腓骨近端截骨術聯合PRP腔內注射對KOA患者疼痛及關節活動度的影響

李冠佳 陳利武

(汕頭市潮陽區大峰醫院骨外科，廣東 汕頭 515154)

膝關節骨關節炎(KOA)是老年人群退行性病變關節表現，在臨床上常見且多發，以膝關節疼痛、腫脹、活動受限、畸形為特征，嚴重影響中老年人群生活質量〔1〕。中晚期KOA、持續疼痛和靜息痛的患者推薦行手術治療，常見的膝關節置換、關節鏡下清理、骨軟骨細胞移植等術式由于臨床效果不穩定、并發癥多及費用高等問題不易被患者接受〔2〕。近年來，隨著膝關節不均勻沉降理論的提出，腓骨近端截骨術的療效逐漸受到關注和認可，該手術方式配合關節腔內治療可在短期內緩解疼痛、改善關節功能、推遲關節置換時間。富血小板血漿(PRP)是外周血多次離心后的血小板濃縮物，采用PRP進行腔內注射可降低炎癥因子水平、改善關節僵硬癥狀并緩解疼痛，本研究旨在探討腓骨近端截骨術聯合PRP腔內注射對KOA患者疼痛及關節活動度的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年1月收治的46例KOA患者，符合中華醫學會骨科學分會制定的《骨關節炎診治指南(2007版)》中KOA診斷標準〔3〕，符合手術指征并行腓骨近端截骨術治療。納入標準：①年齡40～80歲，Kellgren-Lawrence分級Ⅱ～Ⅳ級，影像學證實膝關節內側間室狹窄，外側間室和關節面正常；②關節穩定性好，無脫位；③未接受過相關治療；④患者本人簽署知情同意書；⑤能按計劃完成治療并備隨訪條件。排除標準：①多間室退行性病變；②合并關節脫位、感染、骨折及重度骨質疏松；③明確病因的關節炎(痛風、風濕病)；③合并腦血管病、腰椎等疾病所致的下肢功能障礙；⑤合并嚴重內科疾病；⑥對所涉藥物過敏。隨機分為觀察組和對照組各23例，觀察組男15例，女8例，年齡53～76歲，平均(62.5±1.7)歲，病程1～15〔平均(6.4±2.0)〕年，BMI 18.1～24.2〔平均(21.7±1.6)〕kg/m2，關節炎分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級9例，Ⅳ級6例；對照組23例，男13例，女10例；年齡55～78歲，平均(65.3±1.5)歲，病程1～15〔平均(6.5±1.4)〕年，BMI 18.7～24.0〔平均(21.4±1.4)〕kg/m2，關節炎分級：Ⅱ級7例，Ⅲ級7例，Ⅳ級9例，兩組一般臨床資料無統計學差異(P>0.05)。

1.2方法 腓骨近端截骨術：于腓骨頭下方約6 cm處做5 cm左右切口，逐層切開組織，沿腓骨肌與比目魚肌之間間隙進入，暴露腓骨上段，剝離骨膜，以骨翹小心保護周圍軟組織，采用擺鋸沿腓骨上段截取1.5～2.0 cm骨塊，止血，骨蠟封閉截骨面，生理鹽水沖洗創口，逐層縫合，留置引流條，彈力繃帶包扎。術后均行關節腔內藥物治療，觀察組采取自體PRP腔內注射，方法：治療前抽取50 ml自體抗凝血，無菌提取富血小板血漿5 ml，患者仰臥位，屈膝90°，于髕骨下緣、髕韌帶外側 1 cm凹陷處行膝關節腔穿刺，抽取腔內積液后注入PRP，1次/w，連續5次；對照組行透明質酸鈉25 mg腔內注射，注射方法和療程同觀察組。兩組均常規給予硫酸氨基葡萄糖750 mg，3次/d口服，塞來昔布膠囊200 mg，1次/d口服，患側膝關節行中頻電療，20 min/次，1次/d，下肢功能訓練(足踝功能鍛煉、股四頭肌等長收縮、負重行走等)。

1.3觀察指標及療效判定 分別于術前、療程結束時(術后5 w)、治療后3、6個月評估以下指標：①采集空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心取上清液，采用酶聯免疫吸附法檢測血清炎癥因子〔白細胞介素(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF)-α〕水平；②采用視覺模擬量表(VAS)法評估患側膝關節疼痛程度，得分0～10分，分值越高，疼痛越重〔4〕；③患者取坐立位，膝關節屈曲90°，主動屈伸關節直至引起疼痛，用量角器測量膝關節活動范圍，測量3次取平均值(正常值0～130°)；④采用美國膝關節協會評分(KSS)評估關節功能，內容包括活動范圍、疼痛和穩定性，總分100分，分為優(85～100)、良(70～84)、可(60～69)、差(<60)四個等級，計算優良率〔5〕。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行方差分析、t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后血清炎癥因子水平變化 術前兩組IL-6、TNF-α水平差異無統計學意義(P>0.05)，術后5 w、治療后3個月和6個月，兩組IL-6、TNF-α水平逐漸降低(P<0.05)，且同一時間觀察組IL-6及TNF-α水平均明顯低于對照組(P<0.05，P<0.01)，見表1。

2.2兩組治療前后關節疼痛VAS評分比較 術前兩組關節疼痛VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，術后5 w、治療后3個月和6個月，兩組關節疼痛VAS評分逐漸降低(P<0.05)，且同一時間觀察組患者VAS評分均明顯低于對照組(均P<0.05)，見表1。

2.3兩組治療前后膝關節活動度比較 術前兩組膝關節活動度差異無統計學意義(P>0.05)，術后5 w、治療后3個月和6個月，兩組膝關節活動度逐漸提高(P<0.05)，且同一時間觀察組膝關節活動度均明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后血清炎癥因子水平、關節疼痛VAS評分、膝關節活動度比較

2.4兩組關節功能比較 兩組術前KSS評分差異無統計學意義(P>0.05)，術后5 w、治療后3個月、治療后6個月，兩組關節功能KSS評分逐漸提高(P<0.05)，且同一時間觀察組KSS評分均明顯高于對照組(P<0.05)，治療后6個月，觀察組關節功能優良率高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組關節功能評分及優良率比較

2.5不良反應 兩組在治療期間均未發生過敏、穿刺部位感染、關節內感染、肌肉萎縮及全身性不良反應。

3 討 論

骨關節炎是伴隨疼痛和關節運動障礙的以關節軟骨退變和繼發性骨質增生為特征的慢性疾病，以KOA最為常見，好發于中老年女性〔6〕。KOA發病初期以關節軟骨退化為主，伴隨滑膜炎和周圍軟骨骨質增生，隨著關節內血液循環障礙和局部炎癥反應加重，進一步促進關節軟骨退變，形成惡性循環，當退變達一定程度后開始出現下肢力線變化，承擔大部分重量的膝關節內側間室邊緣骨密度增加，外側間室的非負重區骨質疏松，導致負重點內側偏移，加重KOA病情〔7〕。腓骨近端截骨術憑借操作簡單、恢復快、并發癥少等優勢受到臨床醫生的關注，大量研究證實，其結合關節腔內治療對于以膝內側間室病變為主的KOA效果確切，安全性高〔8〕。玻璃酸鈉(HA)是傳統的腔內治療藥物，針對KOA具有延緩軟骨基質破壞、改善滑膜功能、減輕關節磨損、抑制炎癥細胞趨化等作用〔9〕。全血經離心分離得到的血小板濃縮液活化后可釋放多種生物學活性物質，促進組織細胞的修復和再生，根據這一理論，陳艷等〔10〕首次提出的自體PRP腔內注射治療KOA的觀點并經此后的研究證實安全有效。

截除腓骨近端骨塊可將脛骨內側平臺承擔負荷向外轉移，增加膝內側間室寬度，緩解內側間室關節面磨損，促進關節內血液循環，減輕炎癥因子分泌和刺激，打破炎癥反應與關節軟骨退變的惡性循環〔11，12〕，PRP可進一步抑制滑膜細胞及軟骨中炎癥介質釋放和基因表達并刺激內源性HA生成〔13〕，在Paterson等〔14〕的動物實驗中，PRP對家兔KOA模型軟骨修復和炎癥抑制作用優于HA；截骨治療可減少脛骨內側平臺高負荷面積，恢復下肢正常力線及關節周圍肌肉、肌腱、韌帶等軟組織的再平衡，減輕關節屈伸和負重疼痛，提高關節活動范圍和穩定性〔15〕，PRP注入關節腔后會活化并釋放多種生長因子，可促進骨基質形成、促進軟骨細胞增殖分化、調節關節內微血管生成、促進關節慢性損傷修復和軟骨內成骨，這是HA所不具備的優勢〔16〕。除此之外，本研究患者治療期間均未發生過敏、感染等不良反應，這是由于PRP取自自體血漿，在嚴格的封閉無菌條件下制備，安全性較高。

綜上，腓骨近端截骨術聯合PRP關節腔內注射可降低炎癥反應、緩解疼痛、改善關節活動度和功能，治療KOA安全有效。