血漿細胞纖維連接蛋白對腦梗死靜脈溶栓后出血性轉化的預測

孫威 馬舒貝 于曉玲 楊穎 滕秀涵 李雪媛 張鑫

(1大連市第三人民醫院神經內科，遼寧 大連 116000；2大連市中心醫院神經內科)

急性缺血性腦卒中發生4.5 h內靜脈應用組織型纖溶酶原纖活物(rt-PA)進行溶栓治療，經多組大型，隨機，雙盲試驗證實有效〔1〕。但由于rt-PA溶栓治療后可能發生嚴重的致命性顱內出血的并發癥，因而限制了rt-PA的應用。尋找適當的方法能夠在溶栓前得到出血性轉化的預警，以期改善溶栓治療的風險效益比，一直是腦卒中治療研究的焦點。近年來文獻報道，溶栓治療后出血性轉化相關的生物標記物研究較多〔2～6〕，其中雖然有國外研究提出細胞纖維連接蛋白(c-Fn)是溶栓后出血性轉化的獨立預測指標〔7〕，但是后繼研究少見報道。本研究探討血漿c-Fn在急性腦梗死靜脈溶栓治療后對出血性轉化的預警價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取大連市第三人民醫院2018年1月至2019年6月診治的急性腦梗死患者135例。納入標準：①經頭部CT和(或)磁共振成像(MRI)證實的缺血性腦卒中；②得到醫院倫理委員會批準；③研究前患者、家屬均知情，并簽署《知情同意書》；④無靜脈溶栓禁忌證而完成靜脈溶栓治療。缺血性腦卒中的診斷均符合 1989 年世界衛生組織(WHO)制定的腦卒中診斷標準。排除標準：①肝、腎、心、肺等臟器合并重大疾病者；②臨床資料不齊全的；③非缺血性卒中；④對本研究涉及藥物過敏者；⑤哺乳期、妊娠期女性；⑥影像學資料不全，隨訪資料不全。將其分為出血轉化組(n=16)和無出血轉化組(n=119)。出血轉化組年齡 42～76 歲；發病時間1～6 h，平均(3.59±2.42)h。無出血轉化組年齡40～78 歲；發病時間2～6 h，平均(3.46±2.57)h。 兩組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基本資料比較

1.2方法 (1)全部患者予以0.9 mg/kg的rt-PA(國藥準字S20110052；生產企業：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG；規格：50 mg)，劑量最大為90 mg，首次劑量的10%混勻在注射器中，靜脈推注，持續時間>1 min，其余的90%用輸液泵進行靜脈泵注，時間為1 h。溶栓24～36 h進行頭顱CT復查。(2)樣本在入院后測定溶栓前基線c-Fn水平，記錄樣本的基線美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分。出血轉化的評定：通過溶栓后24～36 h復查頭CT來判斷是否存在出血性轉化。

1.3評定標準 根據歐洲急性腦卒中協作研究(ECASS)的分類標準，基于CT表現，將出血性轉化作如下分類：①出血性腦梗死(HI)。HI-1型：沿梗死邊緣的小的點狀出血。HI-2型：梗死區內片狀出血，無占位效應。②腦實質出血(PH)。PH-1型：有血腫形成，占位效應輕，小于梗死面積的30%。PH-2型：血腫超過梗死面積的30%，有明顯占位效應及遠離梗死區的出血。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1溶栓前兩組c-Fn水平比較 溶栓前兩組基線c-Fn水平差異有統計學意義〔出血轉化組(3.49±0.63)mg/L、無出血轉化組(0.94±0.35)mg/L，t=-12.649,P=0.010〕。

2.2出血轉化組分類c-Fn比較 16例(13.40%)伴發出血，其中出血類型分別為：HI-1型8例(50.00%)、 HI-2型5例(31.25%)、PH1型2例(12.50%)、PH2型1例(6.00%)。c-Fn水平〔HI-1(2.21±0.91)mg/L、HI-2(3.43±0.83)mg/L、PH1(2.87±0.06)mg/L、PH2(3.76±0.61)mg/L〕隨出血量增加升高，但在各種出血類型之間無明顯差異(P>0.05)。

3 討 論

在纖維連接蛋白家族中，有一種c-Fn，它屬于黏附糖蛋白，具有十分重要的生物學活性，能夠促進細胞-細胞及細胞-基質之間的連接〔8〕。纖維連接蛋白是細胞外基質的成員之一。同時是構成血腦屏障的重要組分。

血腦屏障的破壞與梗死后出血性轉化的發生息息相關。血腦屏障由內皮細胞緊密連接、基底膜、星形膠質細胞的血管周足構成，c-Fn及層黏連蛋白將基底膜黏附到內皮細胞，進而阻止白細胞的運轉。缺血性腦血管病會破壞血腦屏障內的微血管內皮的完整性，進而血管內皮細胞成分出現持續的丟失，導致腦梗死后出血轉化的發生〔9〕。c-Fn作用在于調節內皮，血細胞及其他血液成分相互之間的影響〔8〕。此外，c-Fn可以通過調節血小板的吸附功能干預血栓的形成過程〔8〕。因此，腦組織局部缺血造成血管內皮中c-Fn的丟失，這一過程可能破壞了血小板的聚集，從而增加了腦出血性轉化的發生率。

c-Fn主要由肝細胞產生〔8〕，內皮細胞也參與合成少量的c-Fn 分布于血漿中〔9〕。因為c-Fn是內皮細胞分泌，故主要分布在血管內皮的表面。較高濃度的血漿c-Fn可能提示著它是動脈損傷和tPA誘導相關腦出血的標志物。血管炎、敗血癥、急性損傷、缺血性腦卒中等因素均可導致繼發血管損害，使血漿c-Fn濃度升高〔10,11〕。研究發現，血漿中c-Fn濃度升高是溶栓后腦出血性轉化的獨立預測因素，c-Fn與血管內皮損傷有關，溶栓前c-Fn含量升高與t-PA溶栓后出血性轉化相關〔12〕。然而這一結論的確定尚需要更多樣本及臨床實驗來驗證。目前在國內尚未有相關研究報道。

Castellanos等〔9〕聯合四所大學附屬醫院進行了臨床研究，對134例急性腦梗死病例在癥狀發作后3 h內采用t-PA靜脈溶栓治療，結果顯示基線血漿c-Fn濃度6 μg/ml對繼發PH的預測敏感性為100%，特異度60%，而當血漿MMP-9濃度為40 ng/ml時，對繼發PH預測的敏感性為92%，特異度為74%，兩個截斷值聯合對比后，特異度可以達到87%。所以，發現血漿中高濃度的細胞纖維連接蛋白在接受溶栓治療的患者中具有重要指示意義，對出血有精確的預期作用。與此相同，本研究中同樣得到了出血轉化組溶栓前c-Fn水平較無出血轉化組水平更高(P=0.010)，支持這一結論。

本研究與相關結論〔9〕類似，Castellanos等〔9〕研究也提出，血漿c-Fn 濃度水平與梗死體積呈正相關，這種相關性更傾向于提示c-Fn的升高可能是腦組織缺血壞死的附加效應，結果顯示基線c-Fn濃度是溶栓后腦出血性轉化的一個獨立危險因素。

本研究還存在一些局限性如樣本量較小，無健康對照組等，因此限制了一些統計學方法的應用。近期的俄羅斯莫斯科北約聯盟腦卒中中心一項研究結果提示，在伴隨出血的患者中靜脈內rt-PA溶栓治療與c-Fn水平相關，高水平的c-Fn出現在靜脈內rt-PA溶栓治療后，靜脈內rt-PA溶栓可以導致缺血性腦卒中患者血c-Fn升高〔9〕。故c-Fn水平升高與靜脈內rt-PA溶栓孰因孰果尚無定論，是否可以作為溶栓治療伴隨腦出血的一個生物學指標還有很長的研究之路要走。

綜上所述，通過本研究可得出血漿中c-Fn水平與溶栓后出血性轉化相關性較高。將這種指標對溶栓后腦出血性轉化的預測有一定意義，應用于臨床仍需不斷擴大樣本量進行進一步探索及研究。