面肌痙攣行微血管減壓術并發遠隔部位出血患者的護理

王芳，陳璐，沈雁蓉，呂燕，何敏

面肌痙攣是由于面神經出腦干的區域受到血管壓迫引起脫髓鞘病變，患者往往表現為單側、陣發性、非自主性、強直性、陣攣性抽搐[1-2]。目前，微血管減壓術是根治面肌痙攣的有效方法[3]。顱內出血是微血管減壓術最嚴重的并發癥，常發生于術后24 h內，部位主要以幕下多見，遠隔部位的出血罕見，發生率為0.14%～2.59%[4-5]。遠隔部位遠離微血管減壓術操作的腦干區域，一方面出血難以發現，另一方面，如發生術區合并遠隔部位出血，患者病情進展迅速，處理不及時可引起神經功能殘疾，嚴重者可導致死亡。2019年1月至2021年1月，我科實施微血管減壓術876例，并發遠隔部位出血9例，經過積極處理后均好轉出院，護理報告如下。

1 臨床資料

9例遠隔部位出血患者中，男3例，女6例；年齡39～68(54.00±11.22)歲；左側面肌痙攣6例，右側3例；5例為同側遠隔部位出血，3例為對側出血，1例為雙側出血；8例硬膜下出血，1例術區合并硬膜下出血；出血量均<30 mL；術中出血合并術后遠隔部位出血3例；既往有高血壓病史2例；有飲酒史1例；入院行凝血功能檢查異常者2例。出血后行保守治療8例，鉆孔引流術1例；本組患者均未出現重度殘疾和死亡，好轉出院，住院時間13～24 d。

2 護理

2.1警惕遠隔部位出血的高危人群 研究表明，高齡、長期高血壓未得到有效控制、長期飲酒吸煙、凝血功能障礙、術前合并腦積水、顱內占位性病變或頸動脈狹窄、顱腦飽滿、后顱窩狹小、絨球肥大的患者，發生遠隔部位出血的概率較其他患者高，主要與術中釋放腦脊液、牽拉小腦，造成顱內壓改變、腦組織變形移位、巖靜脈張力過大、血管損傷、血管調節功能不良、血壓升高誘發出血及凝血異常有關[5-9]。因此，術前護士仔細了解患者的血壓水平、生活習慣、凝血檢查報告、頭部磁共振的結果，對存在上述高危因素的患者，要警惕遠隔部位出血的發生。此外，王晶等[9]報告了4例微血管減壓術術中靜脈出血的患者，術后均出現患側或者非患側遠隔部位出血。研究發現，手術時間長也是導致遠隔部位出血的重要因素[10-11]。因此，護士及時與手術醫生溝通，及時了解患者術中情況，尤其是術中有無出血的情況，對于術中發生顱內出血的患者，術后更要警惕再出血。本組患者中，3例年齡≥65歲；2例合并高血壓(大于10年)且入院前未進行規律服藥，血壓控制欠佳；1例長期飲酒；2例活化部分凝血活酶時間異常；1例合并腦膜瘤；手術時長均>1 h。針對上述患者，術后需加強病情觀察，發現異常及時處理。

2.2早期識別術后遠隔部位出血的先兆 術后遠隔部位出血往往發生在微血管減壓術后24 h內，以術后4～12 h最為多見，且以頭痛為主要表現[8，12]。遵醫囑分別于術后4 h、24 h進行常規頭顱CT檢查(必要時增加頭顱CT檢查頻率)，持續心電監護24～48 h，嚴密觀察患者的生命體征、意識、瞳孔、肌力，觀察有無遠隔部位出血的發生。同時,密切觀察患者麻醉清醒后有無煩躁的現象，有無枕部、顳部、頂部疼痛、疼痛有無加劇、疼痛為單側還是雙側，有無四肢肌力減退、惡心、嘔吐等情況，當出現上述表現時，要考慮患者是否發生遠隔部位出血，立即通知醫生予以緊急處理。本組有8例患者于術后3～14 h主訴額顳頂部疼痛，1例于術后6 h主訴合并枕部疼痛；9例術后4～48 h均有惡心嘔吐。3例于術后4 h、12 h、24 h行頭顱CT檢查，6例于術后4 h、24 h行頭顱CT檢查，均提示存在出血，其中1例提示出血并存氣顱。

2.3緊急處置不同類型的遠隔部位出血患者 微血管減壓術操作時，需要患者取側臥、頭部屈曲的體位，頸部的扭曲容易導致對側靜脈回流受阻。此外，術中切開硬腦膜釋放腦脊液和壓迫小腦半球時，顱內壓力急劇降低，容易導致術中發生遠隔部位出血[7]。當術中出現出血時，密切配合醫生進行緊急處理：協助醫生以生理鹽水持續沖洗，以沖洗血性腦脊液，減少血液刺激腦組織誘發腫脹，維持清晰的手術視野，減輕術后患者頭痛，同時積極尋找出血點，及時止血。當術后出現出血時，如血量較少且大腦中線無明顯移位的患者，遵醫囑進行保守治療，期間嚴密觀察患者的生命體征、意識、瞳孔和肌力；當患者有頭痛、惡心、嘔吐等顱內壓增高的癥狀，遵醫囑使用20%甘露醇125 mL，2～3次/d，快速靜脈滴注；呋塞米20 mg靜脈注射，1次/d；當遠隔部位血腫不斷增大或中線移位>0.5 cm、臨床癥狀進展較迅速，立即做好急診手術的準備。本組患者中，3例術中合并術后出血，6例單純的術后出血。其中8例行保守治療，措施主要包括保持病室環境安靜，遵醫囑臥床休息；靜脈注射血凝酶、呋塞米、地塞米松；靜脈滴注20%甘露醇、白蛋白、泮托拉唑鈉；肌內注射甲氧氯普胺；注意保暖，防止感冒，避免用力咳嗽、打噴嚏、劇烈嘔吐、用力排便、情緒激動等使顱內壓驟然升高的因素。經過上述處理，8例患者術后7～13 d逐漸好轉。1例術后主訴顳頂部劇烈疼痛，頭顱CT提示硬膜下出血，且血腫逐漸增大，遵醫囑行鉆孔引流術。

2.4實施醫護一體化的目標血壓管理 微血管減壓術后24 h內出血往往與術后血壓高及血壓波動較大有關[13-14]。密切關注術后血壓，維持在基礎血壓水平，血壓波動的幅度<20 mmHg。本組5例患者術后血壓與術前基本持平，3例患者(包含1例高血壓病史患者)術后6 h內血壓較術前升高20～30 mmHg，立即匯報醫生，考慮與全麻術后不良反應(高血壓)、術后惡心嘔吐、術后轉運有關。遵醫囑嚴密觀察病情，0.5～1 h測量血壓1次，3例患者于術后5～8 h血壓恢復至與術前基本持平。本組1例術后24 h內頭顱CT示術區出血合并遠隔部位出血，術后血壓最高達163/102 mmHg，該患者既往有高血壓病史。結合患者的基礎血壓，設定目標收縮壓120～130 mmHg，根據患者體質量，使用佩爾地平0.2～1.0 μg/(kg·min)靜脈泵入控制血壓，術后回室12 h后血壓穩定在121～135/73～85 mmHg，停止靜脈使用降壓藥，改用口服硝苯地平20 mg，2次/d。術后第3天頭顱CT示出血量較前相仿，術后第5天頭顱CT示出血量較前減少。此外，保持呼吸道通暢，注意保暖，避免咳嗽、打噴嚏；如無頭暈、乏力等低顱壓癥狀，床頭抬高15～30°；關注排便情況，該患者合并糖尿病，囑其多進食含糖量低、新鮮的蔬菜水果，如黃瓜、西紅柿，每餐后2 h進行腹部環形按摩20～30次，防止便秘的發生。

2.5做好硬膜下引流管的護理 1例患者在術后4 h全麻清醒拔除氣管插管后出現顳頂部劇烈疼痛，急查頭顱CT，提示少量硬膜下出血，遵醫囑嚴密觀察病情。術后12 h、24 h復查頭部CT血腫增大，且患者主訴頭痛加劇，伴有惡心嘔吐，精神萎靡，意識由清醒轉為嗜睡。完善術前準備，急診行硬膜下血腫鉆孔引流[15]，術中留置硬膜下引流管1根。采用3M膠布“工”形固定引流管；防止打折、扭曲、受壓、折疊，保持引流通暢；密切觀察和記錄引流的量、顏色、性狀；更換引流袋時嚴格無菌操作；每日測量體溫4～6次，觀察有無頸項強直，動態監測白細胞[16]，警惕和預防顱內感染。該例患者鉆孔引流術后硬膜下引流管引流血性液體55 mL，術后第3天拔除引流管，體溫波動在36.3～38.7℃，頸項抵抗，懷疑顱內感染，遵醫囑靜脈滴注萬古霉素1 000 mg，每日2次，共5 d，血藥濃度維持在正常范圍，患者頸項抵抗逐漸減輕、消失，體溫逐漸下降至正常范圍。

2.6落實個性化心理護理 面肌痙攣患者由于面部長時間的痙攣抽搐，表情常常比較僵硬，肌肉萎縮變形，偏向一側，影響外在形象，導致焦慮、抑郁情緒[17]，但其本身不是致命性的疾病，所以患者對微血管減壓術手術的期望值較高。遠隔部位的出血及其所帶來的頭痛、嘔吐、肌力減退癥狀，甚至需要經歷二次手術，患者及家屬擔心預后，心理負擔較重。及時向患者及家屬解釋出現遠隔部位出血的原因、采取的治療方案及預后情況，告知家屬預后一般良好，介紹成功的案例，改善了患者心理負擔。

3 小結

微血管減壓術作為治療面肌痙攣最有效的方法，遠隔部位出血的概率較低。本組面肌痙攣行微血管減壓術并發遠隔部位出血的患者主要與高血壓病史、凝血功能異常等因素有關，術前維持平穩的血壓，術中謹慎操作，術后動態嚴密病情觀察、及時處理十分關鍵。