個體化營養治療牛奶蛋白過敏患兒的療效觀察

王兆康，黃淑清，黃德恩，黃聯飛，黎海英

（1.南寧市第八人民醫院兒科，廣西 南寧 530003；2.南寧市武鳴區婦幼保健院兒科，廣西 南寧 530100；3.馬山縣人民醫院兒科，廣西 南寧 530600；4.賓陽縣人民醫院兒科，廣西 南寧 503405）

牛奶蛋白過敏（cow milk protein allergy，CMPA）是指機體對牛奶酪蛋白、α-乳清蛋白及β-乳球蛋白過敏。目前我國0～3歲CMPA患兒的發病率為0.8%～3.5%[1]。其中以消化道、皮膚受累最常見，消化系統癥狀以嘔吐、慢性腹瀉為主，會引起各種營養素吸收障礙，若不及時治療，患兒生長發育和免疫力均會受影響。氨基酸替代治療是治療CMPA患兒營養缺失的最佳選擇，但研究發現，僅氨基酸替代治療的患兒生長發育仍明顯落后于正常兒童[2]。個體化營養治療是在氨基酸替代治療的基礎上，針對不同營養缺失的CMPA患兒對應補充維生素A、維生素D及鋅，其中維生素A可維持正常視力、促進生長發育和糖蛋白合成、維持上皮結構的完整與健全、維持免疫系統功能正常等作用；維生素D具有多種生物學作用，最典型的就是促進腸道對鈣、鎂、磷酸鹽的吸收；鋅存在于眾多的酶系中，是核酸、蛋白質、碳水化合物合成及兒童正常發育所必須的微量元素，在人體生長發育、免疫、神經系統發育中起著極其重要的作用[3]。鑒于此，本研究旨在探討個體化營養治療對CMPA患兒營養吸收和生長發育的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月至2020年8月分別于南寧市第八人民醫院（236例）、馬山縣人民醫院（32例）、賓陽縣人民醫院（19例）、武鳴區婦幼醫院（76例）就診的363例0～1歲CMPA患兒，將其分為對照組（176例）和研究組（187例），開展前瞻性研究，其中對照組男患兒98例，女患兒78例；頭圍45.2～49.8 cm，平均（47.1±1.1） cm。研究組男患兒94例，女患兒93例；頭圍45.0～49.9 cm，平均（47.0±1.0） cm。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《中國嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治循證建議》[4]中關于CMPA的診斷標準者；通過典型臨床表現、血清免疫球蛋白E（IgE）抗體檢測或過敏源檢測陽性及牛奶回避激發實驗確診者等。排除標準：有先天性系統疾病者；遺傳代謝性疾病者；正在參加另外一項臨床試驗，影響干預結果者等。本研究經南寧市第八人民醫院、馬山縣人民醫院、賓陽縣人民醫院、武鳴區婦幼保健院各院醫學倫理委員會的批準，且所有患兒法定監護人知情并自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患兒予以游離氨基酸奶粉進行營養治療，按需喂養。研究組患兒予以游離氨基酸奶粉聯合維生素D、維生素A及鋅進行個體化營養治療，治療原則為替代療法，根據臨床表現結合檢測結果補充1種或多種維生素及微量元素，對血清25-羥維生素D[25(OH)D]缺乏患兒予以維生素D滴劑（青島雙鯨藥業股份有限公司，國藥準字H20113033，規格：每粒含維生素D 400 IU）口服治療，劑量為2 000～5 000 IU/d，持續4～6周后調整為正常預防量（600 IU/d）；對維生素A缺乏但無角膜軟化者或不足者患兒予以維生素A軟膠囊（浙江醫藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準字H33020231，規格：5 000 IU）口服治療，3 000 IU/d，直至癥狀消失后改為正常預防量（400 IU/d）；嚴重缺乏伴有角膜軟化患兒予以維生素A軟膠囊15 000～25 000 IU/d，分3次口服，眼部癥狀減輕后逐漸減少用量，調整為3 000 IU/d，直至臨床癥狀完全消失，待患兒體內維生素A水平正常后改為預防量（400 IU/d）；若患兒口服困難，可注射維生素A注射液（北京雙鶴藥業股份有限公司生產，國藥準字H11021920，規格：1 mL∶25 000 IU），肌肉注射，1次/d，劑量同上，癥狀減輕后改為口服。對鋅缺乏患兒給予葡萄糖酸鋅片（廣州白云山制藥有限公司廣州白云山制藥總廠，國藥準字H10880028，規格：70 mg/片），1.0 mg/kg體質量，1次/d，治療1～2個月，治療后若患兒存在鋅缺乏長期高危因素，則給予患兒長期口服小劑量葡萄糖酸鋅片，0.5～1.0 mg/kg體質量，1次/d。如患兒有一種微量元素或維生素缺乏，則僅補充一種微量元素或維生素，如兩種或多種同時缺乏，則補充相應缺乏的多種微量元素或維生素。如無維生素和微量元素缺乏，則按預防量每天補充維生素A或維生素D。治療6個月后進行療效評估。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患兒治療前后生長發育情況，根據世界衛生組織（WHO）推薦的兒童成長標準[4]對患兒身高、體質量、體質量指數（BMI）進行觀察。②比較兩組患兒治療前后維生素A、維生素D及鋅的濃度變化，分別采集兩組患兒靜脈血3 mL，以3 000 r/min的轉速離心10 min，分離血清，采用酶標法檢測維生素A水平；采用化學發光法檢測維生素D水平；采用原子吸收光譜法測定儀（北京博暉創新光電技術有限公司，型號：BH5 100 T）檢測鋅水平。③比較兩組患兒治療前后營養生化指標，血液采集與血清制備方法同②，采用全自動生化分析儀（東芝醫療系統有限公司，型號：TBA-2 000 FR）檢測血清白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白及視黃醇結合蛋白水平。④比較兩組患兒治療后營養不良發生情況，采用兒科營養不良評估篩查工具（STAMP）[5]進行評估，由疾病風險、食物攝入及人體測量指標3部分組成，每項分值0～3分，總分為9分，其中輕度0～1分，中度2～3分，重度 4～9分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件分析數據，計量資料與計數資料分別以(±s)、[例(%)]表示，兩組間比較分別采用t、χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 生長發育情況 與治療前比，治療后兩組患兒身高、體質量、BMI均顯著升高，且研究組顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒生長發育情況比較(?±s)

表1 兩組患兒生長發育情況比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。BMI：體質量指數。

組別 例數 身高(cm) 體質量(kg) BMI(kg/m2)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 176 71.3±6.9 75.1±5.7* 7.2±1.5 8.1±1.8* 15.4±1.1 15.8±1.1*研究組 187 70.8±7.1 79.6±6.3* 7.1±1.1 8.8±1.5* 15.4±1.0 17.1±1.2*t值 0.680 7.122 0.727 4.034 0.000 10.740 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.2 維生素A、維生素D及鋅水平 與治療前比，治療后兩組患兒體內維生素A、維生素D及鋅的水平均顯著升高，且研究組顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患兒體內維生素A、維生素D及鋅水平比較(?±s)

表2 兩組患兒體內維生素A、維生素D及鋅水平比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數 維生素A(mg/L) 維生素D(ng/mL) 鋅(μmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 176 0.8±0.2 1.1±0.2* 16.0±7.7 19.2±8.4* 57.0±9.1 77.2±7.9*研究組 187 0.8±0.1 1.4±0.3* 15.7±7.3 41.6±10.5* 56.7±9.2 94.4±12.5*t值 0.000 11.139 0.381 22.358 0.312 15.562 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 營養生化指標 與治療前比，治療后兩組患兒血清轉鐵蛋白、前白蛋白及視黃醇結合蛋水平均顯著升高，且研究組顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而兩組患兒治療前后血清白蛋白水平組內、組間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒營養生化指標比較(?±s)

表3 兩組患兒營養生化指標比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數 白蛋白(g/L) 轉鐵蛋白(g/L) 前白蛋白(mg/L) 視黃醇結合蛋白(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 176 35.1±4.3 35.9±4.0 1.8±0.3 2.7±0.4* 229.3±27.1 246.4±32.1* 23.2±2.4 25.3±3.6*研究組 187 35.3±4.9 36.0±5.0 1.8±0.2 3.7±0.3* 226.2±29.0 279.8±31.2* 23.4±2.6 29.5±3.8*t值 0.412 0.210 0.000 27.048 1.051 10.052 0.760 10.796 P值＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 營養不良情況 治療6個月后研究組患兒營養不良總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒營養不良發生率比較[例(%)]

3 討論

牛奶蛋白過敏根據發病機制，可分為IgE介導（Ⅰ型）和非IgE介導及混合病理生理型，其中0～1歲CMPA患兒以非IgE介導為主，臨床多伴有腹瀉、消化不良等腸胃功能問題，致使患兒缺乏維生素A、維生素D，出現營養不良，嚴重影響患兒的生長發育。氨基酸奶粉是公認最合適替代品，由于氨基酸奶粉完全由游離氨基酸按一定比例配制，無肽鏈存在，因此沒有抗原性，可以被95%的CMPA患兒所接受，但由于其能量低、口感差，患兒往往吸收量較少且長期服用容易便秘和味覺改變導致進食輔食量少于健康兒童，其攝入營養物質難以完全滿足機體需求，使部分CMPA患兒食用氨基酸奶粉后仍存在營養不良及維生素、微量元素缺乏[7]。姜麗靜等[6]研究發現，氨基酸奶粉可以改善CMPA兒童營養狀況，但仍有15%～23%的0～1歲CMPA患兒在使用氨基酸奶粉及生理量維生素A、維生素D治療后，發育仍落后于同齡兒童，維生素A、維生素D及鋅等營養物質普遍缺乏。

個性化營養治療可根據患兒營養不良程度和個體差異，有針對性地給予維生素和微量元素補充，有利于更好促進患兒營養吸收[8]。對CMPA患兒中缺乏維生素A者，可給予適量的維生素A進行營養支持，其具有促進患兒生長發育的作用，可提高免疫系統功能，改善視力發育；缺乏維生素D者，給予維生素D進行營養治療，可促進患兒鈣、鎂、磷酸鹽的吸收，調節免疫功能和細胞生長分化等多種生物學作用 ；缺乏鋅的患兒，使用鋅進行營養治療，可促進患兒人體智力、生長發育、免疫、維生素等生長，其治療效果顯著[9]；待患兒機體內維生素和微量元素恢復正常后，患兒食欲增加，利于營養物質吸收和體格發育。本研究結果顯示，治療后研究組患兒身高、體質量、BMI及機體內維生素A、維生素D、鋅濃度均顯著高于對照組，提示氨基酸奶粉聯合個體化營養治療補充維生素A、維生素D及鋅，可促進CMPA患兒的生長發育，減少因維生素和鋅缺乏導致的并發癥發生情況。

臨床實踐發現，機體營養監測敏感指標有白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白及視黃醇結合蛋白，白蛋白持續降低是判斷營養不良的可靠指標之一，白蛋白半衰期長，在機體短期蛋白質缺乏時，外循環儲備的白蛋白向內循環轉移，維持白蛋白含量處于正常水平，同時機體通過分解肌肉釋放氨基酸，以供合成蛋白質，因此邊緣性蛋白營養不良時白蛋白往往正常。前白蛋白和視黃醇結合蛋白半衰期短，對機體蛋白質缺乏的評價敏感性更高，是蛋白質營養不良的理想動態觀察指標，視黃醇結合蛋白在維生素A缺乏時明顯下降，當及時糾正維生素A缺乏后，視黃醇結合蛋白會迅速上升；轉鐵蛋白是鐵缺乏時靈敏指標，可以早期發現營養不良患兒[10]。本研究發現，治療后研究組患兒血清前白蛋白、視黃醇結合蛋白及轉鐵蛋白水平均顯著高于對照組，而白蛋白多水平組內、組間比較差異均無統計學意義，提示氨基酸奶粉結合維生素A、維生素D及鋅治療CMPA患兒，可提高患兒營養指標，利于患兒營養吸收。分析其原因在于，個體化營養干預建立以人為本的干預措施，能夠結合患兒實際情況，給予最為合理的營養供給。CMPA患兒存在腸道黏膜水腫，基底膜炎癥細胞增多的情況，會影響機體內鐵元素的吸收，降低血清鐵蛋白水平，而有針對性地給予維生素A、維生素D及鋅的治療后，其濃度升高，可促進患兒營養物質吸收，增強患兒免疫功能，增加血紅素鐵蛋白的吸收，血紅素鐵蛋白參與前白蛋白及轉鐵蛋白而使相關蛋白升高[11-12]。

綜上，應用氨基酸奶粉結合個體化營養治療補充維生素A、維生素D及鋅干預CMPA患兒，可有效促進患兒生長發育，提高維生素A、維生素D及鋅濃度，從而提升患兒機體內的營養，且降低營養不良的發生概率，值得進一步推廣。