ICU后綜合征易患因素與護理干預的研究進展

張立文 顏冉冉 孫田 高蓮蓮

2010年美國重癥醫學會（SCCM）正式提出ICU綜合征（PICS）這一概念，并定義為ICU住院患者出院后，在生理、認知或心理健康狀況方面新出現或加重的一系列功能障礙狀態，且這種狀態在患者出院后仍會長期存在，持續影響患者及家屬[1]。生理障礙主要包括四肢肌肉萎縮、ICU獲得性衰弱（ICU-AW）以及失眠癥等；心理障礙主要包括創傷后應激功能障礙（PTSD）[2]和廣泛性焦慮抑郁發作等；認知障礙主要體現為譫妄，患者出現注意力無法集中，執行能力和記憶力出現明顯下滑等[3]。大約30%~60%的有ICU入住史的患者出院后生理、認知及心理健康狀況會出現不同程度的問題，并且相關癥狀可持續5~15年，近1/3的患者沒有重新返回工作崗位，嚴重影響患者及家屬生活質量，增加其再住院率[4-5]。基于此，本文對PICS的研究現狀進行綜述，旨在為臨床醫護人員認識PICS及早期采取干預策略提供依據。

1 PICS的易患因素研究

1.1 患者因素

患者的性別、年齡、收入水平、受教育程度等人口學特征是PICS的易患因素[6]。高齡是ICU后患者發生認知障礙的潛在危險因素；社會經濟地位低、教育水平等因素也是導致PICS發生的潛在風險，這類患者易出現焦慮、抑郁等不良情緒從而引起心理功能障礙。除此之外，性格也是引發患者出現PICS的危險因素。

1.2 疾病因素

患者既往史、ICU住院期間疾病類型與PICS的發生密切相關。患者在ICU住院期間，疾病因素對PICS的發生有重要影響[7]，尤其以ARDS與膿毒血癥等重癥疾病對PICS影響尤甚，可能的原因是膿毒癥引起的炎癥反應導致血腦屏障的破壞，從而改變ICU常用藥物（如阿片類藥物和鎮靜劑）對大腦的影響[8]。朱小芳等[9]對218例ICU危重癥患者進行PICS危險因素調查分析，結果顯示PICS的發生與急性生理及慢性健康狀況明顯相關（P<0.05），病情是PICS的獨立危險因素（OR=1.604）。術后譫妄也可增加PICS發生的風險[10]。治療前健康狀態更好的患者在ICU治療后焦慮和抑郁障礙的發生率更低[11]。患者既往的精神疾病史及原本存在的認知障礙也是ICU治療后焦慮、抑郁和PTSD癥狀的獨立危險因素，也是PICS發生的危險因素[12-13]。

1.3 臨床治療因素

ICU內幾乎所有的治療措施如藥物因素、治療器械的使用等都會導致PICS的發生[14]。Wade等[15]通過調查研究表明導致PICS最嚴重的危險因素為鎮靜時間的延長、神經肌肉阻斷藥以及部分糖皮質激素等的使用。由于神經肌肉阻斷藥以及糖皮質激素存在明顯的外周神經毒副作用，會增加患者ICU轉出后生理障礙的發生風險。呼吸機輔助呼吸，留置導尿管、動靜脈置管、留置胃管及肢體約束等侵襲性操作均可加重患者的生理與心理應激反應，從而導致PICS的發生。此外，ICU環境本身對患者而言就是一種不良刺激。ICU入住時間、晝夜顛倒、機器報警聲音及燈光刺激、長期臥床制動、交流障礙等都加重了患者焦慮、抑郁的情緒，成為PICS發生的危險因素[16]。

2 PICS的評估工具研究現狀

目前臨床上常根據PICS患者出現的問題分別用不同的評估工具進行評估，主要以認知功能 、生理功能及心理方面等各種類型量表為主，而無特異性PICS的評估工具，不能完全反映PICS的客觀現實。因此，開發針對 PICS 患者的特異性評估工具是必然趨勢。敖漫[17]針對這一問題構建編制了PICS評估量表。該量表從四個維度：基礎疾病、臨床表現、影響因素、生活能力對PICS患者進行綜合評估，同時還可以評估患者發生 PICS的主要原因。但該量表編制過程中使用的校標量表較單一、預試驗樣本量較小，并且條目較多，臨床使用較為不便，從而影響了其推廣性。自評版本的健康老化腦保健監測量表（HABC-MSR）是可用于評估 PICS 癥狀的有效工具[18]。HABC-MSR用于評估患者認知、生理功能和心理三方面狀態的問卷。該問卷已在健康老年人、輕度認知障礙、早期癡呆和抑郁癥老年患者中得到驗證[19]。雖然 HABC-MSR 可作為評估 PICS 癥狀的工具，但其認知維度的有效性欠佳，從而影響其在臨床的使用。

3 PICS的護理干預現狀

3.1 認知行為療法

患者在ICU期間實施認知行為干預可以減輕患者心理負擔及不良情緒影響，減少PICS的發生。認知、物理和功能治療能顯著改善ICU出院后伴有認知功能障礙患者的認知與執行功能[20]。通過認知干預加強與患者間的溝通，幫助患者熟悉所處環境,消除陌生感,可提升治療效果，對于預防PICS的發生具有積極的作用[21]。國內學者研究在認知行為方面與國外觀點一致，認為通過認知行為療法能夠給予患者積極的心理暗示，能顯著降低ICU居住期患者的焦慮情緒，能提高患者睡眠質量[22]，從而降低PICS的發生率。

3.2 早期功能鍛煉

在醫生、護士、康復治療師等組成的團隊指導下，ICU患者早期功能鍛煉能夠縮短患者住院時間、減少譫妄的發生、增強肌力、預防ICU-AW、改善身體功能、提高患者生存質量，從而減少PICS的發生，降低再入院和死亡的發生率[23-24]。Kayambu等[25]的系統研究發現運動鍛煉可以提高ICU患者的生存質量，但早期功能鍛煉對PICS的影響尚不了解。早期運動鍛煉能否明顯改善重癥患者的認知功能和心理健康，仍需大樣本多中心研究進行驗證。

3.3 合理鎮靜預防PICS的發生

最小化鎮靜劑淺鎮靜能有效降低PICS 的發生[26]，這與國內外研究一致。2013年美國公布的ICU鎮靜鎮痛（PAD）指南[27]強調依靠較淺的鎮靜維持器官功能，使患者能夠較快的脫離鎮靜狀態而減少ICU入住時間，從而減少ICU轉出患者PICS的發生。深度鎮靜會導致認知長期障礙，創傷后應激障礙(PTSD)和降低生活質量，惡化臨床結果，合理鎮靜能有效降低PICS的發生。以患者和家屬為中心的目標導向滴定式鎮靜模式即eCASH模式護理，能夠顯著降低機械通氣和住院時間，對PICS的發生有一定的防治作用[28]。較好地控制鎮靜鎮痛藥的劑量，為患者提供合適的鎮靜鎮痛深度，能夠縮短機械通氣時間，避免過度鎮靜導致的潛在PICS的發生，改善患者預后[29]。

3.4 ICU日記的應用

ICU日記是指由護士、護理員或家屬簡單的記錄患者在ICU期間的事情，可包括簡單的問候語或圖片。ICU日記可以幫助患者了解疾病過程，彌補ICU住院期間記憶的缺失，從而降低焦慮抑郁的程度，減少ICU轉出后PICS的發生。ICU日記作為一種有效性、低成本、易被接受的干預措施能有效減少患者PTSD癥狀的發生[30]。國內的ICU患者日記應用尚在起步階段，尚缺乏需求分析、理論指導、內容構建、實證探索及效果評價等方面的研究[31]。

3.5 ICU后門診的開展

ICU后門診是為轉出ICU的患者提供專業幫助的機構，ICU后門診的開展需要護士、理療師、心理咨詢師及醫生等的多中心團隊合作，共同參與[32]。國外開設的ICU后門診多由護士為主導，缺少固定的運作模式。ICU后門診為患者提供生理、心理診療服務，能有效提高患者康復效果，改善心理不適狀況，減少PICS的發生[33]。ICU后門診提供的咨詢服務能夠為患者提供一個傾訴內心恐懼和困難的平臺，護士提供的咨詢服務能很好地改善患者的心理癥狀，了解患者現存的和潛在的壓力及尋找解決問題方法，幫助患者建立應對策略或適應性防御機制[34]。國內關于ICU后門診的報道較少，針對 ICU出院患者大部分醫院仍采用電話隨訪形式[35]，未能給患者帶來優質的延續護理服務。

4 小結

PICS的發生會導致ICU患者出現嚴重持久的認知障礙，精神抑郁和生理功能的改變，給患者本身及家屬帶來了極大的負擔，嚴重影響生活質量。目前，PICS發生的較為復雜，缺乏發病機制、臨床表現及發病后對遠期病死率、再住院等影響的大型研究，缺乏特異性的PICS評估工具，且有關PICS的研究多以問卷或隨訪形式進行，主觀因素影響較大，仍需更多的臨床研究進一步明確。盡管目前國內外很多積極的干預措施可能在一定程度上預防PICS的發生，但相關措施仍需大樣本多中心進行進一步驗證。如何制訂ICU患者從入院到出院后無縫銜接的護理康復方案，構建適用于我國國情的PICS防治路徑體系，是目前亟待解決的問題。