灸法治療脊髓損傷后神經源性膀胱的研究進展

牛秋妍，任亞鋒，白俊敏，劉承梅，李 冰

1.河南中醫藥大學康復醫學院，河南 450000；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院

神經源性膀胱(neurogenic bladder，NB)是指控制排尿的神經系統發生病變，導致神經控制機制紊亂引發的下尿路功能障礙[1]，其為脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)最常見的并發癥之一。NB 可造成病人尿失禁、尿潴留、排尿困難、尿路損害、腎積水[2-4]等，嚴重時可造成腎功能衰竭導致死亡[5]。NB 治療主要包括間歇導尿、膀胱功能訓練、肉毒素治療、電刺激等，但都存在一定副作用，可導致不同程度的不良反應[6]。艾灸作為傳統中醫治療手段之一，可以通過局部溫熱刺激，調節逼尿肌、尿道括約肌舒張和收縮，縮短建立膀胱反射的時間，促進膀胱平衡[7]，其不僅經濟安全，而且簡單有效，已經成為臨床治療NB 的主要手段之一。

1 脊髓損傷后NB 研究現狀

根據脊髓損傷位置，NB 功能障礙的類型大致可分為以下兩種：一種是骶上脊髓損傷后神經源性逼尿肌活動過度，出現尿失禁；另一種是骶髓損傷后形成逼尿肌無反射性膀胱，出現尿潴留[8]。無論哪種膀胱障礙都會出現泌尿系感染、腎積水等相關后遺癥。

脊髓損傷是引起NB 的最常見原因之一，近年來發病率逐漸增加[9]。據美國國家脊髓損傷統計中心最新調查顯示，全球脊髓損傷年發病率為12～65/百萬[10]。我國調查顯示，脊髓損傷年發病率為37/百萬[11]。已有研究顯示，80%以上的脊髓損傷病人會出現膀胱功能障礙[12]，其引起的腎衰竭是NB 病人的主要死亡原因之一，相關死亡率約為50%。此外，脊髓損傷病人膀胱結石的總體發生率為3.3%～29.0%[13]，且病人腎結石發病率比一般人群高7～8 倍，不僅為社會帶來醫療負擔，也給個人、家庭造成很大的心理和經濟負擔。

2 灸法治療脊髓損傷后NB 的方法

2.1 單純灸法 冷軍等[14]采用隨年壯任脈灸治療骶上脊髓損傷后NB，觀察組在對照組基礎上按照治療者年齡確定施灸的時間和劑量進行施灸，結果表明，隨年壯任脈灸在增加膀胱安全容量、促進排尿、改善尿頻漏尿等癥狀方面優于一般任脈灸，尤其對排尿無力病人有較好的促排尿作用。林兆輝等[15]通過督脈隔姜灸治療NB，觀察組在對照組（基礎治療）基礎上聯合督脈隔姜灸，結果顯示，觀察組排尿情況和尿動力檢查指標改善明顯優于對照組，有利于達到控制尿失禁的目的。孫偉娟等[16]采用益元灸治療NB，仰臥位時穴位選取神闕、關元、中極、雙側足三里，俯臥位時選取命門、膀胱俞、腎俞，試驗組病人在對照組（常規治療）基礎上給予間歇性導尿及益元灸法治療，結果顯示，與對照組相比，試驗組療效改善更明顯。宋琳琳等[17]用改良鋪灸先將灸盒放在腎俞、膀胱俞、八髎穴穴區施灸，然后把艾箱置于關元、氣海、中極穴區施灸，結果其療效顯著優于常規間歇導尿，有助于脊髓損傷后尿潴留病人盡早擺脫導尿管。陳愛連等[18]研究了在膀胱功能訓練基礎上結合臍灸治療脊髓損傷后NB，結果臍灸組總有效率明顯高于僅膀胱訓練組。林瑞珠等[19]通過重灸關元結合間歇導尿治療脊髓損傷后NB，結果病人排尿次數、漏尿次數減少，單次排尿量增加，膀胱功能顯著改善。江月霞等[20]將51 例病人隨機分為兩組，觀察組選擇熱敏灸，采用溫和灸、回旋灸等手法在氣海、關元、次髎處施灸，對照組只用溫針灸，結果顯示觀察組在改善膀胱功能、減少尿路感染及縮短治療時間方面優勢明顯。

2.2 灸法聯合其他方法 李雪等[21]將32 例病人分為兩組，對照組采用低頻電刺激，觀察組在此基礎上采用強腎灸選取神闕、關元、命門、中極進行交替穴位敷貼，并在病人休息時實施運動想象療法，想象排尿過程，結果觀察組臨床療效更為顯著。阮傳亮等[22]在常規針刺及膀胱功能康復基礎上，采用溫經通督中藥外治方結合督脈隔姜鋪灸治療NB，結果顯示，病人殘余尿量減少，膀胱內壓明顯減小，排尿期最大尿流率和最大膀胱容量明顯增加。黃昊等[23]在普通針刺神闕穴基礎上結合隔藥餅灸治療NB，結果殘余尿量明顯減少。張燦芬等[24]利用醫院自制的新型熏灸器聯合膀胱功能訓練對NB 病人進行隔藥餅灸治療，顯著改善了病人尿潴留癥狀。李春梅等[25]在間歇導尿和膀胱功能訓練基礎上加艾灸結合吳茱萸熱熨對病人進行為期4 周的治療，結果病人膀胱功能平衡狀態得到極大改善。張潔等[26]采用中藥口服結合透灸，結果促進了病人膀胱功能重建，改善了病人排尿功能。陳燕清等[27]給予觀察組病人基礎治療加用溫針灸，治療后，觀察組膀胱壓力、膀胱容量、殘余尿量及最大排尿量等改善程度均顯著優于對照組。侯志等[28]運用針刺董氏奇穴配合隔鹽灸神闕穴進行治療，發現NB 病人的殘余尿量、膀胱壓力、排尿間隔等有明顯改善。

2.3 經脈穴位選擇特點 脊髓損傷后NB 屬于中醫遺溺、癃閉、小便不利。中醫學認為其病機為膀胱不通、三焦氣化不利?？偨Y近年文獻，任脈取穴頻次最高，為26 次（46.43%），其次是足太陽膀胱經，為17 次（30.36%），之 后 為 奇 穴[5 次（8.93%）]、督 脈[4 次（7.14%）]、足陽明胃經[4 次（7.14%）][14-23，25-30]。任脈為陰脈之海，維系一身陰經?！短绞セ莘健酚涊d：“夫任者，妊也，此是人之生養之本?！薄妒備洝吩唬骸叭危幰?，陰為萬物之母?！笨梢?，任脈與人體其他經脈有重要的依托生養關系。任脈起于胞中，下行至腹部，主泌尿生殖系統疾病，故脊髓損傷后小便不利與任脈關系密切。膀胱經取穴多集中于腰骶部，符合局部取穴特點，且能夠刺激骶神經，促進膀胱排尿神經反射重建。在穴位選擇上，關元、中極、神闕和氣海被選頻次列前，其次為膀胱俞、腎俞、八髎。關元是“陰中之陽穴”，可補充腎陽、調理氣血、鞏固根本。中極屬于膀胱募穴，且在足三陰經和任脈交會處，是人體很重要的穴位，不僅能夠增補腎氣、通利膀胱、清除濕熱，還可以調節膀胱，影響人體水液代謝平衡[31]。神闕穴素為元神之門戶，因此有補陽驅寒、利尿順氣的作用，其位置屬腹部中部，是下焦的樞紐，又與胃、大小腸相鄰，因此還可健脾胃、理腸通淋。足太陽膀胱經中的膀胱俞和腎俞都可以調理膀胱功能。八髎穴位于膀胱經上，刺激該穴可以刺激膀胱神經根，進而刺激骶髓排尿中樞，加快膀胱功能恢復[25]。

3 灸法治療脊髓損傷后NB 的療效評價

NB 的主要臨床表現是尿失禁、尿潴留、排尿困難等，其臨床療效評價方法尚未統一，大部分學者采用的評價指標為殘余尿量、最大膀胱容量、逼尿肌漏尿點壓力、充盈期膀胱測壓等。部分研究者采用國際尿失禁委員會尿失禁問卷簡表等進行評價[19]。

4 灸法治療脊髓損傷后NB 的機制

4.1 調節神經遞質蛋白表達 交感和副交感神經末梢都能釋放多種神經遞質，神經遞質可以完成神經元之間或神經元和靶細胞之間的信息傳遞，從而控制膀胱以及尿道收縮或舒張。脊髓損傷后膀胱尿路上皮中功能蛋白主要集中于M2、M3 受體[32]。M3 直接影響逼尿肌的收縮，在膀胱排尿過程中起重要作用；M2 間接調控逼尿肌的收縮，作用遠低于M3。但M2 可以增強M3 介導的膀胱收縮的低效力，尿道上皮中M2 受體缺乏也可能導致排尿反射的傳入神經輸入減少，從而導致膀胱擴張加劇[33]。劉藝等[34]通過隔鹽隔姜灸神闕穴發現可以降低大鼠逼尿肌M2 受體蛋白表達，從而抑制其膀胱過度收縮，延長逼尿肌反射亢進大鼠的排尿間隔時間，降低最大膀胱內壓。

4.2 促進脊髓功能重塑 近年來，有研究者提出脊髓損傷后，膀胱逼尿肌會出現細胞凋亡[32]。細胞凋亡是指在特定信號調控下，細胞自主有序的死亡現象，主要有內源性基因、酶和信號傳導途經等，脊髓損傷后損傷部位會出現細胞凋亡[35]。抑制脊髓內細胞的繼發凋亡或降低細胞凋亡發生程度，可以促進脊髓神經恢復，調節支配膀胱活動的神經，保護膀胱功能和盆底肌肉的協調性[36]。電針刺激可增加脊髓中神經生長因子（nerve growth factor，NGF）及 酪 氨 酸 激 酶 受 體A（TrkA）的表達，從而阻止局部神經細胞的凋亡[37]。有學者發現，電針刺激次髎、中極、三陰交、大椎等穴位能夠阻止脊髓組織中凋亡效應蛋白Caspase-3 的激活，促進脊髓功能重塑，改善陰部神經和盆神經的功能，從而調節盆底肌群的協調性，抑制逼尿肌反射亢進、保護膀胱功能[36]。

4.3 改善膀胱神經支配 脊髓損傷會導致損傷平面以下所有神經活動抑制，脊髓初級排尿中樞失去大腦高級排尿中樞的控制，膀胱正常的神經調節通路受阻。艾葉具有通溫經絡、抑菌抗感染的作用，艾葉中所含的膽堿可促進神經功能恢復，艾葉、姜、中藥三者共同作用可以加強局部血液和淋巴液循環，促進排尿反射重新建立[17]?，F代研究表明，艾葉點燃時會釋放近紅外線，其幾乎不被皮膚反射，且能夠被人體深部組織吸收并達到治療作用[38]。也有學者發現，熱敏灸可以改善膀胱和尿道平滑肌功能，調節受損神經微循環和組織新陳代謝，從而改善NB 病人的膀胱功能[26]。電針刺激次髎、中極、三陰交、大椎能夠降低脊髓中Cyt-C、Apaf-1 及活化Caspase-9 蛋白的表達量，減輕脊髓繼發性損傷，調節支配尿道括約肌的神經，增強病人排尿功能[39]。

5 建議

無論是單純灸法治療脊髓損傷后NB 還是灸法聯合其他方法治療脊髓損傷后NB，艾灸作為傳統中醫治療手段在臨床中的應用越來越多。但艾灸治療脊髓損傷后NB 存在以下問題：①缺乏辨證論治理念，嚴謹性和可比性不足；②療效評價多為即刻評價，未進行遠期隨訪；③機制研究比較單一，單純的艾灸治療機制研究較少，目前研究多將其與電針結合，且以動物實驗為主，多中心、大樣本、高質量的臨床研究較為匱乏。

對此建議如下：①完善、優化實驗設計，可設置假艾灸組或非穴位對照組，進行較大樣本的隨機對照試驗。針對脊髓損傷后“遺溺”或“癃閉”的不同證候進行分型辨證論治。②在療效評價方面，可以參照美國Cardenas 和Mayo 醫院[40]根據膀胱功能障礙臨床表現等采用的國際上信效度高的標準，輔以焦慮、抑郁等心理學指標或日常生活活動能力監測，全面、系統地了解療效，對病人定期隨訪，觀察遠期療效。③多探索艾灸單獨治療的機制，可從細胞分子受體蛋白、信號轉導通路等層面進行，可系統、深入地闡述艾灸治療NB 的可能途徑與機制，如采用選擇性抑制劑或拮抗劑，并向上下游延伸。已有研究顯示，Wnt/β-catenin 信號通路對脊髓損傷后神經恢復和功能重建具有重要作用[41-43]。艾灸手法能否降低繼發性脊髓損傷，促進膀胱神經殘存功能和反射恢復，是否能改善膀胱逼尿肌功能也可成為今后研究方向。

6 小結

艾灸作為中醫療法，在治療脊髓損傷后NB 方面具有獨特優勢，但其治療機制尚未完全明確，治療方式和療效評價仍需進一步探究。如何多角度、多層次和多靶點證實艾灸治療NB 的效果并完善實驗設計和治療處方，更加系統、全面、深入地研究艾灸治療NB 的機制，是今后需要不斷探索的問題。