腹內壓監測在腸內營養喂養不耐受中的應用研究進展

文玉欣，周 蓉

1.山西醫科大學護理學院，山西 030000；2.山西醫科大學第二醫院

2017 歐洲危重病醫學會（ESICM）重癥病人早期腸內營養指南將早期腸內營養(EEN)定義為病人住院后48 h 內啟動的腸內營養，無關乎其劑量與類型。已有研究表明，早期腸內營養可以降低危重癥病人腸道不良反應，促進病人康復[1]。早期腸內營養越來越多的應用于臨床，隨之而來的是腸內營養喂養不耐受現象增多。腹內壓(IAP)是指腹腔里的內在壓力，體腔臟器體積增加、體液增多、呼吸機使用等均是導致腹內壓增高的因素。胃腸道是對腹內壓升高最為敏感的器官之一，腹內壓水平可以在一定程度上反映病人胃腸道功能[2-4]，腹內壓升高會使腸系膜血流灌注減少，壓迫管壁薄的腸系膜靜脈，從而使腸道靜脈血流受阻，導致腸水腫，使腸道功能減退、胃腸排空延遲，而病人因腸內消化不良、胃腸道排空延遲等又會發生腸道水腫，進一步導致腹內壓升高[5]。本文通過分析腹內壓監測在早期腸內營養喂養不耐受中的應用現狀，旨在為研究者探索新的、簡便的腸內營養喂養不耐受監測方法提供參考。

1 腹內壓監測方法

腹內壓正常值為5～7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹內壓為＞7～＜12 mmHg 時，可能對腹腔臟器有影響，≥12 mmHg 提示腹內高壓，腹內高壓分為4級，12～15 mmHg 為Ⅰ級，16～20 mmHg 為Ⅱ級，21～25 mmHg 為Ⅲ級，＞25 mmHg 為Ⅳ級。腹內壓監測按照監測方法可分為直接測量法和間接測量法，直接測量法即通過腹腔引流管或穿刺針連接傳感器進行測壓，測量結果準確；間接測量法即通過測量腹腔內臟器壓力，間接反映腹腔內壓力。臨床常通過測定胃、上腔靜脈、下腔靜脈及膀胱壓力估計腹內壓[6]，尤其是膀胱內壓作為腹內壓監測的“金標準”被廣泛應用，其具體步驟為囑留置尿管的病人取平臥位，放松腹壁肌肉，排空膀胱后用止流夾夾閉尿管，消毒子母尿袋負壓腔，通過負壓腔緩慢（注入時間＞1 min）將25 mL 的0.9%氯化鈉注射液（溫度為37～40 ℃）注入尿管內，連接測壓管，以病人髂嵴與腋中線交點為零點，在病人呼氣末讀取腹內壓值?？紤]膀胱充盈性，每隔1 min 測量1 次，重復測量2 次，取平均值[7]。臨床操作中采用的腹內壓監測頻率有每4 h 測量1 次、每6 h 測量1 次、每8 h 測量1 次，其中每6 h 測量1 次最為多見。於雙雙[8]對神經外科腸內營養并發腹脹病人進行腹內壓監測研究后建議，可將床頭抬高30°，以降低顱內壓、胃潴留、反流、誤吸發生率。

腹內壓監測按照壓力讀取途徑可分為人工法和儀器法[6]，人工法即將尿管與帶刻度的測壓裝置連接，由測量人員讀出測量值；儀器法則是將尿管與監護儀壓力傳感器連接，在監護儀上讀出數值。

2 腹內壓監測影響因素

①膀胱內壓監測中生理鹽水注入速度和溫度、個體特征和腹壁順應性等因素容易影響膀胱壓值測量的準確度[9]。②泌尿生殖系統因素會影響膀胱內壓監測結果，如既往有神經性膀胱、膀胱攣縮、前列腺肥大、尿道狹窄等疾病。③病人煩躁、劇烈嗆咳、呼吸困難、屏氣等狀態會不同程度影響膀胱內壓監測結果。④病人格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）、急性生理學及慢性健康狀況評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）、性別、年齡、體質指數（body mass index，BMI)等生理狀態及人口學特征會對腹內壓監測造成影響。⑤有腹部手術史，造成術后腹膜粘連也會引起腹腔局限性高壓[10]；病人疾病種類等可能影響腹內壓。⑥機械通氣及不同模式下的各類參數狀況，如呼吸末正壓通氣、吸入氧濃度百分比、氣道峰壓以及腸內營養過程中營養液種類、滲透壓、營養液開始輸注時間、速度、量等治療因素均會影響腹內壓。以上因素中，呼吸末正壓通氣、APACHEⅡ、年齡、BMI、營養液開始輸注的速度與腹內壓呈正相關，GCS 與腹內壓呈負相關，此外是否使用血管活性藥物也影響腹內壓[11-19]。

3 腹內壓監測在腸內營養喂養不耐受中的應用

目前，臨床使用的腸內營養喂養耐受監測方法主要有3 類：一是監測胃殘余量，主要有放射性核素影像法、X 線檢查法、核磁共振法、超聲檢查法以及通過鼻胃腸管用注射器抽取胃內容物等；二是腹內壓動態監測；三是腹內壓和胃殘余量聯合監測。監測胃殘余量是使用注射器每4 h 抽吸1 次胃內容物，根據胃殘余量調整腸內營養輸注速度并給予相應干預，如給予助消化藥物或胃腸減壓。但對于胃殘余量測定標準，一直以來有諸多爭議，同時，用注射器抽取鼻胃管內容物測量胃殘余量的方法受病人體位、鼻胃管管徑、注射器種類影響，其也會導致腸內營養輸注中斷，延長腸內營養達標時間。2016 年美國重癥醫學會和腸外腸內營養學會(SCCM/ASPEN)指南[20]建議不再將胃殘余量作為重癥監護室病人腸內營養過程中的常規監測指標。而腹內壓監測腸內營養耐受性可應用于多種疾病，且動態的腹內壓監測可以調整腸內營養輸注速度，指導腸內營養。如Bejarano 等[21]納入72 例住院時間超過72 h 并計劃接受腸內營養的病人，研究了腹內壓、臨床及實驗室變量，發現腹內壓值與腸內營養耐受性呈負相關，提出腹內壓基線和APACHE Ⅱ評分可以預測腸內營養不耐受。楊天琪等[19]研究表明，重癥胰腺炎病人采取低輸注遞增速率，可以降低腹內壓，進而提高腸內營養耐受性。劉芳等[22]研究結果顯示，腹內壓監測應用于重癥腦卒中病人可以保證腸內營養的安全性。趙麗麗等[23]研究證明，腹內壓監測可以用于預防機械通氣病人的腸內營養不耐受。楊寶華等[24]研究表明，胃潴留時平均腹內壓為（17.4±0.4）mmHg，表明腹內壓可以間接反映胃潴留情況。胡惠敏等[25-26]通過設置對照組（胃殘余量監測）和試驗組（腹內壓聯合胃殘余量監測），證明腹內壓聯合胃殘余量監測與單純胃殘余量監測相比，可以縮短腸內營養目標達成時間，降低腸內營養不良反應以及腹脹、嘔吐發生率。