三主體預警聯(lián)動模式在48例全髖關節(jié)置換術圍術期下肢靜脈血栓預防中的應用報告

羅翠芳 歐陽莉 吳晶

全髖關節(jié)置換術指借助于手術技術以人工關節(jié)假體對病變/骨折髖關節(jié)加以替代的治療方式，在關節(jié)結構及功能重建、疼痛控制方面積極效應顯著[1]，但在接受該類手術疾控干預的病例中，下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率極高[2]，因致命性肺栓塞而死亡者為數(shù)不少[3]，對下肢靜脈血栓栓塞癥（VTE）做出積極預警對于降低傷害與挽救生命發(fā)生至關重要[4]。三主體預警司職聯(lián)動護理指醫(yī)護患三大疾控主體以各自疾控優(yōu)勢與職責就某一并發(fā)癥或不良結局形成聯(lián)動預警的管理模式[5]，在骨科創(chuàng)傷性手術病例下肢深靜脈血栓（DVT）防控中的積極性已獲證實[6-7]，本研究嘗試采用三主體預警司職聯(lián)動模式對全髖關節(jié)置換術患者進行圍術期下肢靜脈血栓預警管理，效果較好。

1 病例概況

選擇2019年1月—2020年6月收住于醫(yī)院的全髖關節(jié)置換術病例48例為研究對象，其中男25例，女23例。平均年齡66.95±7.59歲。股骨頸骨折者17例，股骨頭無菌壞死者20例，髖關節(jié)發(fā)育先天性不良者5例，全髖翻修者6例。本組全髖關節(jié)置換術護理對象入院時 DVT風險評估累計值在6～9分，平均 7.57±1.40分，提示均為圍術期DVT高危病例，干預后成功預警2例DVT病例，超聲檢查示腘靜脈VTE形成，發(fā)病率為4.17%。

2 實施方法

自入院至出院，醫(yī)師護士患方均以下肢深靜脈血栓有效預警為主題，依據(jù)各自角色與職責完成司職活動，并在各自司職的同時做好三主體間的密切溝通與互動，實現(xiàn)司職聯(lián)動預警目標。

2.1 入院當日司職聯(lián)動

醫(yī)護聯(lián)動進行下肢DVT風險評估，評估內(nèi)容與賦分標準為：長期制動、高凝狀態(tài)各賦3分，最近創(chuàng)傷/手術賦2分，心力衰竭和（或）呼吸衰竭、急性風濕性疾病、臥床、≥70歲、肥胖、急性傳染病、持續(xù)激素治療各賦1分，評分累計值在3～6分者為靜脈血檢風險較高，評分累計值在7～9分者為高危，評分累計值大于9分者為極高危。護理人員指導協(xié)助完成安全搬運與臥床體位安置，解除可能存在的各類患肢壓迫，就手術價值、安全必要性行科普宣教，解除患方疑慮，就DVT風險性與危害性做專項教育溝通，強調(diào)圍術期DVT預防監(jiān)測三方協(xié)作之重要性，依醫(yī)護聯(lián)合初評結果完善DVT預警床頭標識，告知基本及物理預防方式；醫(yī)師完成必要的相關檢查，包括胸片、ECG、血凝、血常規(guī)、腦鈉肽、超敏肌鈣蛋白等檢查，就病情行充分評估，指導患方做出正確的DVT預防策略選擇；患者配合戒除煙酒、通二便以及擴心肺等活動，合理飲食攝取，正確臥床休息，開展積極的下肢主被動鍛煉，及時匯報預防用藥后不良反應。

2.2 術前1日

護理人員開展術前溝通，引入同伴教育，增進患方手術價值認知認同度，細致分析圍術期下肢DVT成因與后果，促成患方足夠的重視度與配合意識，規(guī)范化停用DVT 預防抗凝用藥；醫(yī)師對術前檢查信息進行匯總查看，包括血凝、循環(huán)、超聲、雙下肢股腘血管檢查等，對原發(fā)病行積極控制，維持護理對象內(nèi)環(huán)境平衡，對手術時長、出血、DVT風險行充分預測，知情同意書簽署；患者遵囑攝入易消化清淡且營養(yǎng)豐富飲食，按時禁食禁飲，維持充足睡眠，觀察與及時匯報雙下肢循環(huán)異常變化信息，積極遵醫(yī)囑完成下肢主被動肌肉收縮鍛煉。

2.3 手術當日

護理人員術前系統(tǒng)化講解術程、麻醉方式及術時配合要點，術后以手術時長、損傷度、失血情況等行DVT預警再評估并使床頭預警標識與再評估結果相符，術后無禁忌前提下將DVT預防用藥方案及時恢復，專項告知術后下肢DVT常見特征，重點叮囑護理對象在胸悶不適出現(xiàn)時即刻匯報至醫(yī)護人員處；醫(yī)師完成術后血常規(guī)必查項目，注意維持患者體液平衡，進行髖正側位片復查；患者術后回歸病床后完成患肢抬高配合以促靜脈之回流，遵囑吸氧與深呼吸，繼續(xù)開展下肢主被動肌肉收縮鍛煉活動。

2.4 術后1～3日

護理人員按一級護理標準完成病房巡視，對患者雙下肢周徑加以準確正確測量，強調(diào)告知術后1～3日系DVT高發(fā)期引起患方重視，協(xié)助患者完成良好術后鎮(zhèn)痛，指導患者循序漸進式正確開展患髖無痛功能鍛煉活動，教育督導患者完成有效的翻身拍背活動以發(fā)揮助咳效應，嚴格規(guī)避患髖的過度外旋、屈曲情況；醫(yī)師對血凝、 D- 二聚體、循環(huán)容量、血小板分布寬度以及纖維蛋白酶原等指標進行嚴密監(jiān)測；患者配合完成股四頭肌、腓腸肌收縮鍛煉，對患髖之恢復情況行自我評估，維持緊密的醫(yī)護患溝通。

2.5 術后4日至出院

護理人員于術后4日時再行DVT預警評估并完成床頭標識的相應調(diào)整，安全陪伴患者完成首次下床行走，按二級護理標準提供服務，按時完成血栓預防抗凝用藥護理，對切口愈合行密切觀測；醫(yī)師對活動后切口內(nèi)血腫形成情況加以嚴密關注，出院時對高危患者實施雙下肢股腘血管探查，出院指導中重點給出個性化術后康復鍛煉方案與合理化建議，做血栓預防抗凝口服用藥專項指導；患者下床活動前請醫(yī)護工作者做出血栓評估并請護理人員安全陪護，出院后嚴格遵囑抗凝用藥，定期就D-二聚體等相關指標進行檢查監(jiān)測。

3 經(jīng)驗與體會

三主體司職聯(lián)動模式強調(diào)醫(yī)護患三大疾控主體角色在治療康復全程中的各自切實履職與緊密聯(lián)動協(xié)作[8]，在復雜護理問題解決中極具有效性[9]。三主體預警司職聯(lián)動模式指醫(yī)護患三方對某一護理風險及不良結局通過各自司職與有效互動協(xié)作，實現(xiàn)對風險及不良結局的先知先覺性警示，爭取早期干預控制的機會。朱肖星等[10]研究者指出，血管壁內(nèi)膜受損、靜脈瘀滯以及血液高凝狀態(tài)系公認的靜脈血栓要素成因，單一因素無法形成DVT，這決定了DVT形成的復雜性，而DVT風險存在于全髖關節(jié)置換術全程且存在復雜性與全程性兼具的屬性，要求更具科學實用嚴謹性的護理模式來加以解決。本研究將三主體預警司職聯(lián)動模式應用于全髖關節(jié)置換術圍術期DVT風險管理中，針對分布于該類手術圍術期全程中各個環(huán)節(jié)的DVT復雜性風險因素，按照醫(yī)護患三主體在防控各風險因素中所應完成的任務及相互間所應開展的溝通互動反饋等，設計嚴謹周密的司職聯(lián)動方案，充分激發(fā)了醫(yī)護患三方共同參與DVT預警活動的主觀能動性，切實發(fā)揮了醫(yī)護患三主體在專項預警管理活動中的各自優(yōu)勢，確保在全髖關節(jié)置換術圍術期各節(jié)點均能做到DVT預警評估的及時適時性及高精準度，三主體各自所承擔的預警任務合宜、嚴謹，彼此間的預警聯(lián)動機制緊密無隙有效，以全方位的監(jiān)控預警體系成功預警2例 DVT 的發(fā)生，超聲檢查確認腘靜脈 VTE 形成，發(fā)病率為 4.17%，與尹星華等[11]研究結果相近，證實了三主體預警司職聯(lián)動模式在全髖關節(jié)置換術病例圍術期DVT預警中的積極效應。