危重癥患者腸內營養喂養不耐受的研究進展

張偉琴 李琦 黃曉瓊 徐玲 趙彬彬 蘇虹虹 孔悅

危重癥患者常存在意識以及吞咽功能障礙、急性應激反應、激素分泌及內臟功能失衡等代謝紊亂，易出現營養不良，有研究表明，危重癥患者營養不良的發生率達30%～50%[1-2]。因此，營養支持治療對重癥患者至關重要。腸內營養是危重癥患者營養支持的首選方法[2]，其應用有利于保證胃腸黏膜結構和功能完整[3]，滿足機體正常的營養和能量的需求，但在腸內營養過程中，患者易出現喂養不耐受（feeding intolerance, FI），有研究[4]顯示危重癥患者FI的發生率為30.5%～67.5%，FI易導致患者營養攝取不足、營養達標率低、住院時間延長、機械通氣時間延長及病死率增加，影響預后。但目前國際上暫無預防和治療FI的統一標準，因此，本文就FI的定義、評估、預防和治療措施進行綜述，旨在為臨床上減少危重癥患者腸內營養喂養不耐受的發生提供參考依據。

1 喂養不耐受的定義

目前腸內營養喂養不耐受的定義尚無統一標準，國內外研究普遍應用的是2012年歐洲危重病醫學會（ESICM）提出的定義[4]：①經過72 h的腸內營養喂養，不能完成患者的能量需求目標[20 kcal/（kg·d）]；②或腸內營養后出現胃腸道不良反應癥狀，如嘔吐/反流、腹瀉、腹脹、誤吸和胃殘余量（gastric residual volume, GRV）≥500 ml/24 h；③或因臨床原因需停止腸內營養。符合以上3項中的一項或多項則診斷為FI。其他文獻大致基于患者每日能量需求目標、胃腸道癥狀和胃殘余量三方面對FI進行定義，但各研究人員在胃殘余量臨界值的選擇上有很大差異，GRV的測量時間間隔也無統一標準，加拿大臨床實踐指南[5]推薦每隔4 h或8 h對胃殘余量進行測量，歐洲危重病醫學會[6]提出每隔6 h測量1次胃殘余量，而我國臨床實踐指南[7]推薦開始腸內營養的第1個48 h內每隔4 h測量1次GRV,達到喂養目標速度后，每隔6～8 h測量1次GRV。

2 喂養不耐受的評估方法

2.1 胃殘余量

胃殘余量是患者FI的重要評估方法之一，其具有易操作、低成本和非侵入性等優點，因此在臨床上廣泛應用[8]。國外有研究[9]顯示，2298名護士中約97%的護士通過測量GRV評估FI的發生。但目前有研究[10]表明GRV和FI之間無相關性，且測量GRV可能會導致腸內營養的中斷或延遲，影響患者營養的攝入。此外，GRV的臨界值目前也尚無統一標準，2006年中華醫學會重癥醫學分會推薦GRV臨界值為200 ml[11],2009年SCCM/ASPEN推薦GRV臨界值為500 ml[12]，也有研究[13]認為抽吸GRV≥250 ml/6 h為喂養不耐受。因此，今后研究應注重于胃殘余量能否作為評估FI的指標、監測方法以及臨界值的確定。

2.2 胃殘余量測量方法

2.2.1 注射器回抽法 注射器回抽胃液是臨床上測量GRV最常用的方法，操作簡單易行，但其結果易受患者體位、注射器型號、胃管直徑、營養液濃稠度和操作者手法等因素的影響[14]，同時注射器回抽胃液會導致患者腸內營養中斷或延遲，營養攝取不足，影響預后[15]。因此，目前暫不推薦使用注射器回抽法測量GRV。但由于操作簡便，此法仍被臨床大部分醫護人員使用，故針對胃液抽吸，仍存在爭議，需要更多臨床研究。

2.2.2 超聲測量法 超聲測量GRV是指將超聲探頭置于劍突的下方，垂直腹部，顯示胃竇的橫切面圖[16]，接著使用Vande Perlas公式[17]測得胃竇橫切面積（cross sectional area，CSA）=前后徑×頭尾徑×π÷4，最后將胃竇橫切面面積代入公式：胃殘余量=27.0+14.6×CSARLD-1.28×年齡（CSARLD為右側臥位時胃竇橫切面面積）。潘靈愛等[18]研究表明，對患者采用床旁超聲監測GRV比使用胃液抽吸法更客觀、準確?？傊?，超聲監測能直觀、清晰地判斷胃內容物的容積區域，所得數據準確性高，不受鼻胃管、患者體位等影響，能正確指導腸內營養，但其需要專業技師進行操作，而且設備較昂貴，難以在臨床上廣泛推廣。

2.2.3 白利度計測量法 白利度計常用于含糖溶液折射率的測量，近年有研究表明白利度計也可測量GRV。白利度計測量GRV是指先通過儀器測量出胃液的折射率，然后將折射率代入公式中即可算出GRV的一種方法。Chang等[19]研究表明，白利度計測量GRV的原理為：白利度計測得的任何單一物質溶液的折射率都為一定BV(brix value)值,含有不同物質的溶液的總折射率約等于其所含有的單一物質溶液BV值的和。此外，殘余胃液中腸內營養液的BV值與其濃度呈線性相加關系，和溫度、pH 值無關,因此，利用公式GRV=(|BV2-b|)/(BV1-BV2)×X（其中常數b與營養液的種類有關）計算胃殘余量具有可行性[20]。丁瑜等[21]在研究中將白利度計測量GRV與超聲測量的結果進行對比，發現兩者測量的GRV值具有一致性，說明白利度計測量GRV的準確性可等同于超聲監測。因此，白利度計測量GRV可不受操作人員、注射器本身因素影響，比注射器回抽更準確，比超聲測量更簡單可行，但此法尚處于發展階段，暫未在臨床上廣泛應用，今后還需更多研究證明其可行性。

2.3 胃腸道癥狀

臨床上常通過監測患者胃腸道癥狀以判斷腸內營養耐受性情況，胃腸道癥狀包括腸鳴音減弱或消失、嘔吐或反流、腹瀉等。Metheny等[9]對2298名美國重癥協會的護士進行調查，結果表明約有79.3%的護士通過觀察患者胃腸道癥狀以監測FI情況，但閔桂林[22]研究發現，在實施腸內營養過程中，昏迷、鎮靜等患者的胃腸道癥狀不易被醫護人員發現。胃腸道癥狀監測法簡單易行，但胃腸道癥狀種類多，目前暫無胃腸道喂養不耐受癥狀的統一標準，而且胃腸道癥狀受患者疾病情況、藥物治療等因素影響，所以胃腸道監測法需結合其他方法共同監測。

2.4 腹內壓

胃腸道是腹內壓升高時最為敏感的器官之一，腹內壓升高會導致胃腸道血液灌注量降低，使得腸道功能減退、胃腸排空延遲，患者易發生FI。多項研究[24-27]表明腹內壓可預測患者FI[23]。腹內壓測量包括直接和間接測量兩種方法，直接測量腹內壓操作復雜且有創，而間接測量法操作簡單無創，2013年指南[28]推薦將膀胱測壓法作為腹內壓測量的金標準。程偉鶴[29]對氣管插管的機械通氣患者行橫斷面調查研究，結果顯示腹內壓與腸內營養FI的發生呈顯著性正相關，這與國內多項研究[25,26,30]結果一致。Bejarano等[31]對72例ICU患者進行研究，結果顯示腹內壓與FI之間存在相關性，當腹內壓基線水平≥14 mmHg時可預測患者出現FI，這些研究均表明當患者腹內壓增加時，其 FI發生率高。目前，腹內壓預測FI的研究尚處于初步階段，今后仍需更多大樣本研究。

3 喂養不耐受的預防治療措施

3.1 應用胃腸道動力藥

有研究[32-33]表明，使用胃動力藥物可預防和治療FI。目前臨床上常用的胃腸道動力藥物包括多巴胺激動藥、胃動素激動藥和5-羥色胺（5-HT4）受體激動藥等[34]。許磊等[35]對患者使用莫沙比利等促胃動力藥物，結果表明預防性地使用胃動力藥物可降低患者FI的發生。Makkar等[36]和MacLaren等[37]研究表明，紅霉素對預防和治療FI比胃復安更有效。Li等[38]則認為大黃在促進胃腸道動力的效果上比紅霉素和甲氧氯普胺更好，但有研究[39]表明部分促胃動力藥會產生許多副作用，如腹部抽筋、過敏、支氣管痙攣、心臟疾病和胰腺疾病?？傊?，目前臨床上應用的胃腸道動力藥種類繁多，部分藥物尚缺乏充足的研究證明其療效。

3.2 優化護理操作技術

護士是腸內營養實施的首要操作者，其護理操作技術對患者的腸內營養耐受性有一定程度的影響。Marsh等[40]研究發現護士可通過調整患者體位、降低喂養速度和控制營養液溫度等措施預防FI的發生。使用營養泵持續喂養時，有指南[7]推薦，應保持床頭抬高30°～45°；喂養速度應從慢到快，即首日速度為20～50 ml/h，在患者耐受的情況下，次日起每隔8～12 h可增加速度10～20 ml/h，逐漸加至80～100 ml/h，12～24 h內輸注完；沖管應每 4 h用20～30 ml溫水脈沖式沖管1次；每次測量胃殘留量后用30 ml溫水沖管；每次給藥前后用10～30 ml溫水脈沖式沖洗胃管。臨床護士對患者行腸內營養時應嚴格按照規范進行操作，以減少患者FI的發生。因此，今后應加強對護士腸內營養相關知識的培訓，并制訂規范的腸內營養護理操作流程，以降低因護理操作技術而導致患者出現喂養不耐受的發生率。

3.3 腹部按摩

腹部按摩是一種用于慢性便秘、大便失禁、腹部肌張力改變及腹痛等疾病的姑息性治療方法。近年來研究表明，腹部按摩通過促進胃腸蠕動及改變腹內壓，能有效預防FI的發生[41]。沈園園等[42]對82例胃癌術后行腸內營養的患者進行研究，結果顯示腹部按摩能縮短術后肛門排氣時間，降低FI發生率。一項Meta分析[43]顯示，腹部按摩可以減少危重癥患者的胃殘余量，降低嘔吐、腹脹的發生率，為重癥患者腸內營養喂養不耐受提供了一種非藥物的有效預防措施。在Uysal等[44]研究中，研究者將腹部按摩療法教授給患者家屬，由家屬實施操作，結果發現腹部按摩可降低胃殘余量、腹圍和嘔吐發生率。Kahraman等[45]在腹部按摩對呼吸機相關肺炎影響的研究中發現，干預組呼吸機相關肺炎的發生率（6.3%）比對照組（31.3%）低5倍，但差異并無統計學意義，這可能與樣本量太少有關。Dehghan等[46]研究表明腹部按摩能改善機械通氣患者的胃腸功能，按摩組胃殘余量減少，對照組胃殘余量明顯增加，但兩組間無顯著性差異。因此，腹部按摩對預防喂養不耐受的效果尚存在爭議，需要更多臨床研究以探究其效果。

3.4 改變喂養途徑

研究[47-49]表明，與鼻胃管相比，經鼻腸管行營養支持可降低患者FI的發生率，改善營養狀況。王蘭等[50]的Meta分析顯示，患者使用鼻腸管行腸內營養的誤吸、反流及腹脹發生率明顯低于鼻胃管腸內營養。王惠云等[51]將120位神經外科重癥患者分為3組，分別給予鼻胃管、鼻胃管聯合鼻腸管、鼻胃管減壓聯合鼻腸管進行營養支持，結果顯示采用鼻胃管減壓聯合鼻腸管行營養支持患者FI的發生率最低。目前臨床上鼻腸管使用率有所提高，今后應加強護士置管培訓以提高盲插成功率，并規范置管操作流程。此外，鼻腸管最佳置管時機尚無標準，仍需更多大樣本研究以確定。

3.5 應用益生菌

益生菌制劑在腸道菌群紊亂中的應用越來越受關注，有研究[52]表明, 益生菌能維持胃腸道菌群平衡、調節腸道動力和增強胃腸功能，從而降低患者腸內營養不耐受的發生。2013年加拿大指南[53]建議重癥患者行腸內營養時使用益生菌預防FI。但目前益生菌的使用存在諸多問題，例如益生菌的菌種、劑量以及腸內營養途徑等問題仍需進一步探討。

3.6 應用中醫療法

中醫認為刺激足三里、三陰交等穴位可加強胃腸道蠕動，目前此療法在患者胃腸功能障礙的治療中已取得了較好的效果。王新宇等[54]研究顯示通過針刺足三里等穴位能改善急性胰腺炎患者的胃腸道功能。方云云等[55]研究顯示使用子午流注艾灸法能有效治療腸內營養相關性腹瀉。Pfab等[56]對神經外科ICU胃排空障礙患者進行穴位電刺激干預研究，結果顯示穴位刺激可減少FI的發生。

4 小結

危重癥患者腸內營養喂養不耐受的發生可導致患者營養達標率低、患者住院時間延長，影響其預后。當前危重癥患者腸內營養FI的發生率較高，對FI的監測和預防應受到重視，但目前FI的定義、評估、預防和治療措施尚無統一標準，今后研究可在以下幾方面進行深入探索，以降低危重癥患者FI的發生率，改善患者預后。第一，喂養不耐受定義的規范和統一；第二，胃殘余量臨界值的選擇、最佳測量方法以及其能否作為評估FI的指標；第三，腹內壓能否準確預測FI以及其臨界值的選擇；第四，喂養不耐受的預防、治療措施的效果評價和新措施的探索。