老年社區獲得性肺炎合并呼吸衰竭患者病情嚴重程度與凝血功能的相關性分析

蔣梟帆，劉 敏

（江南大學附屬醫院檢驗科，江蘇 無錫 214122）

肺炎是指由于病毒、細菌等病原菌感染引起的肺部炎癥，根據病原菌的來源不同，一般可以分為兩類，醫院內獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）與社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP），CAP 是指在院外感染引發的肺間質、肺實質的炎癥，以及存在明確潛伏期病原菌感染，但在入院后潛伏期內發生的肺部炎癥，在嬰幼兒、老年等免疫力低下的人群中較為多發。當病情持續加重時，易因肺部通氣功能障礙引發呼吸衰竭（respiratory failure，RF），進而導致感染性休克、酸堿平衡嚴重失衡、低氧血癥等嚴重并發癥，嚴重威脅患者的生命安全[1]。研究顯示，老年CAP的發病率呈快速上升趨勢，且病死率仍處于較高水平[2]。在此病理過程中，機體除了表現為炎性因子的過度表達、全身炎癥性反應綜合征外，其凝血功能、纖溶功能也發生異常，當老年CAP合并RF時，臨床主要表現為血漿纖維蛋白原（FIB）、血小板計數（PLT）消耗量的增加，凝血時間相對延長，纖溶系統亢進[3]。但是目前關于老年CAP合并RF與凝血功能的相關性研究較少。基于此，本研究主要探討了老年CAP合并RF患者病情嚴重程度與血漿FIB、D-二聚體（D-D）、凝血酶原時間（PT）、PLT、活化部分凝血活酶時間（APTT）的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析江南大學附屬醫院2020年2月至2021年5月收治的130例老年CAP患者的臨床資料，根據是否合并RF將其分為未合并組（70例）與合并組（60例），另回顧性分析60例同期進行健康體檢者的體檢資料，將其作為健康對照組。其中未合并組患者中男性36例，女性34例；年齡62～78歲，平均（69.78±6.33）歲；合并糖尿病11例，合并高血壓13例，有吸煙史28例。合并組患者中男性32例，女性28例；年齡61～79歲，平均（69.96±7.02）歲；合并糖尿病10例，合并高血壓12例，有吸煙史23例。健康對照組中男性33例，女性27例；年齡63～81歲，平均（70.12±6.01）歲。3組研究對象性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。患者納入標準：CAP患者符合《2015年中國急診社區獲得性肺炎臨床實踐指南》[4]中關于CAP的診斷標準，且合并組患者同時符合《嚴重急性低氧性呼吸衰竭急診治療專家共識》[5]中關于RF的診斷標準；經影像學與實驗室等相關檢查確診者；臨床資料完整者；合并咳嗽、咳痰、肺部濕啰音等典型癥狀者；預計生存期＞3個月者等。排除標準：合并肺結核者；合并肺栓塞、肺水腫、肺不張等肺部疾病者；合并肺部腫瘤者；合并重要器官功能不全者；發病前合并嚴重血液系統、免疫系統疾病者；入組前3個月使用過免疫調節劑、激素者；入組前6個月有手術史者；長期使用抗凝、抗血小板等藥物治療者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 ①比較3組研究對象血漿FIB、D-D、PT、PLT、APTT水平，分別于清晨采集3組研究對象空腹靜脈血5 mL，抗凝處理后，以3 000 r/min的轉速，離心10 min，取血漿，采用血細胞分析儀檢測凝血功能指標。②比較兩組患者動脈血氧分壓（PaO2）水平、CURB-65評分，使用動脈血氣分析儀檢測PaO2水平，使用CURB-65評分[6]分別對兩組患者病情嚴重程度進行評估，從意識狀態（C，新出現精神癥狀）、血尿素氮（U，≥7 mmol/L）、呼吸頻率（R，≥30 次 /min）、血壓 [B,收縮壓≤?90 mmHg，和 (或 )舒張壓≤?60 mmHg]、年齡（≥65歲）5個維度進行評價，每個維度得分為0～1分，總分5分，分值越高則病情越嚴重。③采用Pearson相關性分析法分析老年CAP合并RF患者血漿FIB、D-D、PT、PLT、APTT水平與PaO2水平、CURB-65評分的相關性。

1.3 統計學方法 使用SPSS 22.0統計軟件分析數據，計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用重復測量方差分析；血漿FIB、D-D、PT、PLT、APTT水平與PaO2水平、CURB-65評分的相關性采用Pearson相關性分析法進行分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 凝血功能 與健康對照組比，兩組患者血漿D-D水平均升高，且合并組高于未合并組，與健康對照組比，兩組患者PT、APTT均延長，且合并組長于未合并組；與健康對照組比，未合并組患者血漿FIB、PLT水平均升高，合并組患者血漿FIB、PLT水平均降低，且合并組低于未合并組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 3組研究對象凝血功能指標比較(?±s)

表1 3組研究對象凝血功能指標比較(?±s)

注：與健康對照組比，*P＜0.05；與未合并組比，#P＜0.05。FIB：纖維蛋白原；D-D：D-二聚體；PT：凝血酶原時間；PLT：血小板計數；APTT：活化部分凝血活酶時間。

組別 例數 FIB(g/L) D-D(μg/mL) PLT(×109/L) PT(s) APTT(s)健康對照組 60 3.96±0.82 0.31±0.05 231.02±48.03 9.97±1.89 28.91±1.98未合并組 70 5.11±1.02* 0.61±0.12* 276.38±47.11* 12.02±2.03* 32.56±2.33*合并組 60 2.24±1.01*# 0.94±0.26*# 180.03±42.41*# 14.11±2.56*# 35.16±2.89*#F值 145.642 217.221 70.938 54.525 100.767 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 PaO2水平與CURB-65評分 合并組患者PaO2水平低于未合并組，CURB-65評分高于未合并組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者PaO2水平與CURB-65評分比較(?±s)

表2 兩組患者PaO2水平與CURB-65評分比較(?±s)

注：PaO2：動脈血氧分壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數 PaO2(mmHg) CURB-65評分(分 )未合并組 70 74.32±4.35 1.22±0.56合并組 60 52.11±5.37 3.61±0.73 t值 26.046 21.096 P值＜0.05＜0.05

2.3 相關性 Pearson相關性分析結果顯示，PaO2與血漿D-D、PT、APTT水平均呈負相關，差異均有統計學意義（r=-?0.726、-?0.635、-?0.734，均P＜0.05）；CURB-65 評分與血漿D-D、PT、APTT水平均呈正相關，差異均有統計學意義（r=0.854、0.692、0.764，均P＜0.05），見表 3。

表3 老年CAP合并RF患者凝血功能與PaO2水平與CURB-65評分的相關性

3 討論

我國老齡化的趨勢日漸嚴重，且臨床上抗生素的使用仍欠規范化，導致CAP的發病率和死亡率呈逐年升高趨勢，有調查顯示，我國CAP的發病率為50%，病死率為5%[7]。目前對于CAP的臨床診斷較為成熟，但如何早期判斷患者的病情嚴重程度、評估預后尚無統一定論。現多使用CURB-65評分評估患者的病情進展程度，并根據患者的實際情況選擇合理的治療方案。但臨床研究發現，CURB-65評分在評估肺炎病情嚴重程度具有很好的特異性，但其靈敏性較差，且以65歲為分界值，不利于各年齡段的病情評估[8]。因此，如何客觀評估CAP患者的病情進展程度成為臨床研究的重點和熱點。

PaO2水平主要評估機體是否存在缺氧情況及其嚴重程度，其水平越低，則機體缺氧越嚴重，提示病情越嚴重。本研究結果顯示，合并組患者PaO2水平低于未合并組，CURB-65評分高于未合并組，提示老年CAP合并RF患者PaO2水平與病情嚴重程度呈負相關，與王盛標等[9]研究一致。FIB是肝細胞合成、分泌的糖蛋白，其主要參與凝血、止血過程。隨老年CAP合并RF患者肺部感染程度加重，使機體內凝血因子消耗的速度超過了肝臟合成的速度，導致其水平急速下降；D-D主要反映機體內凝血功能紊亂，表示患者纖維蛋白溶解功能處于亢進狀態，其水平升高與疾病嚴重程度呈正相關；PT、APTT兩者常被用于外源性和內源性凝血系統功能的檢測，當患者合并RF時，PT受大量炎性因子的影響，使其合成時間延長，造成纖溶功能發生異常；而PLT可促進血液凝固物質，當患者出現RF時，機體內各種毒素、活化的凝血因子等會造成血管內皮細胞受損，啟動內、外源凝血系統，機體內出現微血栓的形成，使血液中的PLT水平降低[10]。CAP患者機體內存在較為明顯的炎癥反應，導致大量的炎性因子釋放，進而易引發血管內皮細胞受損，PLT則會激活并介導凝血系統與活化的凝血因子至受損部位，促進形成血栓。而老年CAP合并RF患者由于體內存在較強的形成血栓的傾向，且常合并有慢性疾病，身體素質較差，炎癥反應、缺氧等因素加之凝血功能異常，可進一步加重肺功能損傷，導致病情惡化，影響預后[11]。

研究顯示，在老年重癥肺炎患者中，存在較為明顯的纖溶系統紊亂、凝血功能異常，患者的肺功能受損程度越嚴重，會引起血管內皮損傷和多種炎性介質的釋放，從而出現血小板聚集、微血栓形成及血液黏滯度異常，引發機體內凝血功能紊亂，因而臨床上需定時監測其水平變化，并在抗感染治療的基礎上，積極調整凝血功能，進而改善老年重癥肺炎的預后[12]。本研究結果中，CAP患者主要表現為明顯的凝血與纖溶功能異常，而合并RF患者則表現為凝血時間的延長、纖溶系統的亢進、FIB和PLT的大量減少，提示凝血功能指標與CAP的嚴重程度密切相關。但也有研究認為，在各種凝血指標中，PLT與CAP的病情嚴重程度缺乏相關性[13]。因此臨床上在對凝血功能指標進行監測時，應注意甄別，選擇較為可靠、相關性強的指標，提高評估的準確性。本研究結果顯示，PaO2水平與血漿D-D、PT、APTT水平均呈負相關，CURB-65評分與血漿D-D、PT、APTT水平均呈正相關，提示老年CAP合并RF患者血漿D-D、PT、APTT水平與病情嚴重程度呈正相關性，即血漿D-D、PT、APTT水平越高，其病情越嚴重，與何茜等[14]研究報道相符。

綜上，老年CAP合并RF患者存在凝血功能異常，且隨著血漿D-D、PT、APTT水平的升高，其病情越嚴重，臨床上可通過監測凝血功能指標水平變化評估老年CAP合并RF患者的病情嚴重程度，具有一定的臨床指導意義，值得臨床進一步深入研究。