三磷腺苷負荷腦血流灌注顯像對后循環缺血病變的評估價值

劉 杰，劉 蕾，金超嶺，鄭玉民，尹立杰★

（1.中日友好醫院 核醫學科，北京 100029；2.中日友好醫院 神經內科，北京 100029）

后循環卒中占所有急性缺血性卒中的20%，是患者致殘和死亡的重要原因[1]。早期診斷有助于指導后循環缺血治療從而降低發病率和死亡率。本研究擬探討三磷腺苷 （adenosine triphosphate，ATP） 負荷腦血流灌注顯像對后循環缺血（posterior circulation ischemia，PCI）的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

前瞻性納入2017年5月～2019年9月間于中日友好醫院就診的PCI 患者26 例，其中男20例女6 例；年齡56～79 歲，平均62±10.3 歲。

納入標準：PCI 患者的診斷符合2014年美國心臟協會（AHA）美國卒中協會（ASA）發表的腦卒中預防指南[2]及2014年的中國急性缺血性腦卒中診治指南的診斷標準[3]；同期行腦血管數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查。本研究經中日友好醫院倫理委員會批準（批件號：2016-86），所有患者簽署知情同意書。

排除標準：（1） 患者有任何ATP 負荷試驗禁忌證[4]；（2）急性腦梗死（1 周內）；（3）其他原因類似中風的患者（創傷、感染或顱內惡性腫瘤）。

1.2 方法

1.2.1 負荷試驗

患者雙側靜脈預埋三通管，給予心電監護，將ATP 置于注射泵內，連接三腔管并建立靜脈通路，按0.16mg/（kg·min）速率[4]，調節微量注射泵在5 min 內勻速靜脈注射腺苷直至完畢。觀察、詢問并記錄患者的不良反應。

1.2.2 ECT 腦血流灌注顯像及結果判斷

患者負荷當日在注射ATP 的第3min 末注入顯像劑99mTc-雙半胱乙酯，劑量925～1110mBq，次日進行腦血流灌注靜息顯像（顯像劑注射劑量相同）。顯像方法相同：仰臥位，雙探頭采集，矩陣256×256，采集度數0～180°，Zoom 1.23，3°/幀，25s/幀，采集模式為步進式。由2 名中級以上醫師獨立判斷圖像結果，意見不一致時請上級醫師裁定。經計算機自動勾畫計算18 個腦區（雙側基底節、腦中央區、小腦、扣帶回、額葉、內側顳葉、枕葉、頂葉、顳葉）局部腦血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）。

1.2.3 CBF 變化的3 種類型

根據圖像顯示及rCBF 變化判斷患者的負荷試驗類型：CBF 升高型、減低型和無變化。患側和對側之間的rCBF 差異＞10%為腦血流儲備（cerebrovascular reserve，CVR）受損[5]。

1.2.4 統計學方法

統計學處理應用SPSS 17.0 軟件，各腦區的rCBF 采用x－±s 表示，靜息與負荷顯像rCBF 比較采用配對樣本t 檢驗。

2 結果

2.1 臨床資料及DSA 結果

26 例PCI 患者中20 例有吸煙史、16 例有飲酒史、24 例患高血糖、22 例患高血壓高血脂。DSA檢查提示單支后循環血管病變10 例：4 例單側椎動脈狹窄（重度），5 例單側基底動脈狹窄（中度），1 例左側鎖骨下動脈狹窄（中度）。雙側后循環血管病變11 例，前循環+后循環血管病變5 例（4 例雙側頸內動脈合并單側/或雙側椎動脈狹窄，1 例無名動脈狹窄）。其中10 例單支后循環血管病變患者狹窄部位與臨床診斷的比較見表1。

表1 狹窄部位與TIAs 及卒中的比較

2.2 rCBF 結果

10 例單支后循環血管病變患者患側靜息相rCBF 為（65.6±12.8）ml/（100g·min），負荷相rCBF平均（63.5±14.4）ml/（100g·min），兩者間無顯著性差異（t=1.714，P=0.088）。16例多支血管病變（雙側后循環或前循環+后循環）患者靜息相rCBF 為（69.1±11.6）ml/（100g·min），顯著高于負荷相[（58.7±12.2）ml/（100g·min），t=26.5，P＜0.01]。

2.3 影像表現及CVR 反應類型

10 例單支后循環血管病變患者中7 例靜息顯像呈局部血流灌注減低，ATP 負荷后9 例血流灌注減低（其中2 例為新增血流灌注減低灶，1 例血流灌注較靜息相減低，CVR 減低者3 例）；16例多支血管病變患者 （10 例雙側血管病變+5 例前循環+后循環病變） 患者靜息相均出現不同程度血流灌注減低，負荷相血流灌注減低較靜息相血流灌注減低程度增加，均為CVR 下降者（典型圖例見圖1，封底）。本組26 例患者中ATP 負荷前后共18 例出現CVR 下降，其中單支后循環血管病變者3 例，雙側后循環病變者10 例，前循環+后循環血管病變者5 例，1 例雙側血管病變患者CVR 未見明顯下降。

圖1 患者男，60歲，持續性頭暈5年，腦血流灌注顯像。A.靜息相；B.負荷相示靜息及負荷相雙側頂葉血流灌注減低，負荷相小腦血流灌注減低，CVR降低。DSA圖像（C～E）中圖C、D提示雙側椎動脈開口處狹窄，E提示基底動脈（V4段）狹窄。

3 討論

缺血性中風占所有中風的80%～90%。大約20%～25%的缺血性中風發生在后循環，即椎-基底動脈系統。椎-基底動脈系統供血范圍廣泛，側支循環豐富，PCI 可以呈現出從孤立性顱神經麻痹到四肢癱瘓、 鎖定狀態和昏迷等廣泛的臨床表現，使其臨床診斷非常具有挑戰性[6]。據報道后循環卒中患者誤診率是前循環卒中的2 倍[1]，然而與椎-基底動脈循環卒中相關的死亡率可能高達30%，經歷椎-基底動脈短暫性缺血發作（TIAs）的患者在5年內有25%～35%的中風風險[7]。因此早期發現后循環缺血的癥狀和原因是選擇最合適的治療方法的關鍵，對預防嚴重后遺癥發生非常重要。由于顱骨偽影的存在，后顱窩缺血的早期CT征象很難顯示，本研究中靜息顯像22 例出現局部血流灌注減低，而負荷顯像24 例患者血流灌注減低患者，陽性患者數量增加，提示ATP 負荷顯相可提高腦血流灌注顯像的診斷效率，與以往研究相近[2]。

腦缺血是由于組織供氧減少而引起的，軟腦膜小動脈的血管擴張將隨之發生，使血管阻力降低和流量增加，稱之為CVR 受損。在某些情況下，這些組織水平的代償可確保必要的氧氣供應。有研究認為與閉塞程度相似但CVR 不穩定的患者相比，血管閉塞和CVR 受損的患者可能有更高的中風風險，是動脈狹窄患者卒中的危險因素[8]。因此，評價CVR 對腦血管疾病，特別是動脈狹窄和腦卒中的診斷、 治療及預后的評判具有重要的臨床價值。腦內CVR 的評估通常有乙酰唑胺負荷試驗、屏氣、吸入二氧化碳或過度通氣[4]。然而，在腦血管患者群體中，這些方法實施較困難。例如，二氧化碳吸入需要特殊的設備，涉及到口罩或面罩；屏氣或過度通氣需要患者積極配合； 乙酰唑胺價格較昂貴，在國內不容易獲得。因此，這些技術在腦血管疾病中并沒有得到廣泛的應用。本研究中采用ATP 進行負荷試驗，因其已在心肌灌注顯像中應用非常成熟，但國內外應用較少[2]。共18 例患者出現CVR 減低，且未出現嚴重不良反應，提示ATP 負荷可用于評估腦血流灌注CVR 受損情況，且評估方法非常簡便，有一定應用前景。

近端椎動脈狹窄病變占所有后循環卒中的9%[7]。嚴重的椎動脈狹窄或閉塞，大腦可以通過側支循環來補償后循環的缺血狀態，基底動脈（basilar artery，BA）病變的臨床預后差異很大。BA病變的預后與血栓形成的嚴重程度、 部位和程度有關，與循環其他部位的血管病變及側支循環情況有關。本研究單支后循環血管病變中有4 例患者椎動脈呈重度狹窄，5 例BA 呈中度狹窄，CVR降低患者僅有3 例。其余患者由于病變累及雙側后循環或前后循環血管，CVR 降低患者比例（93.8%，15/16）明顯增高。其中單支血管病變所致腦血流灌注減低負荷前后比較未見統計學差異，與以往研究并不完全一致[2]，考慮本次研究中重度狹窄患者以椎動脈狹窄居多，側支循環彌補了后循環缺血狀態，而多支血管病變時，氧氣輸送的慢性減少可能導致這些血管接近擴張極限，或耗盡腦血管儲備能力。當這種情況發生時，這種自我調節的補償方法不再足以維持足夠的氧氣輸送到組織中，因此ATP 負荷狀態下腦血流灌注將出現較靜息相減低。

與大腦前動脈相比，大腦后動脈的血管反應性降低，血管壁變薄，彈性蛋白減少，內膜增厚[9]，且有研究認為高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、冠心病、 肥胖和既往中風都是椎-基底動脈狹窄閉塞的危險因素[7]，男性發生后循環卒中的比例更高。本研究26 例PCI 患者中，男性20 例，均有吸煙史，16 例有飲酒史，24 例有高血糖，22 例有高血壓、高血脂等危險因素，這也可以解釋受試者存在負荷后多數腦血流灌注減低，且CVR 減低。

綜上所述，ATP 負荷腦血流灌注顯像是一項較安全方便的評估腦血流灌注受損情況的方法，并可以評估CVR 情況，為臨床醫師診斷及判斷預后提供更多幫助。