顱內血腫微創清除術治療高血壓腦出血的效果

朱恭銘

（睢寧縣中醫院神經外科，江蘇 徐州 221200）

高血壓是一種常見的心血管疾病，前期癥狀不明顯，若不及時治療則會引發記憶力下降、主動脈夾層、阿爾茨海默病等并發癥，嚴重者會引起心肌梗死、腦出血等致殘、致死率較高的疾病。腦出血是指腦實質病理性出血，高血壓是其常見的危險因素，當出血達到一定量時，則會影響到患者的生命安全。高血壓腦出血的治療方式主要為藥物治療、手術治療和中醫治療等，其中手術治療包括微創和開顱血腫清除手術、腦室引流術、去骨瓣減壓術等。開顱血腫清除手術手術時間稍長，損傷較大，且術后早期腦水腫癥狀較為嚴重，腦部功能短時間內無法恢復，進而對患者的神經功能恢復和生活質量造成很大的影響[1]。顱內血腫微創清除術是目前臨床應用比較廣泛的治療方式，可用于治療腦部不同部位的出血，通過穿刺引流的方式減少患者的創傷，所需恢復時間短，致死、致傷率較低[2]。本研究旨在探討顱內血腫微創清除術對高血壓腦出血患者的臨床療效、神經功能的影響及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月至2021年1月于睢寧縣中醫院接受治療的40例高血壓腦出血患者的臨床資料進行回顧性分析，按照治療方法的不同分為開顱組（20例）和微創組（20例）。其中開顱組患者中男性13例，女性7例；年齡40～77歲，平均（52.71±8.98）歲；出血量30～65 mL，平均（48.56±3.52）mL；出血部位：腦葉出血6例，基底節外測區出血5例，基底節內測區出血5例，小腦出血4例。微創組患者中男性10例，女性10例；年齡41～75歲，平均（53.87±9.03）歲；出血量32～64 mL，平均（47.96±2.43） mL；出血部位：腦葉出血5例，基底節外測區出血7例，基底節內測區出血3例，小腦出血5例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《中國腦出血診治指南（2014）》[3]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；年齡40～80歲者；既往無腦出血病史者；腦部出血量≥30 mL者；舒張壓＞90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），收縮壓＞140 mmHg 者等。排除標準：因創傷、腫瘤等所致腦出血者；凝血功能障礙者；腦干功能衰竭者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 給予開顱組患者開顱血腫清除手術治療，患者采取平臥位，全身麻醉，根據血腫位置，于枕下一旁行正中切口，使用鉆孔擴大骨窗，剪開硬腦膜，切開小腦皮層進行徹底止血，經充分止血后留置引流管，并關閉顱腦，術后1周內根據患者臨床表現拔除引流管。微創組患者接受顱內血腫微創清除術治療，根據血腫位置，指導患者采取仰臥位或側臥位，使用CT進行掃描定點，確定穿刺平面、方向和穿刺入針長度，麻醉成功后，用手鉆在限位器下鉆穿顱骨，鎖骨器鎖定骨孔防止顱骨板障出血并固定穿刺方向，破膜針刺破硬膜后，更換鈍圓頭針芯，鈍性穿刺針擴充通道至血腫中心，拔出鈍頭穿刺針，置入帶側孔的14號引流管至血腫腔，緩慢、低壓抽吸血腫，阻力增大時，用肝素生理鹽水沖洗血腫部位，待流出液體呈清亮色停止，完畢后固定引流管并局部縫合包扎。兩組患者術后均進行抗感染、保持電解質平衡等內科治療，且于術后隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者術后3周臨床療效。參照《中國腦出血診治指南（2014）》[3]中的相關標準進行療效評估，其中顯效：患者的斯堪的納維亞卒中量表（SSS）[4]評分改善在90%以上。有效：SSS評分改善18%～90%。無效：SSS評分改善＜18%。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。②比較兩組患者術前、術后24 h血清神經元特異性烯醇化酶（NSE）、P物質（SP）及鐵蛋白（SF）水平。采集兩組患者術前、術后24 h空腹外周靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉速離心15 min，取血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測NSE水平；采用免疫透射法檢測SP水平；采用放射免疫法檢測SF水平。③比較兩組患者神經功能損傷、生活質量及神經功能恢復情況。分別于術前、術后3周采用SSS量表，術前、術后3個月采用Barthel指數（BI）[5]、改良Rankin量表（MRS）[6]評估兩組神經功能損傷、生活質量及神經功能恢復情況，SSS評分總分為52分，分數越高表示患者的神經功能受損程度越輕；BI總分為100分，分數越高提示患者生活質量越高； MRS總分為5分，分數越低表示患者神經功能恢復越好。④比較兩組患者并發癥發生情況。在手術期間和術后觀察并記錄兩組患者腦血管痙攣、動脈瘤破裂、腦水腫、腦梗死、顱內感染、嚴重肺部感染等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0統計軟件分析數據，計數資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 術后3周，微創組患者的臨床總有效率為85.00%，顯著高于開顱組的55.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 NSE、SP及SF水平 與術前比，術后24 h兩組患者血清NSE、SF水平均顯著降低，且微創組顯著低于開顱組，兩組患者SP水平均顯著升高，且微創組顯著高于開顱組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者NSE、SP及SF水平比較(?±s)

表2 兩組患者NSE、SP及SF水平比較(?±s)

注：與術前比，*P＜0.05。NSE：神經元特異性烯醇化酶；SP：P物質；SF：鐵蛋白。

組別 例數 NSE(ng/mL) SP(pg/mL) SF(ng/mL)術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h開顱組 20 19.36±2.56 13.36±2.21* 13.52±3.55 25.36±1.23* 421.68±5.59 320.12±3.21*微創組 20 18.95±2.34 11.33±2.87* 12.87±3.43 29.45±1.44* 422.03±6.12 301.59±2.67*t值 0.529 2.506 0.589 9.658 0.189 19.847 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 神經功能恢復情況 與術前比，術后3周兩組患者SSS 評分均升高，且微創組高于開顱組；與術前比，術后3個月兩組患者BI評分均升高，且微創組高于開顱組；與術前比，術后兩組患者MRS評分均降低，且微創組低于開顱組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者神經功能缺損、生活質量及神經功能恢復情況比較(?±s?，分)

表3 兩組患者神經功能缺損、生活質量及神經功能恢復情況比較(?±s?，分)

注：與術前比，*P＜0.05。SSS：斯堪的納維亞卒中量表；BI：Barthel指數；MRS：改良Rankin量表。

組別 例數 SSS評分 BI評分 MRS評分術前 術后3周 術前 術后3個月 術前 術后3個月開顱組 20 8.22±1.07 23.62±10.88* 17.41±5.27 47.52±13.23* 3.78±0.23 2.13±0.12*微創組 20 8.34±1.09 33.97±11.96* 17.37±5.18 62.01±15.14* 3.75±0.25 1.01±0.09 t值 0.351 2.863 0.024 3.223 0.395 33.392 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 并發癥 手術期間、術后微創組患者腦血管痙攣、腦水腫、嚴重肺部感染的發生率均顯著低于開顱組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者動脈瘤破裂、腦梗死、顱內感染發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

高血壓腦出血發病迅速，由于血腫的占位效應導致顱內壓增高，腦干受損，從而易導致患者出現腦疝，且致死率較高。傳統開顱血腫清除術可在直視下徹底清除血腫和壞死腦組織，但其對患者產生的創傷大，且恢復速度較慢，因此對于老年患者應用率較低[7]。

顱內血腫微創清除術無需打開骨窗，且經頭顱CT掃描定位較為準確，可保證引流管在置入過程中避開重要血管與神經，對患者神經元損害較小，術中所應用的血腫液化技術也可提高血凝塊的引流速度，減少對腦組織的進一步損傷；另外微創清除術手術時間較短，可有效降低顱內感染風險，避免對患者的預后造成不良影響[8]。腦出血會導致患者出現頭痛、腿無力及偏癱等情況，喪失精細運動功能和協調能力；同時，腦出血會使腦神經元受到損傷，影響患者的日常生活，SSS評分、BI評分、MRS評分分別從神經功能損傷、日常生活活動的功能狀態及神經功能恢復情況等方面對患者進行評估，可更全面了解患者的恢復情況[9]。本研究結果顯示，術后3周微創組患者的臨床總有效率、SSS及術后3個月BI評分均顯著高于開顱組；術后3個月MRS評分顯著低于開顱組；手術期間與術后微創組患者腦血管痙攣、腦水腫、嚴重肺部感染發生率顯著低于開顱組，提示顱內血腫微創清除術治療高血壓腦出血可有效提高臨床效果，促進患者神經功能的恢復，提高日常生活能力，且術后的并發癥較少，安全性更高，與葉富躍等[10]研究結果一致。而本研究中兩組患者動脈瘤破裂、腦梗死、顱內感染發生率比較，差異均無統計學意義，可能與本研究所納入樣本量較少有關。

NSE是神經元損傷的敏感標志物，其水平異常則提示腦組織神經元被破壞；SP是一種廣泛分布于細神經纖維內的神經肽，當高血壓腦出血患者有腦部缺氧或水腫的情況發生時，其水平可呈明顯降低趨勢；SF可作為評判神經膠質受損的指標，當患者發生高血壓腦出血時，其水平呈高表達狀態[11]。顱內血腫微創清除術屬于微創手術，手術過程中在直視下清除血腫，避免盲目穿刺，在產生較小創傷的情況下將血腫清除，減少對其余腦組織的破壞，有效恢復腦組織的功能，降低腦損傷的概率，從而減少神經細胞的死亡，更有助于患者神經功能的恢復[12]。本研究結果顯示，術后24 h，微創組患者血清NSE、SF水平均顯著低于開顱組，血清SP水平顯著高于開顱組，提示顱內血腫微創清除術治療高血壓腦出血可有效減少神經細胞的死亡，減輕對腦組織的損傷。

綜上，顱內血腫微創清除術能降低對高血壓腦出血患者大腦的損傷，促進神經功能的恢復，治療效果較常規開顱血腫清除術好，且安全性更高，但本研究所納入樣本量較少，還需臨床進一步開展深入研究。