腹腔鏡下連續褥式內翻縫合治療外生型剖宮產切口部妊娠的臨床研究*

張燕，張慶兵

（江蘇省昆山市第一人民醫院婦科，江蘇昆山 215300）

剖宮產切口部妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵在原剖宮產的切口部植入并發育，隨剖宮產次數的增加而增加。可在引流產術中或產時發生大出血[1-2]，子宮切除幾乎不可避免。因此，早期診斷對于CSP 的發病率和死亡率至關重要。在臨床實踐中，使用超聲來評估CSP 的風險已經得到證實[3-4]。VIAL 等[5]采用經陰道超聲（transvaginal ultrasonography，TVS）對CSP 進行分類：內生型CSP（CSP-Ⅰ）是由羊膜囊植入原剖宮產切口部位，然后向宮頸峽部或子宮腔發展而引起的；外生型CSP（CSP-Ⅱ）是由于羊膜囊深部植入原剖宮產切口部缺損處，生長物滲入子宮肌層造成的子宮漿膜層隆起。由于子宮峽部肌層較薄弱，加之原剖宮產切口部瘢痕缺乏收縮能力，CSP 在流產或吸宮手術時，斷裂的血管不能自然關閉，可能引起大出血及子宮破裂，危及產婦生命。腹腔鏡連續褥式內翻縫合法不必切除子宮組織，在瘢痕妊娠包塊外緣子宮肌層處行連續褥式縫扎，將明顯供血動脈分支一并縫扎、阻斷瘢痕妊娠局部血供后，再行人工負壓吸引術。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月1日－2020年6月30日在本院就診的CSP-Ⅱ患者41例，均為女性。按不同手術方法分為A 組（實驗組，n=20） 和B 組（對照組，n=21），A組行腹腔鏡下連續褥式內翻縫合術，B 組行腹腔鏡下子宮切開取胚術。所有患者生命體征穩定，無破裂及內出血。兩組患者的年齡、孕齡、末次剖宮產距今時間、剖宮產次數、孕次、產次、吸宮次數、術前血紅蛋白（hemoglobin，HB）值、術前β - 人絨毛膜促性腺激素（β -human chorionic gonadotropin，β-HCG）、胎兒頭臀長度（crown-rump length，CRL）、妊娠囊（gestational sac，GS）、最薄肌層厚度等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）Table 1 Comparison of general data between the two groups （±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）Table 1 Comparison of general data between the two groups （±s）

組別A組（n=20）年齡/歲32.75±4.05孕齡/d 49.45±9.58距末次剖宮產的時間/年6.40±3.73剖宮產次數/次1.55±0.51懷孕次數/次4.55±1.05生育次數/次1.65±0.49 B組（n=21）W值P值32.05±3.14 192.00 0.636 56.48±13.67 273.50 0.097 7.10±3.87 233.00 0.547 1.48±0.81 176.50 0.318 4.10±1.00 156.50 0.144 1.57±0.93 169.50 0.239組別A組（n=20）吸宮次數/次1.85±0.93 HB/（g/L）126.90±10.57 β-HCG/（mIU/mL）85 364.05±39 109.37 GS/mm 27.10±8.13 CRL/mm 6.90±6.77最薄肌層厚度/mm 1.43±0.82 B組（n=21）W值P值1.62±0.80 181.00 0.419 118.95±17.31 149.50 0.114 115 002.43±79 004.14 235.00 0.514 28.38±4.98 329.50 0.370 14.56±12.99 282.50 0.057 1.36±0.94 195.00 0.692

納入標準：①于本院首次診斷為CSP；②有剖腹產瘢痕修復需求者；③CSP-Ⅱ；④有生育要求。排除標準：①CSP-Ⅰ；②入院前在其他醫院接受過治療者；③不愿意或無法接受隨訪者。

1.2 診斷方法

由經驗豐富的醫生行TVS檢查，以確保描述的準確性，包括：GS 的最大尺寸（長度、寬度和高度）、子宮下段最薄弱的肌層厚度[6]、瘢痕中的血管形態（豐富或不豐富）、CSP 類型[3]（Ⅰ型和Ⅱ型）、胎兒CRL和心臟活動情況。

1.3 術前檢查

分別在手術前1 天及術后第1 天早上6 點測定血清β-HCG和靜脈HB水平，其中TVS檢查無胎心的患者術前需檢查2次血清β-HCG水平。

1.4 手術方法

1.4.1 A 組采用全身麻醉，行腹腔鏡下連續褥式內翻縫合治療CSP。探查盆腹腔，上舉宮器，必要時分離盆腔粘連恢復盆腔解剖，于超聲刀下推膀胱至宮頸內口水平，以2-0可吸收線連續縫合CSP病灶上下端的子宮肌層組織，共3針，不打結及拉緊，縫完后取出舉宮器開始打結并依次拉緊縫線，再次逆行連續縫合加固一層；修復子宮下段薄弱的肌層，將妊娠囊回納宮腔，再行吸宮術；用宮腔鏡檢查，確認宮腔無殘留，術畢。注意事項：第一層連續縫完3針后取出舉宮器再打結，不要穿透肌層，進針及出針時盡量不要損傷CSP病灶，以避免出血。見圖1和2。

圖1 示意圖Fig.1 Diagrammatic sketch

圖2 腹腔鏡下連續褥式內翻縫合Fig.2 Laparoscopic continuous inverting mattress suture

1.4.2 B 組麻醉方法及下推膀胱步驟同A 組。推開膀胱后于子宮肌層與病灶交界處注射垂體后葉素6 u（溶于20 mL 的生理鹽水中），用電鉤切開病灶表面漿膜層及肌層組織、取物袋取出胚胎及絨毛組織后，吸凈羊水，用剪刀修剪菲薄的子宮瘢痕組織，2-0 可吸收線連續縫合子宮漿膜層及肌層以修補子宮，注意切勿穿透內膜層，最后褥式加固1 層，沖洗腹腔，查無活動性出血、宮腔鏡檢查宮腔無殘留后術畢。

1.5 觀察指標

1.5.1 失血量通過真空罐內的血容量、術前和術后HB變化來估計。

1.5.2 痊愈分為完全治愈和不完全治愈兩類：完全治愈是指患者完全康復，無輔助治療或嚴重不良事件。完全康復是指β-HCG 下降到正常水平或子宮腫塊在治療后60 d內消失[7]

1.5.3 輔助治療包括系統/局部氨甲蝶呤、反復刮宮或其他外科治療。

1.5.4 嚴重不良反應包括大出血（>500 mL）和/或子宮切除術[8]。

1.6 術后隨訪

患者出院2 周后，在門診進行隨訪至血清β-HCG 水平恢復正常。隨訪內容包括TVS 檢查、血清β-HCG水平、陰道流血量、是否腹痛和發熱等。

1.7 統計學方法

選用R 3.6.1 軟件分析數據。計量數據如年齡、胎齡和肌層厚度等連續變量以均數±標準差（±s）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗，組間差異通過非參數檢驗來評估。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均成功完成手術。

2.1 兩組患者血清β-HCG水平比較

兩組患者術后第1 天血清β-HCG 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；B 組住院時間較A 組略長，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者血清β-HCG水平轉陰時間、術后HB值、恢復月經時間比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；A組術中出血量較B組少、手術時間較B組短，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術相關情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operation related indexes between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術相關情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operation related indexes between the two groups （±s）

組別A組（n=20）術中出血量/mL 72.00±38.61手術時間/min 39.25±5.68住院時間/d 4.60±0.50術后β-HCG/(mIU/mL)27 042.70±16 404.86 B組（n=21）W值P值207.62±75.62 404.00 0.000 74.05±7.68 420.00 0.000 4.81±0.51 250.00 0.207 17 859.95±8 712.52 141.00 0.072組別A組（n=20）血清β-HCG轉陰時間/周6.55±1.00術后第1天HB值/（g/L）114.20±11.12月經復潮時間/d 53.30±2.98 B組（n=21）W值P值3.52±0.51 0.00 0.000 101.43±14.33 91.00 0.002 34.86±5.62 0.00 0.000

兩組患者術后第1 天血清β-HCG 均較術前降低50.00%以上。其中，A 組手術后第1 天血清β-HCG水平較術前1 天下降平均為68.64%，B 組平均為78.93%。

2.2 兩組患者術后隨訪情況

A組中，2例因吸宮術后仍少量陰道流血的患者，術中再次在褥式縫合的基礎上行子宮肌層全層間斷縫合，陰道流血停止。其中，1例患者術后陰道流血約一個多月伴下腹隱痛無發熱，向患者耐心解釋后得到患者理解，術后55 d月經來潮，隨訪至今無不適主訴。兩組患者中無1例出現嚴重的不良事件，如子宮切除術或大出血等。

2.3 術后病理

B組瘢痕肌層切除后病理報告提示：肌層內存在少許絨毛組織，纖維平滑肌組織間見大量增生的滋養細胞。見圖3。

圖3 瘢痕肌層術后病理Fig.3 Postoperative pathology of scar muscularis

3 討論

CSP-Ⅱ多采用手術治療，如：經腹、經陰道、經宮腔鏡及經腹腔鏡下病灶切除術，術前常行子宮動脈栓塞術（uterine artery embolisation，UAE）以避免出血[9]。MOHAN 等[10]研究表明，UAE 可導致卵巢早衰、月經過少和更年期提前。據研究[11]報道，行UAE的患者中半數會出現月經量減少，對患者的生活質量造成負面影響。UAE 作為一線治療方法應僅限于出血嚴重和/或懷疑動靜脈畸形患者[12]。本研究的41 例患者術前均不需行UAE，A組行瘢痕妊娠包塊兩側子宮動脈供血支、下段子宮肌層連續縫扎及妊娠包塊上下緣子宮薄弱處連續褥式內翻縫合以阻斷瘢痕妊娠部位的血流后，再行人工負壓吸引術去除妊娠物，術后宮腔鏡檢查結果顯示：宮腔均無妊娠物殘留。該手術簡單、安全、出血少，打開膀胱腹膜返折暴露CSP包塊后，子宮下段瘢痕處薄弱區清晰可辨，褥式內翻縫合理論上是對瘢痕薄弱區進行針對性修補，既不會損傷子宮肌層又可以加固縫合，適用于有迫切生育要求、希望能在短時間內懷孕的患者，本研究中的20例患者，除1例大于10周（孕73 d）外，其余均小于10 周。因此，筆者建議孕周≤10 周的患者采用本方法。B組在CSP病灶與子宮肌層交界區注射垂體后葉素6 u 生理鹽水20 mL 溶液，有效地減少了出血，術后宮腔鏡檢查結果顯示：無妊娠物殘留。A組術中出血量明顯較B組少、手術時間明顯較B組短，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05），說明A組較B 組更有優勢。

雖然TVS 檢查對CSP 有84.6%的診斷敏感性[13]，但是在專業醫生檢查圖像或重復檢查后，對于CSP-Ⅰ型和CSP-Ⅱ型的區別仍然具有挑戰性。腹腔鏡和宮腔鏡手術都是在直視下進行的，不僅能夠明確診斷，還能增加完全清除的可能性，降低進一步干預的風險[14]。本研究兩組患者術后均采用宮腔鏡檢查，既可發現殘留的妊娠組織，又能發現明顯的小血管出血并及時行電凝止血，從而有效降低術中大出血及子宮切除的發生率。

部分妊娠早期CSP 的胎兒會自發死亡[15]。因此，本研究術前對TVS檢查沒有胎心的患者進行了兩次血清β-HCG 測定，以確定是否為流產型CSP，被納入研究的患者連續兩次血清β-HCG水平呈上升趨勢。

BILLIEUX 等[16]研究發現，在異位妊娠中進行手術切除而無殘留絨毛的患者，手術后24 h 的血清β-HCG 水平應不超過手術前水平的1/2，隨后的24 h 應連續降低1/2。ROBINSON 等[17]研究表明，如果血清β-HCG水平下降大于1/2，則表明存在滋養細胞組織殘留（持續性CSP）的可能性。這與本研究結果一致。本研究顯示，41 例患者術后第1 天血清β-HCG水平均較術前降低50.00%以上，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05），但兩組患者血清β-HCG 水平轉陰時間、恢復月經時間比較，差異均有統計學意義（P<0.05），原因為A組保留了子宮瘢痕組織，吸宮時可能導致微量絨毛或滋養細胞存在顯微鏡下殘留（宮腔鏡檢查發現宮腔空虛無絨毛殘留），所以血清β-HCG 下降緩慢，恢復月經時間長，這是A 組的局限性，與蔡有芹等[18]的研究結果不同。B組切除的肌層組織行病理檢查，發現了少許絨毛組織和大量增生的滋養細胞，也證實了筆者的推斷，但此組患者無持續性CSP發生，這與BILLIEUX等[16]的結果基本一致。本文所有患者完全治愈，血清β-HCG 水平均于術后60 d降至正常水平。

腹腔鏡下連續褥式內翻縫合法具有以下優勢：①腹腔鏡下子宮切開取胚術重新縫合會形成新的瘢痕，術后需要6個月才能妊娠[19]，但腹腔鏡下連續褥式內翻縫合法未切除瘢痕，保留了子宮壁的完整性，縮短了避孕時間；②操作更簡便，降低了手術難度；③避免了盆腔子宮切口與陰道相通，降低了感染風險；④術中出血少、手術時間短、手術創傷小。缺點：由于保留了瘢痕組織，吸宮時容易導致絨毛及蛻膜組織殘留，術后血清β-HCG 下降緩慢、恢復月經時間長、需要較長的隨訪時間，由于陰道流血時間較長，有感染風險。

本術式要點：①分離膀胱腹膜返折，找對膀胱宮頸間隙，正確分離間隙，避免損傷膀胱和子宮下段肌層，若操作不當引起出血，會影響視野進而影響手術操作；②充分暴露子宮下段及宮頸上段，避免縫扎時損傷膀胱及輸尿管；③縫扎部位的選擇：要明確病灶的邊界，在病灶兩側與子宮動脈支之間子宮肌層連續縫扎、病灶上下緣子宮薄弱處連續褥式內翻縫合，以阻斷病灶部位的血流；④如果經過以上處理后仍有陰道流血，則間斷縫合子宮肌層全層使流血停止。

綜上所述，經腹腔鏡下連續褥式內翻縫合治療CSP-Ⅱ安全、有效。但本研究為回顧性研究，且病例數較少，存在一定的局限性，有待今后大樣本、遠期隨訪的隨機對照研究來佐證。