參考功能性骨盆平面安放髖臼杯假體在全髖關節置換術治療男性強直性脊柱炎伴髖強直中預防脫位的應用

黃家谷 王少杰 莊培峰 李孛 葉小東 王小勇

(1寧德師范學院附屬寧德市醫院，福建 寧德 352100；2廈門大學附屬中山醫院)

強直性脊柱炎(AS)是一種血清陰性脊柱關節病，病變部位除了骶髂關節和脊柱以外，亦可累及外周大關節，其中髖關節是最常受累的大關節，隨著病情的進展，患者可出現關節疼痛、活動受限甚至關節強直、功能喪失，嚴重影響患者身體健康、降低生活質量〔1〕。人工全髖關節置換術(THA)是臨床治療AS伴髖強直最重要且有效的治療手段，術后可以明顯減輕關節疼痛，改善關節功能，提高患者生活質量〔2〕。然而，因AS患者多合并骨盆后傾、脊柱僵硬伴后凸畸形，腰骶部和髖關節聯合運動機制消失，在站立轉為坐姿的體位改變過程中，只能通過更大的髖關節活動范圍來代償實現，這要求將髖臼假體放置在更大的前傾角上防止前方撞擊，同時由于骨盆后傾增加原始髖臼的功能前傾角，這都增加了髖關節置換術后假體前脫位的風險〔3〕。因此，對于AS伴髖強直的患者，如何安全放置假體同時又能讓患者獲得更大的關節活動范圍，這對關節外科醫生是很大的挑戰。本研究回顧性觀察隨訪了采用THA治療AS伴髖關節強直的男性患者臨床資料，總結手術技術及其療效，以期為臨床提供建議。

1 對象和方法

1.1材料 人工全髖關節假體主要由美國強生公司、德國林克公司、北京蒙太因公司等生產提供，產品由髖臼杯、內襯、人工股骨頭及股骨柄組成。其中髖臼杯、股骨柄假體均為非骨水泥固定假體，表面為全羥基磷灰石涂層，內襯為高交聯聚乙烯；人工股骨頭為第四代粉陶。

1.2對象 回顧性病例分析，選取2017年6月至2020年1月在寧德師范學院附屬寧德市醫院和廈門大學附屬中山醫院接受初次THA的AS患者資料，按照納入標準和排除標準，共有22例(34髖)入組。患者均伴脊柱僵硬后凸畸形、髖強直，其中髖關節纖維強直14髖、骨性強直20髖；均為男性，平均年齡(60.1±5.74)歲。納入標準：①確診AS患者，伴髖關節強直；②接受初次THA；③患者均知情同意，積極配合完成本研究，術后按時隨訪。排除標準：①翻修手術；②患者一般情況差，不能耐受手術者；③患者有精神疾患及不能配合隨訪。

1.3方法

1.3.1術前準備 患者術前均拍攝站立位脊柱全長正側位片并標記骨盆前平面(APP)和功能性骨盆平面(FPP)，其中APP即在直立位骨盆側位片上髂前上棘與恥骨聯合之間的平面；FPP即直立位身體的冠狀面(垂直于地面)，設定為0°參考面。在沒有骨盆傾斜的患者中，APP基本平行于FPP〔3〕；在骨盆后傾時，定義APP與FPP之間的夾角為骨盆后傾角(PPA)。

1.3.2手術方法 手術由兩組經驗豐富的關節組醫師完成。術前經多學科評估，患者均采用氣管插管全身麻醉。切皮前靜脈應用氨甲環酸，麻醉醫師控制性降壓。病人取側臥位，將手術床的長軸平行于術前測量并標記的FPP，同時保持軀干與地面平行。常規消毒鋪巾(在消毒過程中外展患肢注意動作輕柔，避免發生醫源性骨折)，采用后外側入路，逐層顯露髖關節，注意保護坐骨神經(尤其是合并屈曲畸形患者，坐骨神經緊鄰髖臼后壁)；切開關節囊，顯露股骨頸，探查髖臼邊緣、坐骨和股骨小粗隆等骨性標志。股骨頸截骨方案：①纖維強直髖：麻醉狀態下通常有一定關節活動范圍，鑿除部分髖臼后壁增生骨贅即可獲得更大關節活動度甚至脫位髖關節，完成股骨頸一次截骨；②骨性強直髖：采用二次截骨法截除股骨頸，即在股骨頭頸交界處外展45°截斷股骨頸(可術中透視協助確定截骨平面，避免損傷坐骨、髖臼等)，脫位后再截去股骨頸多余部分。確定髖臼旋轉中心(骨性強直患者參考股骨頸截骨面中心點)，外展角參考水平面放置在35～40°，前傾角以FPP為參考平面放置在25～30°，以此為方向進行磨銼至試模包容充分，初始穩定性好，骨床有新鮮滲血即可(骨性強直患者不強求完全磨除股骨頭至髖臼骨質)，按同樣方向放置髖臼杯假體。按前傾15°行股骨近端后外側開口，將股骨髓腔銼至合適大小，見旋轉及縱向均穩定，置入股骨柄假體。置入人工股骨頭并復位髖關節，確定關節各向穩定性良好、無撞擊后，排除活動性出血，修復后外側關節囊和短外旋肌群，關節腔內注射氨甲環酸，逐層縫合切口。

1.3.3資料收集及指標評價 術后復查骨盆正位(包含股骨假體全長)、骨盆CT、術側髖關節正側位片。記錄患者的年齡、性別、身高、體重、體重指數(BMI)、關節畸形及活動范圍、Harris評分及關節脫位情況等；測量并記錄骨盆后傾角(PPA)、骶骨傾斜角(SS)、骨盆入射角(PI)、骨盆傾斜角(PT)、腰椎前凸角度(LL，腰1和骶1椎體的上終板上畫兩條線的夾角)、骨盆入射角-腰椎前凸失匹配 (PI-LL，反映脊柱的矢狀位畸形)〔3,4〕。根據Seagrave等〔5〕、Murphy等〔6〕方法測量髖臼杯假體的外展角、前傾角，手術前后的前傾角差值即前傾角減小值。以上測量數據均由兩位經驗豐富的骨科醫師分別獨立測量并取兩者的平均值。

1.4統計學分析 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、線性回歸分析。

2 結 果

2.1患者一般情況 手術均采用后外側入路，患者均順利完成手術并如期出院，圍術期及隨訪期間均未發生髖關節脫位等并發癥。術后隨訪時間12～36個月，平均(17.3±8.1)個月；術后復查X線片均未見假體松動、斷裂、假體周圍感染等；Harris評分由術前平均(44.7±6.2)分提高到術后末次隨訪平均(88.2±3.6)分，具有統計學意義(P<0.01)。

2.2脊柱-骨盆-髖關節測量數據 患者PPA、PI、PT、SS、LL、PI-LL及髖臼杯前傾角減小值分別為：(24.00±5.76)°、(54.72±9.42)°、(34.62±6.84)°、(20.58±5.24)°、(19.51±4.97)°、(35.2±8.43)°、-(14.95±2.41)°。SS與LL基本一致，因此結合PI、PT、SS三者之間的關系(PI=PT+SS)，PT與PI-LL也基本一致；是否在某些特殊畸形的患者中存在明顯的差異，有待進一步及更大樣本的數據收集和分析。

2.3骨盆前傾角改變與骨盆后傾角的關系 髖臼杯前傾角改變值與PPA存在相關性(表1)：髖臼杯前傾角減小值=-5.336-0.441 PPA，即在伴有脊柱僵硬的骨盆后傾患者中，THA術中參考髖臼杯骨性解剖標志放置髖臼杯假體時，每增加1°骨盆后傾，相應的減少髖臼杯前傾角0.44°。

表1 髖臼杯前傾角減小角度與骨盆后傾角線性關系

2.4多重線性回歸結果 以髖臼杯前傾角減小值作為因變量，把PPA、PI、PT、SS、LL、PI-LL等作為自變量，進行逐步回歸分析，結果顯示PPA、LL是預測骨盆前傾角的影響重要因素。根據多重線性回歸結果(表2)，建立模型公式如下：髖臼杯前傾角減小值=-6.502-0.493 PPA+0.124 LL。

表2 髖臼杯前傾角減小角度多重線性回歸結果

3 討 論

THA是AS并發強直髖最有效的治療手段，但該疾病有其病理特殊性，常因髖關節強直甚至骨性融合致術中難以清晰分辨股骨頸和髖臼的解剖標志、手術難度大、時間長，同時合并骨盆后傾、脊柱后凸畸形，增加術后髖關節脫位的風險。因此，在術前應充分了解患者的解剖病理類型，包括髖關節畸形和脊柱畸形，擇合適的手術入路，術中結合術前X線片、CT等影像檢查探查解剖標志，規范操作，保障手術順利施行，減少術后脫位的風險。

3.1病理分型及入路選擇 AS患者晚期并發髖關節強直主要有兩種，包括纖維性強直和骨性強直。根據髖關節強直的位置，分為屈曲強直和伸直強直。屈曲畸形比較常見，而伸直畸形相較少〔7〕；其中因肢體的位置又包括內旋、外旋、內收、外展等情況，同時因不同解剖病理類型對手術入路、軟組織松解和假體的放置亦有不同的要求〔8〕。

對于關節強直于屈曲位者，采用后外側入路相對容易暴露股骨頸及髖臼，且有利于股骨頸截骨；對于關節強直于伸直位畸形者，選擇直接外側切口并適當延長，可以同時顯露臀中肌的前后緣。對于固定外展外旋畸形的患者，可以選擇前后方聯合入路，便于松解前方關節囊并顯露股骨頸。近年，逐漸有術者采用直接前方入路(DAA)對強直髖進行THA術，有利于顯露股骨頸并截骨，但對術者的手術技藝和經驗有很高的要求〔9～11〕。

THA術中對軟組織松解，對于髖關節強直于伸直位的少數患者，術中要求有限松解；但對于髖關節強直在屈曲位的，需要廣泛松解前方關節囊及周圍軟組織。常需要松解的組織有髂腰肌、髂脛束、縫匠肌及內收肌等。對于患側髖關節屈曲畸形大于45°，術中軟組織松解后不可將關節完全伸直，術后早期置于屈髖屈膝位，隨后逐步伸直髖關節，以免損傷坐骨神經、股動、靜脈和股神經等〔12〕。

3.2假體放置 對髖關節假體，髖臼杯的放置是影響關節穩定性的最主要因素之一。目前，大多數關節外科醫生，放置髖臼杯假體的主要參考標準是Lewinnek安全范圍(前傾10～25°，外展30～50°)，但是有研究〔6〕發現該安全范圍并不是非常可靠的關節穩定性預測指標，該研究基于CT測量數據并結合骨盆傾斜，通過調整髖臼杯前傾角和外展角，明顯增加關節穩定性。該研究還提醒在臨床實踐中需要更多地關注臼杯前傾角。同時，也有學者〔13〕提出以功能性安全區代替Lewinnek安全區放置髖關節假體，減少髖關節脫位的風險。

AS患者多合并骨盆后傾和脊柱后凸畸形，增加THA術后脫位的風險。有研究〔14〕表明，當骨盆后傾超過20度，按臼杯常規放置在Lewinnek安全范圍(前傾10～25°，外展30～50°)，THA假體存在脫位風險。建議臼杯放置減少前傾(放置在0～10°)以糾正骨盆后傾的影響。當存在簡單屈曲畸形時，THA假體按常規放置；如果合并肢體內旋畸形，應減小髖臼杯前傾、增加股骨假體前傾；反之，合并肢體外旋畸形，應增加髖臼杯前傾、減少股骨假體前傾或放置在0°。如果合并髖關節內收畸形，應切斷攣縮的內收肌，同時減少髖臼杯外展(雖然降低髖關節功能，但可提高穩定性)〔8〕。Gu等〔15〕通過測量骨盆入射角、骨盆傾斜角及骶骨傾斜角等矢狀位參數及其與髖臼髖外展角、前傾角變化的相關性研究發現骨盆傾斜角每增加10°，術者相應減小髖臼杯前傾8.4°、外展7.96°，這可以應用于臨床實踐，指導髖臼杯假體的放置。Tang等〔16〕建議，如果骨盆過伸超過60°，需要先行截骨手術，再進行THA。

本研究通過測量發現在AS合并髖強直患者中，PI-LL均超過10°以上，以FPP為參考，按Luthringer等〔3〕推薦將髖臼杯外展角參考水平面放置在35～40°，前傾角放置在25～30°，所有隨訪患者的假體穩定性滿意，術后隨訪均未出現關節脫位。同時，以骨性解剖標志為參考， 基于CT圖像測量髖臼杯前傾角并計算手術前后的變化值，提示在臨床實踐中，可以在參考FFP放置假體后再次結合骨性解剖標志進行雙重驗證，以確保髖臼杯假體放置在“安全區”。 雖然目前有越來越多的醫院選擇在機器人輔助下更精準地放置假體，但由于價格昂貴，對于更廣泛的基層醫院還不具備條件引進機器人，無法短期內普及，因此更多還是依賴于術者的經驗。

綜上，參考FPP安放髖臼杯假體可以有效預防AS伴髖強直THA術后關節脫位的發生。本研究的不足之處在于病例數相對減少，有待進一步及更大樣本的數據收集和分析。