鹽酸納布啡用于無痛纖維支氣管鏡對嗆咳反應及相關指標的影響*

別小敏，張力，陳治軍

（武漢市第一醫院麻醉科，湖北武漢 430022）

纖維支氣管鏡（以下簡稱纖支鏡）檢查是評估氣道的一種重要程序，柔性纖支鏡通常經鼻腔、口腔或者氣管切開進入人體，從氣管至各級支氣管進行動態觀察，具有靈活的可操作性，并且可以同時進行支氣管肺泡灌洗、支架置入、經支氣管活檢、支氣管內超聲、電灼或激光治療等[1-3]。從鼻腔、口腔至咽喉、聲門直至氣道內分布著大量的神經感受器，因而在纖支鏡操作中會引起嗆咳和氣管支氣管痙攣等，嚴重者會導致窒息和低氧血癥，尤其對有心血管疾病的患者來說，可能會引起嚴重的高血壓和心律失常等并發癥[4-5]。本文旨在研究納布啡在無痛纖支鏡操作中對嗆咳反應及血流動力學等相關指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機單盲實驗。初選2019年10月－2020年7月擇期行無痛纖支鏡檢查的患者120例，按照隨機數表法將分為鹽酸納布啡組（N組）50例、舒芬太尼組（S 組）50 例和純丙泊酚組（C 組）20 例。根據納入和排除標準，最終入選病例103 例，其中N組47例、S組39例、C組17例。采用單盲信封法，觀察者按入組順序依次拆開信封，按照信封內的分配方案確定患者的分組情況，給予相應藥物。3組患者性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究通過醫院倫理委員會審批。患者均簽署知情同意書，試驗過程符合人體倫理學原則。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

納入標準：心功能1 至2 級者；體重指數（body mass index，BMI）18.5～23.9 kg/m2；無高血壓、糖尿病病史者。排除標準：嚴重心、肺功能不全者；呼吸系統重大疾病者；其他系統重大疾病者及精神疾病者；操作中出現嚴重心律失常、低血壓需搶救者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法所有患者術前禁食8 h，禁飲4 h，入纖支鏡室后建立外周靜脈通道，鼻導管給氧（氧流量3 L/min），接監護儀（PHILIPS MX500 多功能監護儀）監測血壓、心率（heart rate，HR）及經皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）。麻醉機（深圳邁瑞）開機檢測后待命。于纖支鏡操作開始前經外周靜脈通道注射藥物，根據藥物臨床用藥劑量標準（納布啡0.2 mg/kg；丙泊酚：55 歲以下1.5～2.5 mg/kg，55 歲以上最低減至1.0 mg/kg；舒芬太尼0.5～5.0 μg/kg，無痛日間手術0.1～0.3 μg/kg）制定用藥方案。N 組：納布啡10～20 mg+丙泊酚100～150 mg，S組：舒芬太尼5～10 μg+丙泊酚100～150 mg，C 組：丙泊酚100～150 mg。待患者意識消失后開始操作，在纖支鏡檢查過程中采用2%鹽酸利多卡因注射液3～5 mL 于聲門上行表面麻醉。根據操作時長進行單次推注丙泊酚維持麻醉狀態。

1.2.2 觀察指標觀察患者入室時（T0）、纖支鏡入聲門時（T1）、檢查過程中（T2）、檢查完畢（T3）時的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、HR和SpO2。記錄在檢查過程中的嗆咳評分（0分為無嗆咳；1分為輕度嗆咳，嗆咳不超過2次；2分為中度嗆咳，嗆咳3～5 次；3 分為嚴重嗆咳，嗆咳多于5次）[6]及托下頜面罩給氧次數（設定：SpO2低于85%，托下頜面罩加壓給氧操作，待SpO2恢復至95%以上，停止托下頜操作）。觀察各組患者年齡、性別、體重、丙泊酚用量、操作時長和蘇醒時間（操作完成至蘇醒的間隔時間）等。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較行單因素方差分析，進一步兩兩比較行重復測量設計方差分析；計數資料以例表示，采用χ2檢驗。校驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者操作時長和丙泊酚用量比較

3組患者操作時間及纖支鏡檢查全程丙泊酚用量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 3組患者操作時長和丙泊酚用量比較 （±s）Table 2 Comparison of operation duration and dosage of propofol among the three groups （±s）

表2 3組患者操作時長和丙泊酚用量比較 （±s）Table 2 Comparison of operation duration and dosage of propofol among the three groups （±s）

注：t1/P1值為N 組與S 組比較的統計值；t2/P2值為N 組與C 組比較的統計值；t3/P3值為S組與C組比較的統計值

操作時間/min 13.40±13.56組別N組（n=47）丙泊酚/mg 117.45±55.73 10.90±6.72 8.59±2.67 1.59 0.210 1.05 0.610 2.32 0.072 1.36 0.200 S組（n=39）C組（n=17）F值P值t1值P1值t2值P2值t3值P3值121.03±57.21 109.41±18.86 0.29 0.747-0.29 0.752 0.58 0.588 0.81 0.446

2.2 3組患者不同時間點血流動力學指標比較

3組患者T0、T1、T2和T3時點的MAP、HR、SpO2比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見附圖和表3。

表3 3組患者不同時點血流動力學指標比較 （±s）Table 3 Comparison of hemodynamic indexes among the three groups at different time points （±s）

表3 3組患者不同時點血流動力學指標比較 （±s）Table 3 Comparison of hemodynamic indexes among the three groups at different time points （±s）

組別MAP/mmHg N組（n=47）S組（n=39）C組（n=17）F值P值HR/（次/min）N組（n=47）S組（n=39）C組（n=17）F值P值SpO2/%N組（n=47）S組（n=39）C組（n=17）F值P值T0 T1 T2 T3 105.96±14.55 101.44±15.16 99.27±10.66 1.74 0.181 96.02±15.40 97.55±18.71 97.56±12.84 0.11 0.897 98.47±17.42 98.81±18.65 100.75±17.72 0.08 0.926 92.59±23.70 91.22±12.05 97.80±4.71 0.27 0.762 78.30±13.12 79.59±10.69 83.33±10.86 1.02 0.366 81.15±16.91 82.18±15.22 85.73±12.32 0.48 0.618 84.91±15.71 86.00±13.89 82.50±17.04 0.22 0.806 85.07±15.02 79.15±13.01 87.25±17.00 1.43 0.249 99.11±1.07 99.05±1.69 99.40±0.83 0.39 0.676 93.40±14.73 93.92±7.49 97.33±5.54 0.70 0.500 92.67±6.52 92.70±7.25 94.18±9.34 0.21 0.812 95.36±3.17 96.56±2.65 96.50±2.38 1.24 0.296

附圖 3組患者不同時間點血流動力學指標比較Attached fig.Comparison of hemodynamics indexes among the three groups at different time points

2.3 3 組患者嗆咳評分和托下頜面罩給氧次數比較

C 組嗆咳評分高于N 組和S 組，差異有統計學意義（P<0.05），N 組和S 組嗆咳評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；3 組患者托下頜面罩給氧次數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。C 組蘇醒時間長于N 組和S 組，差異有統計學意義（P<0.05），但N 組和S 組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 3組患者嗆咳評分、托下頜次數和蘇醒時間比較 （±s）Table 4 Comparison of cough score，mask ventilation times and awake time among the three groups （±s）

表4 3組患者嗆咳評分、托下頜次數和蘇醒時間比較 （±s）Table 4 Comparison of cough score，mask ventilation times and awake time among the three groups （±s）

注：t1/P1值為N組與S組比較的統計值；t2/P2值為N組與C組比較的統計值；t3/P3值為S組與C組比較的統計值

組別N組（n=47）蘇醒時間/min 2.98±0.99嗆咳評分/分1.07±0.25托下頜次數/次0.71±0.82 S組（n=39）C組（n=17）F值P值t1值P1值t2值P2值t3值P3值3.31±0.77 5.88±1.27 59.11 0.000-1.70 0.236-9.61 0.000-7.77 0.000 1.15±0.37 1.65±0.49 17.84 0.000-1.25 0.515-4.63 0.001-3.71 0.003 0.69±0.77 0.88±0.78 0.37 0.690 0.11 0.914-0.75 0.449-0.85 0.410

3 討論

無痛技術應用于纖支鏡檢查可以在很大程度上減輕患者對纖支鏡檢查的焦慮和恐懼，同時可以為操作醫師提供較穩定的視野，提高纖支鏡檢查的效率和成功率。然而，無痛纖支鏡也有相對局限性，圍檢查期可能發生呼吸抑制、氣道痙攣和血壓劇烈波動等，導致低氧血癥和心腦血管意外，甚至可能危及生命[7-8]。丙泊酚是常用的無痛鏡檢麻醉藥物，起效迅速，誘導循環穩定，無肌肉顫觸或不自主運動，90 s左右可達血藥高峰，但其沒有抑制嗆咳的作用，在檢查過程中患者易因較強刺激而發生劇烈嗆咳或體動，增加了檢查的不安全性[9-10]。因此，復合使用鎮痛藥物是目前無痛鏡檢的新趨勢[11-12]。

舒芬太尼為芬太尼的衍生物，主要作用于μ阿片受體，其消除半衰期較芬太尼短，但與阿片受體的親和力較芬太尼強。因此，不僅鎮痛強度更大，而且作用持續時間也更長（約為芬太尼的2 倍）。舒芬太尼的不良反應與激動μ受體有關，有呼吸抑制作用，程度與等效劑量的芬太尼相似，但持續時間更長，舒芬太尼亦與芬太尼相似，易引起惡心、嘔吐和胸壁肌肉僵直等現象[13-16]。鹽酸納布啡是一種阿片類中樞鎮痛藥，鎮痛作用起效快，作用時間長[17-18]，能與μ、κ和δ受體結合，激動κ受體，產生中樞鎮痛、鎮靜作用；部分可拮抗μ受體，從而減輕與激動μ受體相關的副作用，特別是可以降低呼吸抑制、惡心嘔吐及瘙癢的發生率[19-20]。本研究選擇丙泊酚復合鹽酸納布啡，希望通過與舒芬太尼比較，觀察鹽酸納布啡在無痛纖支鏡檢查中是否在患者嗆咳反應、呼吸抑制方面優于舒芬太尼。

本研究中，分別使用低劑量的鹽酸納布啡或舒芬太尼復合丙泊酚用于無痛纖支鏡檢查，并與單純使用丙泊酚的患者比較，結果顯示：患者在整個纖支鏡檢查過程中血流動力學基本平穩，表明3種藥物配方對血流動力學的影響一致，3組患者丙泊酚的使用劑量比較差異無統計學意義，提示低劑量的納布啡或舒芬太尼并不能節省丙泊酚的用量。本研究發現，C組的嗆咳評分高于N組和S組，說明復合使用納布啡或舒芬太尼可減輕操作過程中患者的嗆咳反應，而N組和S組比較并未體現出抑制嗆咳反應的差異，說明兩者抑制嗆咳反應的效果相當。3組患者在檢查過程中因SpO2降至<85%而進行托下頜面罩給氧次數比較差異無統計學意義，間接說明3組患者呼吸抑制的發生率接近。C組蘇醒時間長于其他兩組，分析原因，可能與C組整體操作時間較另外兩組短相關。

本研究的局限性是僅使用了小劑量的鹽酸納布啡和舒芬太尼，劑量是根據臨床使用經驗確定的，為了保障無痛鏡檢的安全性，沒有使用更大劑量的鎮痛藥物進行比較；另外，本研究著重比較兩種鎮痛藥物在纖支鏡檢查過程中的效果，未進行纖支鏡檢查后不良反應如惡心嘔吐等發生率比較，在后續研究中將進行相關指標的觀察。

綜上所述，低劑量鹽酸納布啡和舒芬太尼復合丙泊酚用于無痛纖支鏡檢查可以減輕患者檢查過程中的嗆咳反應，不增加呼吸抑制的發生率，對患者血流動力學影響較小，蘇醒時間較快，且兩種鎮痛藥物作用相當。