老年腦梗死患者運動治療依從性

閆冰 劉潔 張歡歡 趙俊 杜雅芳 左超紅

(河南大學淮河醫院 1護理部，河南 開封 475000；2康復醫學科)

腦梗死是一種缺血性腦血管疾病，發病率在腦血管疾病中占首位，以50～60歲中老年人多見。與其他心血管疾病相比，腦梗死是發達國家殘疾的第三大原因〔1〕。約0.4%的西方國家人口在45歲之前患有腦梗死，其中半數患者留有終身殘疾。此外，由于全球人口增長、肥胖流行、糖尿病、心力衰竭和一般人群整體缺乏體力活動，腦梗死的發病率有所增加。腦梗死具有發病率高、死亡率高、致殘率高、復發率高等特點〔2〕。目前該疾病已成為一個世界性的公共衛生問題，全世界每年大約有1 500萬腦卒中患者，其中500萬患者終身殘疾，降低了其自理能力和生活質量〔3〕。其中，運動療法是腦梗死康復計劃的一個眾所周知的組成部分。腦梗死后，新生神經母細胞沿血管周圍途徑遷移，促進血管生成刺激內源性恢復機制。運動治療可增強缺血大鼠的腦血管完整性，改善血管生成和腦血流。對于腦梗死患者，運動療法是主要的康復手段〔4〕。在我國需要康復鍛煉的患者中，腦梗死患者占比很大。運動主要用于改善腦卒中后的身體功能，但新興的研究表明，運動可能改善腦卒中后患者的抑郁癥狀、一些執行功能、記憶、疲勞和其他與健康相關的生活質量〔4〕。隨著康復時間的增長，患者的依從性遞減，使功能恢復的情況并不理想〔5〕。如何促進老年腦梗死患者治療依從性，最大限度改善功能障礙，提高日常生活活動能力是目前亟待解決的問題。本文擬分析老年腦梗死患者運動治療依從性。

1 資料與方法

1.1一般資料 將河南大學淮河醫院2018年1月至2021年6月收治的290例老年腦梗死患者按照運動治療依從性進行分組。依從行評定標準：依據本院自制的《腦梗死患者運動治療依從性問卷調查表》進行評定，評定內容包括運動配合度、治療態度等方面，總計100分，分為完全依從(80～100分)、基本依從(61～79分)、不依從(0～60分)3 個等級，完全依從和基本依從患者為依從組(80例)，不依從患者為未依從組(145例)。

1.2納入及排除標準 納入：①經頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查證實；②首次發病并有一側肢體偏癱者；③意識清楚，可以溝通；④住院時間≥14 d。排除：①不能配合完成各項評分者；②入選前參加過其他可能影響本結果的試驗者。

1.3傾向性評分匹配法 傾向評分匹配是一種能夠處理非隨機數據、控制和平衡混雜偏倚的統計分析方法。已被廣泛應用于觀察和臨床非隨機研究。其基本原理是根據已知協變量的值計算其被分為實驗組的條件概率，從而找到與實驗組特征相似的對照組〔6〕。因為患者不是隨機分配到兩組，在本研究中可能存在治療選擇偏倚存。因此使用傾向評分匹配(PSM)最小化選擇偏差并平衡一些協變量可能與生存結果有關。

1.4觀察指標 (1)神經功能缺損程度：美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)是目前最廣為人知的評價急性腦卒中患者神經功能缺損程度的量表，是急性腦卒中患者神經功能缺損程度的重要評價工具，是腦卒中患者病情變化的敏感測量工具和預后重要的預測工具。NIHSS檢查包括：意識水平、意識水平提問、意識水平指令、凝視、視野、面癱、上下肢運動、肢體共濟失調、感覺、語言、構音障礙、忽視。其中1～4分為輕度；5～15分為中度；16～20分為中重度；>20分為重度。(2)日常生活活動能力：Barthel指數用于評估一個人基本/軀體日常生活能力的工具；共評價10項內容(進食、洗澡、修飾、穿衣、控制排便、控制穿衣、如廁、床椅轉移、行走、上下樓梯)，每項根據人的自理能力賦分(0、5、10、15分)；總分0～100分，得分越高、獨立性越高。(3)運動功能：FMA運動積分主要評估與協同運動有關的自立運動、分離運動及獨立運動，內容包括運動、平衡、感覺、關節活動范圍及疼痛，每項評分3個等級，0分不能完成，1分部分完成，2分全部完成。<50分，嚴重運動障礙；50～84分，明顯運動障礙；85～95分，中度運動障礙；96～99分，輕度運動障礙。

1.5統計學分析 應用SPSS26.0統計軟件進行t檢驗、χ2檢驗、秩檢驗。

2 結 果

2.1傾向性評分匹配結果 匹配前，兩組年齡、體重、病程及自理程度均存在顯著差異(P<0.05)。經傾向性評分匹配，兩組年齡、性別、身高、體重、病程、遺留癥狀及自理程度均無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 匹配前后兩組基線資料比較

2.2兩組神經功能缺損程度比較 依從組輕度患者顯著多于未依從組(P<0.05)，中重度患者明顯少于未依從組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組NIHSS評分比較(n,n=80)

2.3兩組日常生活活動能力比較 依從組日常生活活動能力指數顯著高于未依從組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組日常生活活動能力(Barthel指數)比較(n,n=80)

2.4兩組運動功能比較 與未依從組相比，依從組運動功能<50分患者更少、85～95分患者數量更多(P<0.05)，50～84分和96～99分患者數量無顯著差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組運動功能(FMA運動積分)比較(n,n=80)

3 討 論

運動治療在促進腦梗死后患者的認知、行走速度、耐力、平衡、靈活性、生活質量等健康結果方面發揮重要作用，且以運動治療為基礎的康復訓練可改善腦梗死后偏癱和功能紊亂的癥狀〔7〕。

運動功能是由神經遞質調節，如黑質紋狀體分泌的多巴胺和皮質基底神經節環內皮質紋狀體分泌的谷氨酸〔8〕。運動治療后多巴胺濃度恢復到正常水平且和運動治療依從性與多巴胺水平呈顯著負相關，可能是運動治療在一定程度上改善了神經遞質的失衡。在腦梗死患者中，15%～30%成為永久性殘疾，20%在發病3個月后仍需要機構護理，這表明由于手部功能及行走能力受損，這些障礙會導致減少患者活動時間，增加久坐時間的生活方式，因此需要依賴他人進行日常活動〔9〕。老年腦梗死患者病情通常更加嚴重，可能對生命安全構成威脅，在治療過程中要繼續做好護理工作，如果老年腦梗死患者運動依從性不好，可能會影響治療，甚至導致病情惡化，因此，運動治療對于老年腦梗死患者恢復活動能力和功能能力至關重要，以便其能夠獨立生活，參與社區活動，減少繼發性并發癥發生〔10〕。恢復獨立步態和平衡是腦梗死患者康復的主要目標，因為其與自主活動和降低跌倒風險有關。而運動治療已被確定為有利于腦梗死患者在步行能力和平衡方面的改善。研究表明，各種運動方案，如步態定向訓練、有氧跑步機訓練、強化運動訓練和物理治療干預，有利于提高腦梗死患者的行走和平衡能力〔11〕。

運動治療一方面在腦血管病的一級、二級預防中發揮重要作用〔12〕。另一方面，也有臨床前和臨床研究表明，一旦腦梗死發生，運動治療具有神經保護和神經修復作用，減少最終梗死體積，改善功能預后〔13〕。以上作用可能是由于運動治療促進新生血管的形成和側支循環在大腦中通過大腦中內皮生長因子的表達。同時，患者運動治療依從性有助于腦梗死康復期的早期恢復，針對腦梗死后的運動障礙、失語癥和其他形式的損傷等患者癥狀可以配合不同的強化活動治療方案〔14〕。歐洲腦卒中管理指南中將久坐的生活方式作為可改變的危險因素，并建議定期進行運動作為預防腦梗死的措施。雖然歐洲指南沒有明確規定要進行的運動類型和持續時間，但美國指南一般建議進行中等強度的有氧運動每周至少3～4次，每次40 min，以促進腦血管健康〔15〕。

運動治療是腦梗死康復的重要組成部分，是心臟康復的重要組成部分。據報道，心肺健康水平低的人患腦梗死的風險增加〔16〕。近年來研究表明，有氧運動能增強心肺彈性，有效改善腦梗死患者的強迫肺活量、峰值負荷等心肺功能。在臨床實踐中，運動治療依從性已被建議成為一種積極的干預手段，以促進心血管健康〔17〕。

超過1/3腦卒中患者表現出永久性的認知障礙后遺癥〔18〕。由腦卒中引起的認知缺陷，即使是輕微的損傷，也會對身體康復、社會功能和獨立性產生負面影響，并與長期發病率和殘疾有關。因此，有必要找到有效的治療腦卒中患者認知障礙的方法〔19〕。有氧運動可以提高健康人群的認知能力，許多針對腦梗死后患者的系統性綜述研究涉及有氧訓練〔20〕。一項研究結果顯示，增加身體活動可以改善腦卒中幸存者的認知能力，運動可以改善耗氧量，增加腦血流量，促進與認知功能相關的腦區腦細胞再生〔21〕。

超過50%老年腦梗死患者的步態殘疾或步態模式異常。腦梗死可能導致的多種身體損傷，進而導致缺乏身體活動的生活方式，并誘發身體功能缺陷的惡性循環〔22〕。因此，依從性較好的運動治療可能打破體力活動不足和功能下降的惡性循環，對改善腦梗死患者的功能表現具有重要作用。

運動治療對腦梗死患者的平衡功能有良好影響。最近一項綜述研究〔23〕報道了4 w 20～30 min騎車或體重支持的跑步機訓練后平衡性的顯著改善。一項研究中28例腦梗死患者分為兩組，患者每周進行3次，每次20 min，共計12次運動治療。12次培訓結束后，對患者進行平衡性評估，研究結果顯示，運動治療依從性較好的患者顯著改善功能平衡。