后，被切除的PLT 還可以不同程度的再生。筆者在隨訪中發現，部分HT 組患者會出現術口周圍皮膚麻木的情況，但PLT組沒有此類情況發生，筆者認為，這與隱神經髕下支損傷有關。因半腱肌、股薄肌肌腱分離暴露比較困難，筆者會適當延長手術切口，以便更好地暴露肌腱，此時取腱時間和感染風險都會隨之增加，而PLT易觸及，僅利用微小切口即可暴露，取腱更加快捷。

綜上所述，在膝關節術后功能相同的情況下，PLT組用時更短、切口更小、供區并發癥更少，在合并膝關節軟組織擦傷時，筆者更傾向于使用PLT重建交叉韌帶。但PLT重建交叉韌帶仍存在不足，術后少數患者存在愈合遲緩的情況，考慮與軟組織覆蓋較少、血供相應減少或深筋膜未縫合、縫合不牢固及損傷神經有關。