一例貓創傷性膈疝破裂修復術的病例報告

周小方，汪權利，高德元，方成威，貴麗璇，況 暢，李國紅，高進東，

（1.武漢科前生物股份有限公司，武漢 430206；2.武漢默東動物醫院，武漢 430000；3.華中農業大學動物醫學院，武漢 430070）

當動物的胸部或者胸腹部受到嚴重損傷導致膈肌破裂，腹腔臟器進入到了胸腔中引發創傷性膈疝［1］。創傷性膈疝屬于是一種外科急癥，因臨床表現多樣化，診斷中極易被忽視，從而導致患者的早期診斷準確率明顯降低。

因創傷性膈疝的危害性比較大，早期診斷和及時治療是十分重要的。本文的病例經DR檢查診斷為急性外傷性膈疝。經手術探查脾臟等腹腔器官完好，連續縫合修復左側橫膈膜破裂長約7 cm膈??；手術前進行吸氧、消炎、止痛；術后進行止血止痛、輸液消炎、補液。手術后第9天，患貓恢復正常體溫，主動進食。現對該病例的診斷、治療方法及效果進行報道，供同行參考。

1 病例介紹

1.1 基本信息

1歲多雌性橘貓，4個月前絕育，在外散養，未接種疫苗和驅蟲，體重3.2 kg。就診前可能遭遇車禍，陰戶周圍可見鮮血，張嘴呼吸，不能站立，緊急送往醫院就診。

1.2 臨床癥狀

精神尚可，不能站立，張嘴呼吸，呼吸急促用力，陰戶周圍較多血液殘留，聽診心音快，呼吸有雜音。

2 檢查與診斷

2.1 影像學檢查

DR檢查可見膈疝，腹腔器官移入胸腔，需緊急手術修復（圖1、圖3）。右側股骨頭脫出（圖2、圖4），由于患貓暫時不適合B超探查腹腔，不確定是否有脾臟等內臟破裂。

圖1 術前膈肌破裂DR

圖2 骨盆及后肢側位DR

圖3 術前腹背正位DR

圖4 腹背位正位DR（右側股骨頭脫出）

2.2 初步診斷

急性外傷性膈疝，右側股骨頭脫出。

3 治療與轉歸

3.1 治療方案

優先修復膈疝，待穩定再手術解決股骨頭問題。

3.2 術前準備

及時給患貓吸入純氧。術前、術中和術后進行輸液消炎治療。按劑量使用頭孢噻呋鈉和替硝銼進行消炎處理，使用布托菲諾止痛，阿托品麻醉前給藥，鹽酸腎上腺素和多巴胺備用，酚磺乙胺止血。

3.3 手術過程

腹背位保定，剃毛消毒處理后，沿腹中線劍狀突至臍孔切開皮膚，露出腹白線，打開腹腔，探查脾臟等腹腔器官是否完好，發現左側橫膈膜破裂長約7 cm。連續縫合修復膈肌，縫合完畢后，使用注射器抽出胸腔中的空氣使之呈負壓狀態。手術期間麻醉深度良好，患貓呼吸心跳平穩，各項生命體征良好。術后當晚住院特護。

3.4 術后情況

術后第2天患貓呼吸趨于平穩，無張嘴呼吸情況，尿血，聽診呼吸音仍存在雜音，DR側位片（圖5）可見輕度氣胸，傷口周圍干燥，無滲出物。24 h密切監護，止血止痛，輸液消炎；補液，調節體液平衡；加強營養，少量多餐進行人工喂食。

圖5 修復后的膈肌

第3日繼續輸液消炎、止血止痛，觀察呼吸狀態，精神良好，少量多餐喂食。

第4天寵物主人訴回家后患貓小便未見出血，少量進食。精神尚可，呼吸狀態平穩，傷口良好。血常規檢查顯示貧血（表1），使用免疫熒光檢查貓血清淀粉樣蛋白（SAA）值為130.5 mg/L，遠高于正常值，提示患貓有明顯炎癥（表2），繼續輸液，進行消炎止痛，皮下注射恩諾沙星消炎。

表1 第4天血常規檢查結果

表2 第4天免疫熒光檢查SAA

第5天繼續輸液治療，止痛。

第6天寵物主人訴回去后患貓精神狀態一般，不主動進食。聽診心肺音無明顯異常，呼吸狀態尚可，體溫39.7℃，傷口周圍干燥。血常規檢查（表3）發現白細胞總數升高，中性粒細胞升高。炎癥指標SAA（表4）相比上次有所上升，調整用藥方案，控制感染，同時進行物理降溫。

表3 第6天血常規檢查結果

表4 第6天免疫熒光檢查SAA

第7天患貓精神狀態一般，傷口周圍未見明顯異常，按壓不敏感，聽診心肺音良好，呼吸頻率正常，體表溫度偏高。繼續輸液消炎，監測體溫，人工喂食。

第8天繼續對患貓進行輸液消炎，體溫38.9℃，可以主動喝水，人工喂食。

第9天患貓開始主動進食，食欲良好，體溫正常。手術2周左右拆線，患貓恢復情況良好?，F階段以休養為主，暫不考慮股骨頭手術。

4 小結與討論

創傷性膈疝主要是由胸腹部遭受嚴重損傷引起膈肌破裂，導致腹腔臟器移位進入胸膜腔形成膈疝。產生創傷性膈疝的原因有很多，直接或間接暴力均可引發膈疝，直接暴力有異物刺傷、器械或手術導致的損傷等；間接暴力有高處墜落傷、車禍傷、擠壓傷、爆震傷、鈍挫傷等，其中以間接暴力多見。凡能驟然增加腹腔壓力的損傷因素，均可使膈肌發生破裂，從而引起腹腔內臟器疝入胸腔。而在整個創傷性膈疝的發生中，以左側膈疝多見，其主要原因有：①右側膈肌發育在胚胎發育時期融合好，而左側膈肌后側發育相對薄弱［1］；②遭受外力撞擊時肝臟對右側膈肌起保護緩沖作用。

創傷性膈疝產生機制復雜，胸膜腔內為負壓，而腹腔為正壓，腹肌用力時胸腹腔壓力差急劇增高，加上膈肌不斷運動，肌肉組織相對較薄，引發膈肌破裂，腹腔臟器通過裂孔進入胸腔形成膈疝，進而引起呼吸、循環、消化系統一系列癥候群。目前，創傷性膈疝最常見的損傷機制為，胸腹部在遭受突發外力暴力擠壓瞬間，胸腹腔壓力驟增，膈肌沿外力方向直徑變短，相垂直方向直徑過度拉長而導致肌纖維撕裂，裂口多與膈肌纖維走向一致，呈放射狀，傷口通常較大且不規則［2］。本病例由于被車撞外力導致的膈肌破裂，發生在左側膈肌，臨床上病例大部分則以左側為主，左側的膈肌薄弱且沒有肝臟保護緩沖，極易受損。

膈疝的早期診斷和及時治療是十分重要的，醫生對于膈疝破裂手術的正確診斷為該病例的治療贏得了時間。當貓出現呼吸困難，采取及時吸純氧等急救措施十分必要。黏膜發紺時，誘導麻醉前吸氧可以提高心肌的氧飽和作用。術前術中注意使用抗休克藥物，抗感染藥物，增強心臟收縮力，止血止痛?？紤]到本病例的患貓身體狀況暫時不適合B超探查［3，4］，應謹慎對待損傷情況未知的腹腔器官，優先考慮肝臟、脾臟是否有損傷出血。脾臟上有豐富的血管，脾臟破裂會導致大出血甚至休克，導致死亡。手術腹腔通路選擇劍狀軟骨下方，膈肌破裂注意止血，應考慮肺血腫發生的可能，并進行預防。

在手術過程中，需要十分注意動物的麻醉監護，監護心跳、呼吸、脈搏等，發現異常及時處理。在手術中不斷給予間斷性的正壓通氣，控制氣閥保持肺呼吸的平穩。

DR輔助診斷以及心肺音的聽診對于術后肺臟的功能判斷必不可少。即使是手術完畢后也要經常復查，檢查肺臟的機能是否完好，胸腔內是否有氣體殘留，并提防術后并發癥的發生。術后需補液消炎，止血止痛，使用維生素。