不同劑量右美托咪定對(duì)伴T2DM老年手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)和循環(huán)系統(tǒng)的影響

索才讓杰 王云 劉德生

(青海省人民醫(yī)院麻醉科，青海 西寧 810007)

老年2型糖尿病(T2DM)患者作為一類具有高風(fēng)險(xiǎn)性的特殊手術(shù)人群，在手術(shù)創(chuàng)傷、心理精神壓力等應(yīng)激作用下，易導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂而誘發(fā)心肌梗死、心力衰竭等不良心血管事件〔1〕。鑒于老年患者自身免疫力低下和器官功能衰減，手術(shù)應(yīng)激作用下極易造成血流動(dòng)力學(xué)較大的波動(dòng)，再次增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。麻醉不僅對(duì)手術(shù)安全性和順利進(jìn)行有著關(guān)鍵作用，也對(duì)術(shù)后蘇醒期的平穩(wěn)度過(guò)有一定影響，因而為合并T2DM的老年患者選擇合適的麻醉方案和藥物是臨床上十分重視的研究課題〔3〕。右美托咪定是一種在臨床上廣泛使用的無(wú)呼吸抑制作用、易喚醒的麻醉藥物，其作用機(jī)制在于與α2-腎上腺素能受體選擇性結(jié)合抑制去甲腎上腺素合成，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感作用〔4,5〕。本研究旨在探討不同劑量右美托咪定對(duì)伴T2DM老年手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)和循環(huán)系統(tǒng)的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2013年10月至2018年6月青海省人民醫(yī)院收治的96例伴T2DM老年手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>65歲；②符合世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)；④手術(shù)時(shí)間1.5～2.5 h；⑤經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑥患者或家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能異常或全身膿毒血癥者；②合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；③合并竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯或安裝起搏器者；④術(shù)前使用β受體阻斷劑者；⑤長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜藥物或?qū)τ颐劳羞涠ㄟ^(guò)敏者；⑥臨床資料不全者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為C、D1、D2三組，每組32例。C組男20例，女12例，年齡(71.24±13.52)歲，體重(69.51±11.84)kg；D1組男15例，女17例，年齡(72.64±12.18)歲，體重(68.32±10.57)kg；D2組男18例，女14例，年齡(70.28±11.93)歲，體重(70.24±12.56)kg。3組上述資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食8 h、禁飲6 h，均行氣管插管全麻，持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、心率(HR)、血壓收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(SpO2)等指標(biāo)。開(kāi)放一條靜脈通路，以4～6 ml/(kg·h)的速度輸入復(fù)方氯化鈉，局麻下行右橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。D1、D2組于麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液(生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：2 ml∶200 μg，批號(hào)：2009-05-31)0.5 μg/kg，氣管插管后分別靜脈泵注右美托咪定0.2、0.5 μg/(kg·h)至手術(shù)結(jié)束前30 min；C組于麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈泵注生理鹽水7 ml，氣管插管后靜脈泵注生理鹽水10 ml/h至手術(shù)結(jié)束前30 min。3組均予以咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg+丙泊酚1～2 mg/kg+舒芬太尼3～4 μg/kg+順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg靜脈泵注的麻醉誘導(dǎo)方案。4 min后氣管插管，接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，吸入氧濃度100%，呼吸12次/min，維持SpO298%～100%，行右頸內(nèi)靜脈穿刺。3者術(shù)中均予以相同的麻醉維持方案：丙泊酚4～8 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.05～0.20 μg/(kg·min)靜脈持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束，每隔30 min予以順式阿曲庫(kù)銨3 mg。術(shù)畢待指標(biāo)恢復(fù)正常，吸痰結(jié)束后拔管。

1.3圍術(shù)期指標(biāo) 記錄3組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量、出血量、手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)并比較。

1.4血流動(dòng)力學(xué) 記錄3組給藥前(T0)、氣管插管即刻(T1)、氣管插管后60 min(T2)、拔管后即刻(T3)、拔管后10 min(T4)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率(HR)、SBP、DBP值。

1.5應(yīng)激反應(yīng) 分別于T0、T1、T2、T4時(shí)間點(diǎn)采集患者橈動(dòng)脈血，檢測(cè)血糖(Glu)、皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)水平。

1.6數(shù)據(jù)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采取重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組圍術(shù)期指標(biāo)比較 3組術(shù)中丙泊酚用量、出血量、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，D1、D2組術(shù)中瑞芬太尼用量顯著低于C組(t=12.333、20.344，P<0.05)，且D2組顯著低于D1組(t=8.190，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.23組不同時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP比較 T1～T4時(shí)，C組HR、DBP較T0時(shí)間點(diǎn)明顯升高(P<0.05)；T1時(shí)間點(diǎn)，D1、D2組HR、SBP、DBP均顯著低于C組(P<0.05)；T2～T4時(shí)，D1、D2組HR顯著低于C組，且D2組顯著低于D1組(P<0.05)，D2組SBP、DBP均顯著低于D1組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組不同時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP比較

2.33組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 T1～T4時(shí)，3組Cor、E、NE水平較T0時(shí)間點(diǎn)逐漸升高(P<0.05)，D1、D2組Cor、E、NE水平均顯著低于C組，且D2組顯著低于D1組(P<0.05)，C組Glu水平較T0時(shí)間點(diǎn)逐漸升高(P<0.05)，D1、D2組Glu水平均顯著低于C組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

3 討 論

老年人由于身體功能下降，手術(shù)創(chuàng)傷等刺激易對(duì)其循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性造成一定干擾，而T2DM患者常合并心血管自主神經(jīng)病變，可導(dǎo)致心肌缺血等不良事件，進(jìn)一步增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)〔7～9〕。

本研究采取氣管插管全身麻醉，插管前以咪達(dá)唑侖、丙泊酚、舒芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨誘導(dǎo)麻醉，術(shù)中用丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉，此麻醉方案經(jīng)臨床證實(shí)有效且應(yīng)用廣泛〔10〕。右美托咪定作為一種高選擇性的α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有理想的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、催眠效果，且對(duì)呼吸無(wú)抑制作用，可作為手術(shù)麻醉的輔助藥物發(fā)揮作用〔11,12〕。

手術(shù)和全麻均可刺激機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(HPA)功能增強(qiáng)使得交感神經(jīng)興奮，促進(jìn)兒茶酚胺和糖皮質(zhì)激素合成〔13〕。適度應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體自身的防御機(jī)制，但過(guò)度防御則可導(dǎo)致體內(nèi)代謝和內(nèi)環(huán)境紊亂，造成循環(huán)波動(dòng)、能量供應(yīng)障礙等一系列負(fù)面效應(yīng)〔14,15〕。老年人的心血管α2受體敏感性降低，交感神經(jīng)處于慢激活狀態(tài)，因而血液中去甲腎上腺素濃度反饋性增高，使得手術(shù)和麻醉時(shí)更易發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定〔16〕。

Cor作為應(yīng)激反應(yīng)中唯一的抑制性反饋調(diào)節(jié)因子，是一項(xiàng)客觀反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平的敏感指標(biāo)之一〔17〕。手術(shù)和麻醉時(shí)Cor水平上升，對(duì)合成酶的上調(diào)作用及機(jī)體應(yīng)激均可促進(jìn)腎上腺髓質(zhì)分泌大量E和NE，其濃度與刺激程度和時(shí)間直接相關(guān)〔18〕。右美托咪定可通過(guò)降低藍(lán)斑神經(jīng)元興奮性對(duì)交感神經(jīng)產(chǎn)生抑制作用，從而降低血液中兒茶酚胺和NE濃度，減輕應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的損傷〔19,20〕。