高血壓與焦慮的關(guān)系

李明杰 楊光

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林 延吉 133000)

近年來已有研究提出，焦慮與高血壓二者之間關(guān)系密切，高血壓可引起焦慮的出現(xiàn)，而焦慮也會導(dǎo)致血壓難以控制，加重病情〔1〕。此外，焦慮也對高血壓的治療產(chǎn)生阻礙。本文對高血壓與焦慮二者的相關(guān)性、可能機(jī)制及治療進(jìn)行綜述。

1 高血壓導(dǎo)致焦慮的相關(guān)研究及機(jī)制

高血壓和焦慮都會帶來嚴(yán)重并發(fā)癥和提高醫(yī)療成本。根據(jù)國內(nèi)調(diào)查數(shù)據(jù)，2012～2015年成年居民高血壓粗患病率為27.9%(標(biāo)化率23.2%)，相比之前的調(diào)查，患病率呈現(xiàn)出上升趨勢〔2〕。而高血壓合并焦慮的人數(shù)也很多。Kretchy等〔3〕通過橫斷面研究結(jié)果得出，高血壓伴隨焦慮癥的患者比例達(dá)56.0%。有很多橫斷面分析和薈萃分析表明，高血壓患者產(chǎn)生焦慮的概率明顯增加〔4，5〕，瑞典的一項超過200萬人的觀察性隊列分析研究表明，在調(diào)整飲食、社會人口因素和健康行為后，男性和女性高血壓患者焦慮癥的發(fā)病率顯著增加〔6〕。

有研究發(fā)現(xiàn)12%的已知高血壓患者會出現(xiàn)焦慮癥狀，且高血壓病史是焦慮的獨(dú)立預(yù)測因子〔7〕。高血壓合并焦慮的獨(dú)立危險因素包括性別、病程、職業(yè)、收入、受教育程度、血壓升高程度、并發(fā)癥等，其中高血壓病人合并糖尿病和冠心病者患焦慮的發(fā)生概率會明顯增加〔8〕，二者都是需要藥物維持治療、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的疾病,因此病人可能心理壓力大,出現(xiàn)焦慮癥狀。

性別方面，患有高血壓的男性與女性相比，男性焦慮的患病率更高〔9〕。Lopez等〔10〕也認(rèn)為高血壓患者的焦慮癥發(fā)病率男性高于女性(4.25% vs 3.29%)。同樣Hamrah等〔11〕選取了所在醫(yī)院門診的部分高血壓患者234例，采用焦慮量表對存在焦慮癥狀的患者進(jìn)行評分后，得出男性和女性高血壓患者合并焦慮的比例分別為58.1%和42.3%，這既說明高血壓會導(dǎo)致焦慮，又說明男性高血壓患者焦慮的發(fā)病率較女性高。性別是高血壓導(dǎo)致焦慮的危險因素，男性生活方式不健康，健康意識相對較差，不認(rèn)為自己面臨著各種健康問題的風(fēng)險〔12，13〕。另外的原因是性激素起到的作用，因為絕經(jīng)前的女性相對于男性高血壓患者可得到性激素的保護(hù)〔14〕。

年齡方面，與一般人群相比，年輕成年人群中高血壓患者的焦慮患病率和發(fā)病率要高得多〔15〕。因為其承擔(dān)著更大壓力和負(fù)擔(dān)。另外臨床上也觀察到部分高血壓患者在得知自己患病后會對自身血壓過分關(guān)注，這樣就會使自身處于焦慮狀態(tài)。Hamer等〔16〕研究得知，已知自己有高血壓的患者與未知的相比，前者心理壓力更高，焦慮發(fā)生的風(fēng)險更高。Bacon等〔17〕證實了焦慮情緒隨著血壓的升高而逐漸嚴(yán)重，血壓分級越高的患者焦慮的情緒越顯著，所以患者血壓升高持續(xù)的時間越久，焦慮情緒會隨著血壓升高變得越明顯，其自我調(diào)節(jié)和恢復(fù)能力也越差。研究顯示〔18〕高血壓患者的病情變化過程會參與并影響焦慮情緒的產(chǎn)生,血壓的波動范圍、心率變異性與焦慮情緒的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。對于三者的關(guān)系，Mermerelis等〔19〕、Maatouk等〔20〕認(rèn)為焦慮患者多有心理性應(yīng)激源的存在,而血壓波動大、分級高，心率變異性大作為應(yīng)激源，受環(huán)境、心理、生理等因素影響，使機(jī)體處于長期的免疫應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致免疫、神經(jīng)、內(nèi)分泌等多個系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)紊亂，最終導(dǎo)致焦慮的發(fā)生，長期存在的焦慮情緒也會對心理健康、生活質(zhì)量產(chǎn)生影響,發(fā)生惡性循環(huán),加重病情。

從心臟代謝及神經(jīng)系統(tǒng)角度看，當(dāng)高血壓患者心臟代謝需求增加時，大腦頂葉血流反應(yīng)會變得遲鈍，會影響皮質(zhì)下區(qū)域的代謝(比如背外側(cè)前額葉皮層和杏仁核)，患者就會感覺到對穩(wěn)態(tài)的威脅，產(chǎn)生焦慮情緒〔21，22〕。同時這種威脅是應(yīng)激源傳入大腦，當(dāng)患者主觀上將其判斷為不良信息傳入時，會致使焦慮的發(fā)生。焦慮合并高血壓時會使疾病復(fù)雜化，單純用藥效果不理想，導(dǎo)致疾病惡性演變〔23〕。以上說明高血壓合并焦慮患者的患病率和發(fā)病率顯著高于一般人群，高血壓會導(dǎo)致焦慮的發(fā)生。

2 焦慮導(dǎo)致高血壓的相關(guān)研究及機(jī)制

指南顯示〔24〕，中國高血壓患者的焦慮發(fā)生率為11.6%～38.5%，美國高血壓患者的焦慮發(fā)生率為4.3%。

2.1睡眠障礙 焦慮與高血壓之間的聯(lián)系也可能源于焦慮對象的特點(diǎn)，他們通常有不健康的行為模式，如吸煙、不健康的飲食、缺乏鍛煉〔25〕、睡眠障礙〔26〕，這增加了高血壓的患病風(fēng)險。而焦慮會進(jìn)一步阻礙他們生活方式的改變〔27〕，導(dǎo)致惡性循環(huán)。Kayano等〔28〕將120例高血壓門診患者按醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)分為兩組進(jìn)行研究，進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)焦慮組的患者血壓波幅、清晨、夜間血壓明顯高于非焦慮組的患者。表明焦慮與高血壓患者清晨和夜間血壓升高有直接關(guān)系，認(rèn)為睡眠障礙在其中扮演著重要角色。Henskens等〔29〕認(rèn)為焦慮狀態(tài)導(dǎo)致的睡眠障礙是高血壓夜間和清晨血壓波動的主要原因之一。一些焦慮患者會表現(xiàn)為不同程度的入睡困難、失眠、延遲入睡等睡眠障礙問題，從而使夜間及清晨血壓產(chǎn)生波動。Johnson等〔30〕證明焦慮與睡眠障礙有獨(dú)立的關(guān)系。睡眠障礙導(dǎo)致了高血壓患者的病情加重及血壓控制欠佳。會引起焦慮，使皮質(zhì)醇釋放增加，從而引起高血壓事件〔31〕。因此可以認(rèn)為焦慮是引發(fā)睡眠障礙、增加高血壓嚴(yán)重程度的重要因素。焦慮導(dǎo)致血壓升高及波動大的同時，也是引起心腦血管事件的潛在高危因素，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。

2.2自身心理因素 心理因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。近年來，在身心疾病的研究領(lǐng)域，心理因素被認(rèn)為與生物因素一樣重要〔32〕。高血壓是其中的典型。臨床、流行病學(xué)和實驗室研究的證據(jù)表明心理因素，特別是情緒因素在高血壓發(fā)病中起著重要作用〔33〕。很多前瞻性和縱向研究結(jié)果都指向焦慮為高血壓發(fā)展的前兆〔34～36〕。Solano-López等〔37〕認(rèn)為焦慮降低了個體充分報告身體信息的能力，從而產(chǎn)生了一種被改變的體驗，出現(xiàn)高血壓。有研究證實緊張生活易導(dǎo)致焦慮，引發(fā)的情緒反應(yīng)可能會干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)對血壓調(diào)節(jié)的控制，是高血壓發(fā)生的可能原因，而且很容易被忽視〔38〕。Malan等〔39〕通過研究南非部分黑人從農(nóng)村環(huán)境向城市居住環(huán)境過渡后的生活變化，發(fā)現(xiàn)心理因素可增加高血壓患病率。另外，焦慮引起的不良情緒反應(yīng)可能導(dǎo)致人際關(guān)系中不適當(dāng)?shù)那楦薪涣鳎瑥亩a(chǎn)生社會距離和壓力增大，進(jìn)一步升高血壓和增加緊張情緒，導(dǎo)致更多的情感處理困難〔40〕。焦慮與高血壓彼此之間既相互獨(dú)立又相互影響。患者也會因為對疾病認(rèn)識不足，容易發(fā)生焦慮。尤其是當(dāng)高血壓導(dǎo)致靶器官損害時更容易出現(xiàn)心理問題。多迷走神經(jīng)理論認(rèn)為〔41〕，大腦和心臟之間的相互連接提供了一種抑制性的途徑，來減慢心率并降低血壓，促進(jìn)社會參與行為和心理調(diào)節(jié)所必需的平靜狀態(tài)。但是焦慮會打破這種調(diào)節(jié)的平靜狀態(tài)，繼而導(dǎo)致血壓升高。同時Malan等〔42〕也證實了焦慮導(dǎo)致的情緒反應(yīng)增加了心臟代謝的需求，破壞了血壓的中樞神經(jīng)控制機(jī)制，導(dǎo)致血壓升高。Vedanthan等〔43〕認(rèn)為將心理因素與血壓調(diào)節(jié)聯(lián)系起來，是研究心臟代謝障礙增加、神經(jīng)遞質(zhì)耗竭和血流動力學(xué)紊亂的一種方法。心理因素可能被納入高血壓的預(yù)防措施中。根據(jù)Ifeagwazi等〔44〕的發(fā)現(xiàn)，心理因素是將焦慮情緒與高血壓聯(lián)系起來的關(guān)鍵紐帶，是高血壓的發(fā)生、發(fā)展和嚴(yán)重程度上產(chǎn)生差異的一個潛在要素。

2.3自主神經(jīng)功能失調(diào) 李益民等〔45〕認(rèn)為關(guān)于血壓調(diào)控的主流觀點(diǎn)是腎主導(dǎo)血壓的長期調(diào)控，人體的自主神經(jīng)系統(tǒng)，尤其交感神經(jīng)系統(tǒng)，負(fù)責(zé)短期調(diào)控。一般認(rèn)為焦慮引起的交感神經(jīng)激活是導(dǎo)致血壓升高的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。研究表明〔46〕，焦慮患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能增強(qiáng)，迷走神經(jīng)功能降低。引起交感神經(jīng)的活躍和迷走神經(jīng)反應(yīng)降低，血管收縮，引起血壓升高〔47～49〕。Musial等〔50〕用長時間對白鼠進(jìn)行束縛、弱電擊的試驗方法，證實持續(xù)或突然的刺激可導(dǎo)致白鼠焦慮的出現(xiàn)，表現(xiàn)為躁動不安、厭食等癥狀，同時在神經(jīng)系統(tǒng)方面會出現(xiàn)交感神經(jīng)的功能亢進(jìn)、副交感神經(jīng)受到抑制的表現(xiàn)，引起血壓升高。此外，長期的焦慮將改變交感神經(jīng)的反應(yīng)，使交感神經(jīng)容易被激活〔51〕。另外，焦慮會引起患者的自主神經(jīng)功能失調(diào)，由于外周交感神經(jīng)受交感-腎上腺環(huán)路的抑制減低，迷走神經(jīng)功能下降、壓力感受器敏感度及心率變異率下降，從而調(diào)控血壓能力減弱，導(dǎo)致血流動力學(xué)的改變，這時交感神經(jīng)興奮，使心排血量上升，同時外周血管收縮，腎血流量減少，引發(fā)鈉水潴留。這一系列機(jī)制促使血壓升高〔1〕。

2.4腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活 焦慮使交感神經(jīng)活性提高，激活RAS。有研究表明，焦慮作為負(fù)性情緒可使自主神經(jīng)系統(tǒng)的下丘腦功能失調(diào)，睡眠質(zhì)量變差，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，增加腎素、血管緊張素分泌量，血管阻力增大，增加兒茶酚胺分泌量，升高血壓〔52〕。姜秋波等〔53〕的研究證明，焦慮是24 h血壓節(jié)律異常、RAS激活及血壓升高的獨(dú)立影響因素。焦慮還會引發(fā)抗利尿激素的分泌量增加，引起的鈉水潴留也是通過RAS介導(dǎo)的。另一方面，高血壓合并焦慮時，患者受到心理壓力的刺激，交感神經(jīng)興奮性增加，RAS的激活程度較普通人更顯著〔54〕。當(dāng)交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)時，腎素在腎臟近端小管細(xì)胞分泌的量會較正常情況下增加，多分泌的腎素作用于肝臟，會使血管緊張素原水平增加，進(jìn)而轉(zhuǎn)換為血管緊張素(Ang)Ⅰ水平增加，而AngⅠ是在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用下產(chǎn)生AngⅡ，AngⅡ水平也同時會增加，其能直接促使全身微循環(huán)動脈收縮，使血壓升高〔45，55〕，引發(fā)RAS進(jìn)一步激活，產(chǎn)生惡性循環(huán)。Brownstein等〔56〕也證實阻斷RAS具有抗焦慮的作用。

2.5下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)功能紊亂 HPA是人體中主要的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，主要調(diào)控生理應(yīng)激反應(yīng)。HPA軸作為反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)之一,是機(jī)體維持內(nèi)平衡的重要途徑和調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)的核心樞紐。研究表明，高血壓和焦慮的共同機(jī)制之一是HPA軸功能紊亂〔57〕。一方面，患者產(chǎn)生焦慮后通過傳導(dǎo)系統(tǒng)到達(dá)下丘腦，使交感神經(jīng)的興奮性升高，收縮下丘腦血管；再向下通過網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)傳遞，使腎上腺髓質(zhì)分泌兒茶酚胺的量增多。另一方面，焦慮還會增強(qiáng)HPA軸的活動，類固醇激素分泌增加導(dǎo)致水鈉潴留。均會升高血壓。如果焦慮情緒突然強(qiáng)烈出現(xiàn)或者長時間維持，會引起血壓急劇升高或持久性的居高不下〔58〕。

3 高血壓并發(fā)焦慮的治療

高血壓并發(fā)焦慮的治療應(yīng)從心理與藥物兩方面著手，聯(lián)合降壓藥物和抗焦慮藥物，實現(xiàn)控制血壓的目標(biāo)。指南推薦〔24〕，基于生活方式干預(yù)的抗高血壓藥物，輔以抗焦慮的心理和藥物〔24〕。

降壓藥物的選擇,國外有研究發(fā)現(xiàn)〔59〕RAS系統(tǒng)激活在高血壓并發(fā)焦慮中處于重要地位。因此，RAS系統(tǒng)抑制劑，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)及醛固酮受體拮抗劑，對高血壓并發(fā)焦慮患者療效顯著。β受體阻滯劑能夠拮抗外周交感神經(jīng)活性，鈣通道阻滯劑(CCB)和噻嗪類利尿劑同樣也適用于高血壓并發(fā)焦慮的治療。

綜上，高血壓和焦慮兩者關(guān)系密切，焦慮會給高血壓的準(zhǔn)確診斷和有效治療帶來障礙。而高血壓會反過來導(dǎo)致焦慮的發(fā)生，在未來的臨床工作中，需要更好辨識出高血壓患者是否合并焦慮，以達(dá)到更好的治療目的。