多囊卵巢綜合征雙胎妊娠合并宮頸機能不全、妊娠期糖尿病護理1例

張宇宏 鄧美蓮

多囊卵巢綜合征（PCOS）是以排卵障礙、多毛、痤瘡、卵巢多囊樣改變為特征的婦科內分泌疾病，在育齡期婦女的患病率為5%~10%。患者常伴有不孕、肥胖、胰島素抵抗、血脂異常、焦慮、抑郁等問題，嚴重影響患者生活質量[1]。如患者孕前健康管理意識薄弱，孕期還容易發生流產、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、早產及胎兒發育異常等情況，嚴重影響母嬰健康，所以，多囊卵巢綜合征患者需要盡早干預及進行有效的長期管理，降低患者并發癥的發生風險，改善患者妊娠結局，提高患者生殖健康水平。本研究通過婦科內分泌護理門診、高危妊娠護理門診、防早產護理門診、孕期糖尿教育護理門診的共同參與，運用個案管理方法對多囊卵巢綜合征患者從計劃妊娠到分娩進行全程管理，旨在通過各專科的護理措施加強患者的健康干預程度，降低母嬰疾病發生風險，提高母嬰健康水平，達到順利分娩的目的。

1 病例介紹

患者29歲，研究生，因“月經不規律9年”于2019年8月來我院婦產科門診就診，主診醫生診斷其“多囊卵巢綜合征，胰島素抵抗”，轉入婦科內分泌護理門診。

2 護理方法

2.1 婦泌護理門診專科個案管理

患者到婦科內分泌護理門診就診，個案管理護士查看患者相關就診內容，了解并記錄該患者的一般情況：患者12歲月經初潮，7~8/32~90 d，量中，無痛經，G0P0A0。2010年在外院確診多囊卵巢綜合征，未規律治療；無“高血壓、糖尿病、腎病、心臟病”等慢性病史，無“結核、肝炎”等傳染病史，無精神病及遺傳病史，無輸血史，無外傷史，無藥物食物過敏史；原藉出生長大，無吸煙、酗酒、吸毒等不良嗜好；否認性病及冶游史；父母親均體健，否認家族遺傳病、精神病、傳染病史。患者婦科內分泌體格檢查中多毛mF-G評分4分，痤瘡評分2分，黑棘皮癥評分0分，腰臀比0.83，陰毛生長的Tanner分期評分5分，乳房生長的Tanner分期評分5分，雄激素性脫發評分0分。患者生命體征正常，BMI 20.28，飲食規律，每周有1~2次30 min以上有氧運動習慣。個案管理護士為患者建立多囊卵巢綜合征專科檔案后，為患者派發PCOS宣傳小冊子，指導患者掌握PCOS相關知識，向患者強調“生活方式干預是PCOS患者首選的基礎治療”[2]：根據患者年齡及個人喜好推薦合適的運動方式，遵循循序漸進的運動原則，指導患者每周3~5次有氧運動30~60min（累計150min的中等強度運動）或可增加2~3次無氧運動（每次10~15 min,累計75 min）[3]，確保患者的運動方案可以有效執行；根據患者正常體脂低肌肉型的評估情況，為患者推薦科學的飲食方案，保證患者碳水化合物和優質脂肪攝入，增加優質蛋白質攝入，建議其增肌，維持現有脂肪，提倡科學保持體重及維持良好的肌肉、脂肪比例；囑患者適當調節自己的不良情緒，采取正確的減壓方式（日記、與人傾訴等）緩解自己的心理壓力；保持良好的生活規律、睡眠規律及遵醫囑服藥的習慣。患者對以上指導方案表示理解并愿意配合進行長期的個案管理及隨訪；患者遵醫囑促排2個月后妊娠，孕16周診斷為“多囊卵巢綜合征，雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠”在我院建卡產檢，妊娠高危等級評定為Ⅳ級粉色。患者孕前體重BMI 20.03，孕16周時 BMI 18.82；我院胎兒超聲提示NT正常，外周血胎兒染色體非整倍體基因檢測提示低風險。婦科內分泌護理門診根據患者DCDA情況，建議患者加入高危妊娠護理門診進行護理干預。

2.2 高危妊娠護理門診專科個案管理

個案管理護士接診該患者，為患者建立高危妊娠專科病歷，根據患者情況為患者制定高危妊娠孕期管理計劃：①囑患者規范產檢。根據中華醫學會婦產科學分會產科學組發布的《孕前和孕期保健指南（2018）》[4]，建議患者整個孕期的產前檢查孕周分別為：妊娠14~19+6周1次，20~24周1次，25~28周1次，29~32周1次，33~34周1次，35~36周1次，36~37周1次，38~39周1次，39~40周1次，每次產檢應監測基礎生命體征及胎心、胎動情況，注意血壓及心率的變化；定期測量宮高、腹圍及體重情況，注意有無胎兒生長受限的發生，如出現胸悶、氣促、心悸等癥狀，隨時回院復診；②按孕期要求積極參加孕婦學校健康教育內容，了解及掌握妊娠期正常生理表現及常見疾病的預防及處理方法；③增加營養，補充維生素，補充鐵劑，給予高蛋白質，營養豐富飲食；④給予患者心理護理，消除顧慮，增加其順利分娩的自信心；⑤有計劃地控制孕期體重，降低GMD的發生風險。患者對高危妊娠護理門診的護理方案表示理解并接受，依從性良好。

2.3 防早產教育門診專科個案管理

患者孕20周常規產檢時我院B超提示：宮頸長度21 mm，宮頸管呈U型，內口寬度11 mm，深度6 mm，無腹痛、無陰道流血流液。專科檢查：外陰發育正常，陰道暢，宮頸居中，宮頸質硬，宮頸管消退50%，宮口松，可容1指，先露S-3，宮頸Bishop評分2分，有行宮頸環扎術指征，醫生建議患者行預防性宮頸環扎術，以延長孕周。門診擬“雙胎妊娠 孕1產0孕21周雙活胎 宮頸機能不全”收患者入院行宮頸環扎術，術程順利，術后預防早產，門診定期復診。預防早產護理門診專科護士根據患者情況為患者制定防早產管理計劃[5]：①囑患者定期產檢，住家時應注意觀察胎心、胎動、宮縮、陰道流血、陰道流液等情況，如出現規律宮縮，陰道流血、流液、腹痛應隨時就診；②做好心理護理，建議患者采取健康的情緒宣泄方式（如與家人、朋友傾訴，聽音樂、寫日記等）來避免情緒波動，精神緊張等誘發宮縮的因素；③ 多側臥位休息，情況允許可進行低、中強度運動，如床上或床旁肢體運動，每次10 min以上，每天3~5次；④鼓勵孕婦進食高纖維膳食及通便食物，保持大便通暢，預防便秘，排便時忌用腹壓；⑤做好會陰部護理，預防陰道炎。患者平時應注意觀察分泌物的量、顏色和氣味，常規產檢或有特殊情況出現時可復查白帶情況，出現陰道炎時按醫囑進行陰道抹洗和局部的抗生素治療。

2.4 孕期糖尿教育護理門診專科個案管理

患者孕25+6OGTT提示GLU：血糖 4.10(mmol/L)；餐后1小時：1h血糖 9.00(mmol/L)；血糖(餐后2h)：2h血糖 8.60(mmol/L)↑；糖化血紅蛋白 5.3(%)，無自覺不適。患者孕期體重增加1.5kg，BMI20，雙下肢無浮腫。患者確診妊娠期糖尿病[6]，予孕期糖尿教育護理門診就診進行個案管理，專科護士給予患者以下護理個案干預：①建議進食高蛋白高維生素糖尿病普食；②建議孕期控制飲食熱量33~38 kcal/（kg·d），避免低熱量攝入而發生酮癥、低血糖；③碳水化合物以復合為主，避免過多精制糖的攝入；④增加優質蛋白質及膳食纖維，改善機體營養、降低餐后血糖；⑤飲食規律，定時定量，避免難消化、易脹氣食物；⑥注意休息，勞逸結合，保持情緒穩定，保證充足的睡眠；⑦ 關注“柔濟糖媽媽在線”公眾號，在線學習妊娠期糖尿病相關知識，教會患者運用妊娠期糖尿病飲食計算盤（專利號：ZL 2013 2 03649289）并結合食物模型教具、計量稱等工具強化個體的醫學營養干預[7]；⑧定期專科護理門診復診，加強妊娠期糖尿病飲食指導，做好血糖監測。患者的自我健康管理意識較強，并能熟練運用血糖監測儀做好血糖監測，對做好妊娠期糖尿病管理有信心；

患者孕35+周出現陰道流液，量較多，清，遂至我院急診就診。急診醫生擬“1.胎膜早破（未足月）2.宮頸機能不全環扎術后 3.雙胎妊娠（雙絨毛膜雙羊膜囊）”收入院。患者孕前體重50 kg，現體重55.5 kg，BMI（孕前）：20.03。孕期體重共增加5.5 kg。入院陰道檢查提示：骶岬未觸及，骶骨中弧，坐骨棘Ⅰ度凸，坐骨切跡可容三橫指，骶尾關節活動度好，尾骨不翹。后穹隆見液池，見清亮液體自宮頸管流出，行PH試紙變藍。宮頸12點見環扎線線結。宮頸居中，宮頸質軟，宮頸管消退80%，宮口容受2指，先露S-3，宮頸Bishop評分6分，骨盆無異常，目前無頭盆不稱及胎兒窘迫征象，可拆除環扎線，經陰道試產。醫生與患者及其家屬溝通分娩方式后，患者及其家屬選擇陰道自然分娩。患者拆除環扎線后無不適，于術后第1天胎膜自破，羊水清，產程進展順利，在會陰保護下順產兩活嬰，均體健。患者產后一般情況可，術后第3天出院，術后隨訪示母嬰情況良好，予混合喂養。

3 經驗與體會

3.1 患者孕前健康管理的意識及行為管理的建立十分重要

多囊卵巢綜合征是需要患者進行長期生活干預的一種疾病，健康生活方式建立的越早，對患者的健康就越有益。如何提高患者對這一疾病的認知水平，相信這一疾病的可干預性，從而通過正確的行為方式去調整自己的生活習慣及飲食、運動規律，達到降低或減少慢性病的發生風險是治療中的重要環節。本院婦科內分泌護理門診的開展對此類患者的孕前管理起到了很好的監管及教育作用。門診通過個案管理的模式，對每一位確診多囊卵巢綜合征的患者從飲食、運動、心理、生活習慣等各方面對患者采用個體化的健康管理方案進行干預，使患者全面了解多囊卵巢綜合征給自己帶來的影響及影響程度，從而能夠配合醫護人員按健康管理要求做好管理，為步入生育階段打下良好的生育基礎。

3.2 患者孕期的健康宣教十分重要

多囊卵巢綜合征患者孕期容易產生各種并發癥如流產、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、早產及胎兒發育異常等情況，嚴重影響母嬰健康，所以必須從孕早期就要加強患者規律產檢的意識，接受規范的孕期健康宣教課程教育，了解孕期常見正常、異常體征的表現，出現問題時能及時發現并能配合醫務人員采取相應的護理措施做好日常的護理干預，對減輕患者并發癥發生風險，控制并發癥嚴重程度起到一定的作用，從而保證母嬰健康到達順利分娩的目的。

3.3 患者孕期的專科管理十分重要

患者孕期發生多種并發癥，如何做好專科的護理管理是患者整個孕期都涉及的問題。我院的婦科內分泌護理門診、高危妊娠護理門診、防早產護理門診、孕期糖尿教育護理門診在患者整個健康管理過程中，對患者出現的專科問題都進行了詳細的評估及分析，給出了個性化的指導方案，很大程度上增強了患者管理疾病的自信心，微信、服務號的網絡運用更進一步的方便了我們與患者之間的溝通，使患者能夠第一時間了解該疾病的治療方案，護理目標，對培養患者健康生活方式、規律產檢、處理并發癥及特殊情況都很重要。