胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)后不留置胸腔引流管在胸部快速康復(fù)外科中的效果研究

林震宇，吳金偉

（南寧市第四人民醫(yī)院胸外科，廣西 南寧 530002）

快速康復(fù)外科主要指的是圍術(shù)期應(yīng)用各種科學(xué)有效的方式降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、減少應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)患者快速恢復(fù)的多學(xué)科綜合性措施，包括微創(chuàng)技術(shù)、快速通道麻醉、術(shù)后護(hù)理及快速鎮(zhèn)痛等。在快速康復(fù)外科理念中，微創(chuàng)技術(shù)是極為關(guān)鍵的組成部分。胸腔閉式引流是以往開胸術(shù)后的常規(guī)操作方式，起到排液、排氣的作用，但不可避免會對患者心理造成恐慌[1]。而隨著近些年胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，胸外科疾病的診斷與治療觀念產(chǎn)生了明顯變化，目前，臨床在胸微創(chuàng)矯治術(shù)、胸腔鏡雙側(cè)胸交感神經(jīng)切斷術(shù)后已逐漸開始不放置胸腔引流管，且未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)[2]。因此，本研究回顧性分析了70例接受胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)患者的臨床資料，旨在探討胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)后不留置胸腔引流管在胸部快速康復(fù)外科中的可行性與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析南寧市第四人民醫(yī)院于2020年2月至2021年6月收治的70例胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后有無留置引流管將其分為A組和B組，各35例。A組患者中男性20例，女性15例；年齡19～78歲，平均（34.73±1.07）歲；疾病類型：肺大泡10例，肺部結(jié)節(jié)4例，縱隔腫物12例，胸膜腫物9例。B組患者中男性21例，女性14例；年齡19～76歲，平均（34.25±1.66）歲；疾病類型：肺大泡11例，肺部結(jié)節(jié)6例，縱隔腫物10例，胸膜腫物8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可行對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)術(shù)前胸部CT檢查確診者；均無嚴(yán)重慢性基礎(chǔ)病史者；術(shù)前經(jīng)檢查不存在心、肺功能障礙者；均可進(jìn)行胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重精神障礙者；合并其他嚴(yán)重臟器功能損傷者；合并凝血功能障礙者；存在感染性疾病或免疫系統(tǒng)疾病者等。本研究已通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用雙腔氣管內(nèi)插管，于健側(cè)肺部通氣并保持健側(cè)臥位，采用三孔法在腋中線第7肋間作腔鏡孔，在腋前線第4肋間作前側(cè)孔，在腋后線至肩胛下角線之間第6～7肋間作后側(cè)孔位。在全胸腔鏡下展開手術(shù)操作，使用胸腔鏡切割縫合器徹底清除病灶之后，實(shí)行止血處理，止血成功后嚴(yán)格沖洗胸腔，在胸腔鏡下進(jìn)行脹肺檢查，并確定不存在漏氣現(xiàn)象后可使用吸引器進(jìn)行沖洗，使用干凈紗布吸凈胸腔內(nèi)殘液，操作過程中盡量避免對胸膜摩擦，經(jīng)由前側(cè)切孔將引流管置入，并將頭頂端置于胸頂，縫合胸腔鏡孔與后側(cè)孔。A組患者實(shí)行以上操作后常規(guī)留置胸腔引流管外接水封瓶，拔管指征：胸腔引流液＜200 mL/d、胸腔24 h 無氣泡溢出，且胸部 X 線片顯示肺復(fù)張或基本復(fù)張者，則可拔出引流管。B組患者在膨肺氣體完全排空并且不存在氣泡之后，則將引流管拔除并收緊肌層縫合線逐層縫合皮下組織、皮膚。術(shù)后均嚴(yán)密監(jiān)測患者心電變化、血常規(guī)化驗(yàn)及床旁X線胸部檢查結(jié)果，并于術(shù)后1 d進(jìn)行站立位X線胸片檢查，出院1周后則到醫(yī)院復(fù)診并進(jìn)行常規(guī)X線胸部復(fù)查，若胸部X線片顯示肋膈角變鈍，則再行彩超觀察胸腔積液量；若復(fù)查胸腔X線片積氣量＞30%或經(jīng)彩超胸腔積液定量＞300 mL，則需進(jìn)行胸腔穿刺引流術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。②比較兩組患者術(shù)后1、2、3 d的視覺模擬疼痛量表（VAS）[3]評分，分值范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者疼痛感越強(qiáng)烈。③比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后1 d的應(yīng)激指標(biāo)，分別采集兩組患者空腹靜脈血2 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測血清去甲腎上腺素（NE）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、內(nèi)皮素（ET）、皮質(zhì)醇（Cor）水平。④統(tǒng)計(jì)兩組患者氣胸、肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) B組患者術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間與住院時(shí)間均顯著短于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但兩組患者手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(?±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(?±s)

術(shù)中出血量(mL)組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)A 組 35 57.33±8.58 22.27±5.01 1.78±0.53 6.60±1.55 B 組 35 55.33±8.03 21.24±3.57 1.02±0.25 3.58±0.76 t值 1.007 0.991 7.673 10.350 P值＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.2 VAS評分 術(shù)后1 ～ 3 d兩組患者VAS評分均呈顯著下降趨勢，且B組顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者VAS評分比較(?±s?,分)

表2 兩組患者VAS評分比較(?±s?,分)

注：與術(shù)后1 d比，*P＜0.05；與術(shù)后2 d比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d A 組 35 6.20±2.11 5.12±2.18* 3.99±1.55*#B 組 35 5.11±1.02 4.01±1.01* 2.20±0.91*#t值 2.752 2.733 5.892 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 應(yīng)激指標(biāo) 與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者血清NE、ACTH、ET、Cor水平均顯著升高，但B組顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較(?±s)

表3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較(?±s)

注：與術(shù)前比，△P＜0.05。NE：去甲腎上腺素；ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素；ET：內(nèi)皮素；Cor：皮質(zhì)醇。

組別 例數(shù) NE(μg/L) ACTH(pg/mL) ET(pg/mL) Cor(ng/mL)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d A組 35 213.11±20.77 261.29±30.37△ 24.58±2.09 42.02±5.67△ 44.02±2.76 52.03±3.57△ 130.37±18.29 200.47±30.18△B組 35 209.06±20.49 245.77±25.56△ 24.55±1.98 33.37±6.59△ 43.65±3.08 48.44±1.69△ 130.28±18.19 159.57±25.18△t值 0.821 2.313 0.062 5.886 0.529 5.377 0.021 6.156 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 并發(fā)癥 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

胸外科手術(shù)后，胸腔引流管能夠有效引出胸腔內(nèi)氣體和液體，并且可以通過引流情況對胸腔內(nèi)變化進(jìn)行觀察，其操作簡單、便捷，可直接觀察，具有較高的安全性，但胸腔引流管會經(jīng)由肋間隙對肋間神經(jīng)造成刺激，再加上受到引流管摩擦的影響，患者極易產(chǎn)生疼痛感，尤其對于胸腔鏡手術(shù)治療的患者來說，胸腔留置引流管是造成其術(shù)后疼痛的重要因素之一；術(shù)后胸腔閉式引流裝置對部分患者存在一定的擔(dān)憂、恐懼心理，再加上疼痛影響，易導(dǎo)致其咳嗽、咳痰困難，而在拔除胸腔引流管時(shí)，患者也會產(chǎn)生疼痛感，若操作不合理，則可能引起皮下氣腫、氣胸等現(xiàn)象[4-5]。

胸腔鏡手術(shù)有滲血少、切口小等優(yōu)勢，且胸腔鏡下操作精細(xì)、止血效果顯著，術(shù)中實(shí)施引流管排氣能夠促進(jìn)殘余氣體的盡快排出，臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，通過做好對患者術(shù)后生命體征的監(jiān)測、床旁X線胸片，以及生化檢查的觀察等保護(hù)措施，部分胸腔鏡術(shù)后患者不留置胸腔引流管存在一定的可行性[6]。本研究結(jié)果顯示，B組患者術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間與住院時(shí)間均顯著短于A組；術(shù)后1～3 d，B組患者VAS評分均顯著低于A組；而兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在胸部快速康復(fù)外科中，胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)后不留置胸腔引流管可在不增加并發(fā)癥發(fā)生的情況下，減輕患者術(shù)后的疼痛，縮短治療時(shí)間，具有較高的安全性與可行性。

NE、Cor是由腎上腺產(chǎn)生的應(yīng)激激素指標(biāo)；ACTH是由垂體前葉分泌，可刺激糖皮質(zhì)類固醇物質(zhì)分泌；而ET是一種縮血管物質(zhì)，其作為可以反映應(yīng)激反應(yīng)的各項(xiàng)指標(biāo)，均可受機(jī)體創(chuàng)傷而由腎上腺大量合成[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，B組患者血清NE、ACTH、ET、Cor水平均顯著低于A組，提示胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)后不留置胸腔引流管在快速康復(fù)外科中的應(yīng)用，對患者應(yīng)激反應(yīng)的影響較小，分析其原因在于，胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)后不留置引流管對患者機(jī)體的傷害較小，再加上避免了引流管使用過程中隨患者體動(dòng)對胸膜產(chǎn)生摩擦刺激，減輕了術(shù)后患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。

需注意的是，因?yàn)樾厍皇且环N密閉空腔，術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面漏氣、滲血風(fēng)險(xiǎn)相對較高，對于術(shù)后需留置但未留置胸腔引流管的患者來說，會加大二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床需要充分了解并掌握術(shù)后不留置胸腔引流管的適應(yīng)證，對于操作簡單、并未涉及到胸腔或其他器官且操作時(shí)間短于2 h的患者，則無需留置引流管；而對于術(shù)中不存在活動(dòng)性出血、手術(shù)創(chuàng)面較小及出血量少的患者，也無需留置引流管；對于術(shù)后當(dāng)天，床旁胸部X線片顯示存在胸腔積液，則需要對患者進(jìn)行充分關(guān)注，并對其血常規(guī)與生命體征變化情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測；若患者床旁胸部X線片顯示氣胸，則要依照患者的臨床癥狀情況評估其病情，對于存在呼吸困難者，則要及時(shí)展開胸腔閉式引流，如果患者生命體征穩(wěn)定并且不存在呼吸困難等癥狀，則可以于術(shù)后第1天拍攝站立位X線片，并對患者是否存在持續(xù)性肺漏氣進(jìn)行診斷和鑒別，通常情況下，對于少量氣胸和非持續(xù)性肺漏氣患者，其主要是由于關(guān)胸時(shí)殘留氣體未完全排出所造成的，不需要進(jìn)行特殊處理[8-9]。

綜上，胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)后不留置胸腔引流管在快速康復(fù)外科中的應(yīng)用效果明顯，可以在不增加并發(fā)癥的情況下，減輕患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)與疼痛，縮短治療時(shí)間，具有一定的可行性與安全性，但臨床仍需結(jié)合患者術(shù)中具體情況確定是否需要術(shù)后引流。