集束化管理在新冠肺炎定點醫院物體表面消毒中的應用效果

劉珊 張娟娟 王瑞敏 平東蘭 祁文濤 閆會敏

新冠肺炎定點醫院作為集中收治新型冠狀病毒患者的醫療機構，面臨著預防醫務人員零感染的巨大壓力[1-2]，石家莊市第五醫院作為石家莊市新冠肺炎定點收治醫院，主要收治本土及境外確診患者及無癥狀感染患者，在2021年1月又被指定為新冠肺炎康復定點醫院。集束化管理是將一系列基于證據的、相互關聯的干預措施組合在一起形成的管理方案。該方案常常包括3～5項簡單明確、操作性強的循證實踐措施，各措施之間具有邏輯關聯性，能達到整體大于局部的效應[3]。為降低新冠病毒在院內的傳播風險，實現醫務人員零感染，我院以《醫療機構消毒管理規范》《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》等行業標準為依據，制訂了醫院物體表面消毒的集束化管理措施，效果滿意，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2020年6—10月隔離病房門把手、開關、床頭柜等各類物體表面標本544份、隔離病區醫務人員190名作為對照組，2020年11月—2021年3月隔離病房門把手、開關、床頭柜等各類物體表面標本523份、隔離病區醫務人員178名作為觀察組。兩組物體表面標本提取時間、采集人員比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組醫務人員性別、年齡、學歷、職稱比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 干預方法

對照組常規每日兩次病房、醫辦室和護理站物體表面和地面消毒。觀察組成立由感控科、護理部、醫務科組成的集束化干預小組，小組查閱及參考醫療機構消毒管理行業標準、物體表面消毒等相關文獻，結合我院實際情況，制訂新冠肺炎定點醫院物體表面消毒集束化管理策略，具體策略如下：

1.2.1 建立三級督導檢查機制，實施全覆蓋、無縫隙網格化管理 建立主管院領導、感控科、科室院感監督員三級督導檢查機制。設置科室院感監督員及各班次院感監督員，負責檢查每日、每班次隔離病區空氣消毒、物體表面消毒等消毒措施落實、醫務人員手衛生及防護用品正確使用情況。感控科專職人員對全院院感防控區域實施網格化管理，每日檢查網格化責任區域的消毒隔離、醫務人員手衛生、防護用品正確使用、工作流程落實等院感防控工作落實情況。主管院領導每周抽查關鍵控制環節、關鍵控制點和關鍵控制措施。

1.2.2 篩選高頻接觸物品，制訂思維導圖

（1）調查醫務人員對物體表面消毒方法掌握情況：采用“感染防控調查表”調查醫務人員對手衛生、消毒隔離方法等知識了解程度。調查結果顯示護理人員對消毒隔離方法了解程度雖高于臨床醫療、檢驗、影像功能、管理工作人員，但部分人員仍未完全掌握高頻接觸物品、消毒頻次、消毒方法等細節問題。

（2）調查不同分區高頻接觸物品：根據規范要求[4]，對高頻接觸的物品需增加消毒頻次。對發熱病區環境進行觀察，列出發熱病區清潔區、潛在污染區、污染區所有物品，制訂“隔離病區手接觸物體表面頻次調查表”。院感監督員觀察醫師、護士各3名6:00～20:00手接觸不同物體表面的次數，護士根據護理級別觀察一級、二級護理各3例患者6:00～20:00活動、用餐、治療過程中手接觸不同物體表面的次數，最后篩查出不同分區中手接觸頻次較高的物體表面。

（3）引入思維導圖：確定第一中心關鍵詞“隔離病區物體表面消毒工作要點”，向外擴散出“清潔區”“潛在污染區”“污染區”，“污染區”繼續擴散“發熱病區”“發熱ICU”“發熱門診”次級關鍵詞，最后擴散為消毒時間、消毒方式、消毒步驟等具體工作要求。隔離病區清潔消毒工作由專業醫務人員根據思維導圖執行。

1.2.3 制訂精細化物體表面消毒流程，明確不同診療區域、不同患者病室消毒要求。

（1）制訂“新冠病毒肺炎咳嗽患者物體表面消毒流程”：根據不同癥狀的患者，制訂不同的物體表面消毒流程，對有咳嗽癥狀的患者房門貼醒目標識，明確各物體表面消毒的順序，早班6:00增加一次消毒。

（2）制訂“重點關鍵部位物表消毒流程”：明確預檢分診、發熱門診、放射科、轉運車、核酸采集區域等重點關鍵部位物體表面消毒時機、頻次等要求。

1.2.4 加強手衛生管理，提高手衛生依從率及正確率

（1）完善手衛生設施：全院所有診療區域均使用非手觸式水龍頭，降低交叉感染風險。

（2）準備充足的手衛生耗材：醫院準備充足的速干手消毒劑，由醫院負擔成本，無需科室支出，提高醫務人員手衛生依從性。

（3）多種形式開展手衛生培訓，提高培訓效果：通過現場培訓、知識競答、手衛生創意視頻比賽等多種形式開展手衛生培訓，每一批次隔離病區醫務人員培訓考核合格后方能上崗。

（4）強化督導作用：手衛生依從性落實院級、科級二級督導機制。各班次院感監督員落實實時督導，科室院感監督員每天督導，感控科專職院感監督員不定期現場督查。同時，感控科專職院感監督員采用監控錄像直接觀察法隱蔽觀察隔離病區醫務人員手衛生執行情況。

1.3 觀察指標

（1）隔離病區新型冠狀病毒檢測陽性率：隔離病區清潔區、潛在污染區隨機采樣進行新型冠狀病毒檢測，污染區終末消毒后30 min內采集標本進行新型冠狀病毒檢測。

（2）醫務人員手衛生依從性：手衛生指征參照手衛生的接觸患者前，清潔/無菌操作前，接觸患者血液、體液、分泌物后，接觸患者后，接觸患者周圍環境后，穿戴防護用品前，脫摘防護用品前、中、后，離開病區前8個時機確定，采用“手衛生依從性調查表”觀察記錄科室、姓名、手衛生指征、是否實施手衛生、手衛生實施是否正確。每名醫務人員被觀察1次手衛生時機，每次手衛生時機觀察手衛生揉搓步驟、揉搓時間是否正確。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行統計分析，計數資料組間率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組隔離病房物體表面新型冠狀病毒檢測陽性率比較

干預后，觀察組隔離病房物體表面新型冠狀病毒檢測陽性率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組醫務人員手衛生執行依從率比較

干預后，觀察組醫務人員手衛生執行依從率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組醫務人員手衛生執行正確率比較

干預后，兩組醫務人員手衛生執行正確率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

3.1 集束化管理能有效降低物體表面新型冠狀病毒檢測陽性率

病區空氣與物體表面清潔、消毒為醫療機構感染控制工作的基礎，但周萍等[5]的研究認為，在新型冠狀病毒肺炎流行期間存在定點醫院物體表面清潔落實率低的現象，姚希等[6]在全國范圍內多中心的調查研究發現，部分醫療機構對普通病區的環境消毒及監測過度,而少部分醫療機構對重點部門環境消毒落實不到位。分析原因可能與消毒人員知識儲備不足、依從性差、制度流程不貼合臨床、管理粗放等有關[6-8]。隔離病房環境污染為引起醫院感染的非常重要的危險因素，高頻接觸物體表面更是最為重要的因素,加強高頻接觸物體表面的清潔消毒,在醫院感染防控中起著重要作用[9-10]。高頻接觸物品的篩查，確定了手高頻接觸物體表面的部位，為后期環境檢測采樣點的選擇提供了科學依據，也為干預方案制訂增加手高頻接觸部位清潔消毒頻次提供了有力證據。集束化管理能提高物體表面清潔質量，減少耐藥菌在醫療機構的傳播，避免醫院感染的發生[9，11-12]。集束化管理重在措施的準確落實。本研究集束化管理中的明確高頻接觸物品、制訂精細化物體表面消毒流程、引入思維導圖能夠使繁瑣、抽象的感染控制制度具體化、形象化、條理化，形成層次分明的圖、表，有利于增強護理人員對各個環節的理解、理清思路、避免遺漏。同時，在隔離病區由專業的醫務人員負責環境、物體表面消毒工作，能有力提高消毒質量，避免交叉感染發生。

3.2 集束化管理能有效提高醫務人員手衛生執行依從率

李露池等[2]的研究中在定點醫院隔離病房污染區醫務人員的手標本中檢出新型冠狀病毒，說明定點醫院隔離病房醫務人員如不正確、及時進行手衛生，就有可能通過雙手將新型冠狀病毒傳播到其雙手所接觸到的任何部位。這就給定點醫院隔離病房物體表面清潔消毒工作帶來了極大挑戰。強調環境物體表面清潔消毒同時，應重視手衛生管理，才能事半功倍，否則事倍功半，浪費人力物力。本研究對醫務人員手衛生知識知曉情況、手衛生執行情況進行調查，發現醫務人員對新冠病毒肺炎疫情期間增加的手衛生指征[13]掌握不全。手衛生執行時接觸患者的血液、體液、分泌物后及脫摘防護用品前中后為依從性最好的時機，接觸患者前為依從性最差的時機，這與張湘湘等[14]、孫惠惠等[15]的研究相一致。這提示了管理者在對醫務人員進行手衛生培訓及督導時更應關注接觸患者前手衛生的時機。雖然在新型冠狀病毒肺炎疫情的大背景之下，醫務人員的手衛生依從率有一定提高，但手衛生依從率的維持仍任重道遠，需要感控、醫療、護理等專業共同的努力。

4 小結

本研究在感控科、醫務科、護理部共同參與下制訂了新型冠狀病毒肺炎定點醫院物體表面消毒集束化管理方案，結果表明集束化管理能夠有效降低物體表面新型冠狀病毒檢測陽性率，提高醫務人員手衛生執行依從率。但本研究僅在一所醫院實施，樣本量較小，可進一步擴大樣本量進行研究。醫務人員手衛生執行依從率雖然有了一定程度的提高，但醫務人員在疫情常態化背景下的依從率仍有繼續改進的空間。