危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的研究進(jìn)展

張偉琴 李琦 黃曉瓊 徐玲 趙彬彬 蘇虹虹 孔悅

危重癥患者常存在意識(shí)以及吞咽功能障礙、急性應(yīng)激反應(yīng)、激素分泌及內(nèi)臟功能失衡等代謝紊亂，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，有研究表明，危重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率達(dá)30%～50%[1-2]。因此，營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)重癥患者至關(guān)重要。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的首選方法[2]，其應(yīng)用有利于保證胃腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能完整[3]，滿足機(jī)體正常的營(yíng)養(yǎng)和能量的需求，但在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，患者易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受（feeding intolerance, FI），有研究[4]顯示危重癥患者FI的發(fā)生率為30.5%～67.5%，F(xiàn)I易導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)攝取不足、營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率低、住院時(shí)間延長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)及病死率增加，影響預(yù)后。但目前國(guó)際上暫無(wú)預(yù)防和治療FI的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此，本文就FI的定義、評(píng)估、預(yù)防和治療措施進(jìn)行綜述，旨在為臨床上減少危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 喂養(yǎng)不耐受的定義

目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的定義尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)外研究普遍應(yīng)用的是2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）提出的定義[4]：①經(jīng)過(guò)72 h的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)，不能完成患者的能量需求目標(biāo)[20 kcal/（kg·d）]；②或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)癥狀，如嘔吐/反流、腹瀉、腹脹、誤吸和胃殘余量（gastric residual volume, GRV）≥500 ml/24 h；③或因臨床原因需停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。符合以上3項(xiàng)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)則診斷為FI。其他文獻(xiàn)大致基于患者每日能量需求目標(biāo)、胃腸道癥狀和胃殘余量三方面對(duì)FI進(jìn)行定義，但各研究人員在胃殘余量臨界值的選擇上有很大差異，GRV的測(cè)量時(shí)間間隔也無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，加拿大臨床實(shí)踐指南[5]推薦每隔4 h或8 h對(duì)胃殘余量進(jìn)行測(cè)量，歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)[6]提出每隔6 h測(cè)量1次胃殘余量，而我國(guó)臨床實(shí)踐指南[7]推薦開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的第1個(gè)48 h內(nèi)每隔4 h測(cè)量1次GRV,達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)速度后，每隔6～8 h測(cè)量1次GRV。

2 喂養(yǎng)不耐受的評(píng)估方法

2.1 胃殘余量

胃殘余量是患者FI的重要評(píng)估方法之一，其具有易操作、低成本和非侵入性等優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床上廣泛應(yīng)用[8]。國(guó)外有研究[9]顯示，2298名護(hù)士中約97%的護(hù)士通過(guò)測(cè)量GRV評(píng)估FI的發(fā)生。但目前有研究[10]表明GRV和FI之間無(wú)相關(guān)性，且測(cè)量GRV可能會(huì)導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的中斷或延遲，影響患者營(yíng)養(yǎng)的攝入。此外，GRV的臨界值目前也尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)推薦GRV臨界值為200 ml[11],2009年SCCM/ASPEN推薦GRV臨界值為500 ml[12]，也有研究[13]認(rèn)為抽吸GRV≥250 ml/6 h為喂養(yǎng)不耐受。因此，今后研究應(yīng)注重于胃殘余量能否作為評(píng)估FI的指標(biāo)、監(jiān)測(cè)方法以及臨界值的確定。

2.2 胃殘余量測(cè)量方法

2.2.1 注射器回抽法 注射器回抽胃液是臨床上測(cè)量GRV最常用的方法，操作簡(jiǎn)單易行，但其結(jié)果易受患者體位、注射器型號(hào)、胃管直徑、營(yíng)養(yǎng)液濃稠度和操作者手法等因素的影響[14]，同時(shí)注射器回抽胃液會(huì)導(dǎo)致患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷或延遲，營(yíng)養(yǎng)攝取不足，影響預(yù)后[15]。因此，目前暫不推薦使用注射器回抽法測(cè)量GRV。但由于操作簡(jiǎn)便，此法仍被臨床大部分醫(yī)護(hù)人員使用，故針對(duì)胃液抽吸，仍存在爭(zhēng)議，需要更多臨床研究。

2.2.2 超聲測(cè)量法 超聲測(cè)量GRV是指將超聲探頭置于劍突的下方，垂直腹部，顯示胃竇的橫切面圖[16]，接著使用Vande Perlas公式[17]測(cè)得胃竇橫切面積（cross sectional area，CSA）=前后徑×頭尾徑×π÷4，最后將胃竇橫切面面積代入公式：胃殘余量=27.0+14.6×CSARLD-1.28×年齡（CSARLD為右側(cè)臥位時(shí)胃竇橫切面面積）。潘靈愛(ài)等[18]研究表明，對(duì)患者采用床旁超聲監(jiān)測(cè)GRV比使用胃液抽吸法更客觀、準(zhǔn)確。總之，超聲監(jiān)測(cè)能直觀、清晰地判斷胃內(nèi)容物的容積區(qū)域，所得數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性高，不受鼻胃管、患者體位等影響，能正確指導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但其需要專業(yè)技師進(jìn)行操作，而且設(shè)備較昂貴，難以在臨床上廣泛推廣。

2.2.3 白利度計(jì)測(cè)量法 白利度計(jì)常用于含糖溶液折射率的測(cè)量，近年有研究表明白利度計(jì)也可測(cè)量GRV。白利度計(jì)測(cè)量GRV是指先通過(guò)儀器測(cè)量出胃液的折射率，然后將折射率代入公式中即可算出GRV的一種方法。Chang等[19]研究表明，白利度計(jì)測(cè)量GRV的原理為：白利度計(jì)測(cè)得的任何單一物質(zhì)溶液的折射率都為一定BV(brix value)值,含有不同物質(zhì)的溶液的總折射率約等于其所含有的單一物質(zhì)溶液BV值的和。此外，殘余胃液中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的BV值與其濃度呈線性相加關(guān)系，和溫度、pH 值無(wú)關(guān),因此，利用公式GRV=(|BV2-b|)/(BV1-BV2)×X（其中常數(shù)b與營(yíng)養(yǎng)液的種類有關(guān)）計(jì)算胃殘余量具有可行性[20]。丁瑜等[21]在研究中將白利度計(jì)測(cè)量GRV與超聲測(cè)量的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩者測(cè)量的GRV值具有一致性，說(shuō)明白利度計(jì)測(cè)量GRV的準(zhǔn)確性可等同于超聲監(jiān)測(cè)。因此，白利度計(jì)測(cè)量GRV可不受操作人員、注射器本身因素影響，比注射器回抽更準(zhǔn)確，比超聲測(cè)量更簡(jiǎn)單可行，但此法尚處于發(fā)展階段，暫未在臨床上廣泛應(yīng)用，今后還需更多研究證明其可行性。

2.3 胃腸道癥狀

臨床上常通過(guò)監(jiān)測(cè)患者胃腸道癥狀以判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性情況，胃腸道癥狀包括腸鳴音減弱或消失、嘔吐或反流、腹瀉等。Metheny等[9]對(duì)2298名美國(guó)重癥協(xié)會(huì)的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明約有79.3%的護(hù)士通過(guò)觀察患者胃腸道癥狀以監(jiān)測(cè)FI情況，但閔桂林[22]研究發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，昏迷、鎮(zhèn)靜等患者的胃腸道癥狀不易被醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)。胃腸道癥狀監(jiān)測(cè)法簡(jiǎn)單易行，但胃腸道癥狀種類多，目前暫無(wú)胃腸道喂養(yǎng)不耐受癥狀的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而且胃腸道癥狀受患者疾病情況、藥物治療等因素影響，所以胃腸道監(jiān)測(cè)法需結(jié)合其他方法共同監(jiān)測(cè)。

2.4 腹內(nèi)壓

胃腸道是腹內(nèi)壓升高時(shí)最為敏感的器官之一，腹內(nèi)壓升高會(huì)導(dǎo)致胃腸道血液灌注量降低，使得腸道功能減退、胃腸排空延遲，患者易發(fā)生FI。多項(xiàng)研究[24-27]表明腹內(nèi)壓可預(yù)測(cè)患者FI[23]。腹內(nèi)壓測(cè)量包括直接和間接測(cè)量?jī)煞N方法，直接測(cè)量腹內(nèi)壓操作復(fù)雜且有創(chuàng)，而間接測(cè)量法操作簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)，2013年指南[28]推薦將膀胱測(cè)壓法作為腹內(nèi)壓測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)。程偉鶴[29]對(duì)氣管插管的機(jī)械通氣患者行橫斷面調(diào)查研究，結(jié)果顯示腹內(nèi)壓與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI的發(fā)生呈顯著性正相關(guān)，這與國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究[25,26,30]結(jié)果一致。Bejarano等[31]對(duì)72例ICU患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示腹內(nèi)壓與FI之間存在相關(guān)性，當(dāng)腹內(nèi)壓基線水平≥14 mmHg時(shí)可預(yù)測(cè)患者出現(xiàn)FI，這些研究均表明當(dāng)患者腹內(nèi)壓增加時(shí)，其 FI發(fā)生率高。目前，腹內(nèi)壓預(yù)測(cè)FI的研究尚處于初步階段，今后仍需更多大樣本研究。

3 喂養(yǎng)不耐受的預(yù)防治療措施

3.1 應(yīng)用胃腸道動(dòng)力藥

有研究[32-33]表明，使用胃動(dòng)力藥物可預(yù)防和治療FI。目前臨床上常用的胃腸道動(dòng)力藥物包括多巴胺激動(dòng)藥、胃動(dòng)素激動(dòng)藥和5-羥色胺（5-HT4）受體激動(dòng)藥等[34]。許磊等[35]對(duì)患者使用莫沙比利等促胃動(dòng)力藥物，結(jié)果表明預(yù)防性地使用胃動(dòng)力藥物可降低患者FI的發(fā)生。Makkar等[36]和MacLaren等[37]研究表明，紅霉素對(duì)預(yù)防和治療FI比胃復(fù)安更有效。Li等[38]則認(rèn)為大黃在促進(jìn)胃腸道動(dòng)力的效果上比紅霉素和甲氧氯普胺更好，但有研究[39]表明部分促胃動(dòng)力藥會(huì)產(chǎn)生許多副作用，如腹部抽筋、過(guò)敏、支氣管痙攣、心臟疾病和胰腺疾病。總之，目前臨床上應(yīng)用的胃腸道動(dòng)力藥種類繁多，部分藥物尚缺乏充足的研究證明其療效。

3.2 優(yōu)化護(hù)理操作技術(shù)

護(hù)士是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的首要操作者，其護(hù)理操作技術(shù)對(duì)患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性有一定程度的影響。Marsh等[40]研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士可通過(guò)調(diào)整患者體位、降低喂養(yǎng)速度和控制營(yíng)養(yǎng)液溫度等措施預(yù)防FI的發(fā)生。使用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)時(shí)，有指南[7]推薦，應(yīng)保持床頭抬高30°～45°；喂養(yǎng)速度應(yīng)從慢到快，即首日速度為20～50 ml/h，在患者耐受的情況下，次日起每隔8～12 h可增加速度10～20 ml/h，逐漸加至80～100 ml/h，12～24 h內(nèi)輸注完；沖管應(yīng)每 4 h用20～30 ml溫水脈沖式?jīng)_管1次；每次測(cè)量胃殘留量后用30 ml溫水沖管；每次給藥前后用10～30 ml溫水脈沖式?jīng)_洗胃管。臨床護(hù)士對(duì)患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行操作，以減少患者FI的發(fā)生。因此，今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并制訂規(guī)范的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理操作流程，以降低因護(hù)理操作技術(shù)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率。

3.3 腹部按摩

腹部按摩是一種用于慢性便秘、大便失禁、腹部肌張力改變及腹痛等疾病的姑息性治療方法。近年來(lái)研究表明，腹部按摩通過(guò)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及改變腹內(nèi)壓，能有效預(yù)防FI的發(fā)生[41]。沈園園等[42]對(duì)82例胃癌術(shù)后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示腹部按摩能縮短術(shù)后肛門排氣時(shí)間，降低FI發(fā)生率。一項(xiàng)Meta分析[43]顯示，腹部按摩可以減少危重癥患者的胃殘余量，降低嘔吐、腹脹的發(fā)生率，為重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受提供了一種非藥物的有效預(yù)防措施。在Uysal等[44]研究中，研究者將腹部按摩療法教授給患者家屬，由家屬實(shí)施操作，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹部按摩可降低胃殘余量、腹圍和嘔吐發(fā)生率。Kahraman等[45]在腹部按摩對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎影響的研究中發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率（6.3%）比對(duì)照組（31.3%）低5倍，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量太少有關(guān)。Dehghan等[46]研究表明腹部按摩能改善機(jī)械通氣患者的胃腸功能，按摩組胃殘余量減少，對(duì)照組胃殘余量明顯增加，但兩組間無(wú)顯著性差異。因此，腹部按摩對(duì)預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的效果尚存在爭(zhēng)議，需要更多臨床研究以探究其效果。

3.4 改變喂養(yǎng)途徑

研究[47-49]表明，與鼻胃管相比，經(jīng)鼻腸管行營(yíng)養(yǎng)支持可降低患者FI的發(fā)生率，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。王蘭等[50]的Meta分析顯示，患者使用鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的誤吸、反流及腹脹發(fā)生率明顯低于鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。王惠云等[51]將120位神經(jīng)外科重癥患者分為3組，分別給予鼻胃管、鼻胃管聯(lián)合鼻腸管、鼻胃管減壓聯(lián)合鼻腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，結(jié)果顯示采用鼻胃管減壓聯(lián)合鼻腸管行營(yíng)養(yǎng)支持患者FI的發(fā)生率最低。目前臨床上鼻腸管使用率有所提高，今后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士置管培訓(xùn)以提高盲插成功率，并規(guī)范置管操作流程。此外，鼻腸管最佳置管時(shí)機(jī)尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，仍需更多大樣本研究以確定。

3.5 應(yīng)用益生菌

益生菌制劑在腸道菌群紊亂中的應(yīng)用越來(lái)越受關(guān)注，有研究[52]表明, 益生菌能維持胃腸道菌群平衡、調(diào)節(jié)腸道動(dòng)力和增強(qiáng)胃腸功能，從而降低患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生。2013年加拿大指南[53]建議重癥患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)使用益生菌預(yù)防FI。但目前益生菌的使用存在諸多問(wèn)題，例如益生菌的菌種、劑量以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑等問(wèn)題仍需進(jìn)一步探討。

3.6 應(yīng)用中醫(yī)療法

中醫(yī)認(rèn)為刺激足三里、三陰交等穴位可加強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)，目前此療法在患者胃腸功能障礙的治療中已取得了較好的效果。王新宇等[54]研究顯示通過(guò)針刺足三里等穴位能改善急性胰腺炎患者的胃腸道功能。方云云等[55]研究顯示使用子午流注艾灸法能有效治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉。Pfab等[56]對(duì)神經(jīng)外科ICU胃排空障礙患者進(jìn)行穴位電刺激干預(yù)研究，結(jié)果顯示穴位刺激可減少FI的發(fā)生。

4 小結(jié)

危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生可導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率低、患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，影響其預(yù)后。當(dāng)前危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)FI的發(fā)生率較高，對(duì)FI的監(jiān)測(cè)和預(yù)防應(yīng)受到重視，但目前FI的定義、評(píng)估、預(yù)防和治療措施尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，今后研究可在以下幾方面進(jìn)行深入探索，以降低危重癥患者FI的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。第一，喂養(yǎng)不耐受定義的規(guī)范和統(tǒng)一；第二，胃殘余量臨界值的選擇、最佳測(cè)量方法以及其能否作為評(píng)估FI的指標(biāo)；第三，腹內(nèi)壓能否準(zhǔn)確預(yù)測(cè)FI以及其臨界值的選擇；第四，喂養(yǎng)不耐受的預(yù)防、治療措施的效果評(píng)價(jià)和新措施的探索。