以需求為視角的福建省老齡化健康養老問題探究

潘志明 樓 燁 鄭振佺

1.廈門醫學院附屬第二醫院黨政辦公室，福建廈門 361021；2.福建衛生職業技術學院健康管理系，福建福州 350101；3.福建醫科大學衛生健康研究院，福建福州 350403

人口老齡化是人類面臨的共同課題，我國在2000年前后就進入了老齡化社會。與發達國家相比，我國老齡化具有老年人口絕對數量多、老齡化速度持續加快、城鄉老齡化倒置顯著、“四二一”結構家庭大量出現等典型特征[1]。目前，我國60歲及以上人口數近2.5億人，失能老年人口超過4000萬，隨著生育率下降和期望壽命提高，我國人口老齡化呈快速發展趨勢[2]。人口老齡化帶來諸多問題，巨大的健康服務需求最為突出。福建省地處中國東南沿海，是人口的凈輸入省份，這對其人口老齡化有一定的延緩作用，使其人口老齡化進程略低于全國的平均水平，但是福建省同樣面臨著嚴峻的人口老齡化問題。本研究根據福建省統計年鑒中老年人口的總數據和福建省第五次（2013年）、第六次（2018年）國家衛生服務調查中60歲以上老年人的抽樣調查數據（樣本點為永泰縣、寧化縣、洛江區、建陽區、永定區、仙游縣、詔安縣和福安市，除廈門外全省每個區市均設有一個樣本點，兩次調查的樣本點保持一致），分析福建省老齡化狀況、調查地區老年人的健康及經濟情況，明確健康養老需方的訴求，提出相應的對策建議。

1 老齡化現狀

根據福建省衛生統計年鑒中的相關數據，2013—2018年，福建省60歲以上老年人口占總人口比重由12.61%上升至14.49%，總體呈現不斷上漲趨勢，見圖1。截至2018年末，福建省約有551萬60歲及以上老年人口（占14.49%），342萬65周歲及以上老年人口（占8.99%），63萬80歲及以上老年人口（占1.65%），老齡化程度進展加速[3]。

圖1 2013—2018年福建省60周歲以上老年人口占總人口比重

2 國家衛生服務調查的福建省樣本地區老年人基本情況

2.1 60歲及以上老年人身體與功能情況

通過近6個月聽力自評，很難聽清楚別人說話的老年人由2013年的6.1%增長至2018年的7.7%（占比增加1.6%），需提高音量才能聽清別人說話的老年人由2013年的16.9%增長至2018年的20.7%（占比增加3.8%），而能聽清楚別人說話的老年人則由2013年的77.1%下降至2018年的71.6%（占比減少5.5%）；2018年共有28.4%的60歲及以上老年人存在聽力障礙。通過近6個月視力自評，感覺視物極度困難的老年人由2013年的3.2%增長至2018年的4.7%（占比增加1.5%），中度困難的老年人由2013年的24.9%增長至2018年的25.4%（占比增加0.5%），而沒有/輕度困難的老年人則由2013年的71.9%下降至2018年的69.8%（占比減少2.1%）；2018年共有30.1%的60歲及以上老年人存在視力障礙。見表1。

表1 60歲及以上老年人身體與功能情況[n（%）]

2.2 60歲及以上老年人主要經濟來源情況

2013年和2018年的數據均顯示，家庭成員的供養是老年人晚年生活的主要經濟來源，其次是本人或配偶，再次為社會救濟。2018年調查的3958名老年人中，42.3%的老年人主要經濟來源于本人或配偶，47.5%的老年人主要依靠家庭其他成員，兩者共占89.8%，相比2013年的97.1%略有下降，但仍是老年人養老的主要經濟來源。依靠社會救濟和其他的老年人分別由2013年的1.9%和1.0%增長至2018年的8.4%和1.8%（占比分別增加6.5%和0.8%），其中社會救濟增長明顯，見表2。

表2 60歲及以上老年人主要經濟來源情況[n（%）]

2.3 60歲及以上老年人生活照護情況

2018年調查的3958名老年人中，近1個月內生活起居需要照顧的占10.5%，相比2013年的9.0%略有增加，見表3。生活起居需要照顧的老年人中，主要照顧人員是配偶的由2013年的39.0%增長至2018年的53.5%（占比增加14.5%）；照顧人員是其他親屬的由2013年的59.2%下降至2018年的41.9%（占比減少17.3%）；配偶和其他親屬是提供照顧的主要人群。而主要照顧人員為親戚、鄰居、保姆、社區工作人員和其他人員則占比較低。2018年有0.5%的老年人無人照顧，無人照顧的老年人較2013年上升了0.1%，見表4。在2018年的調查中，96.3%的老年人最希望的養老方式為居家養老，社區養老和機構養老僅分別占1.8%、1.9%，見表5。

表3 60歲及以上老年人近1個月內生活起居需要照顧情況[n（%）]

表4 60歲及以上老年人需要照顧時提供幫助人員情況[n（%）]

表5 2018年60歲及以上老年人最希望的養老方式情況[n（%）]

3 滿足老年人健康養老需求存在的問題

3.1 傳統的養老需求與社會經濟發展之間的矛盾

隨著福建省人口老齡化程度的不斷加重，生活障礙、失能失智老年人的比例不斷上升。2018年的調查結果顯示，超過25%的老年人在聽力和視力方面存在障礙；有10.5%的老年人近1個月內生活起居需要照顧；老年人對健康養老的需求不斷上升。由于長期以來受到傳統習俗的影響，子女如果沒有盡到贍養義務就會受到道德和輿論的譴責，故以孝文化為傳統的贍養方式一直是由家庭單位直接承擔，由子女提供贍養義務[4]。尤其是在農村地區，大部分老年人選擇傳統的居家養老模式，希望能在熟悉的社區和家人的陪伴下度過晚年。據統計，全福建省老年人66.7%屬于純粹居家養老，30.4%選擇社區居家養老，機構養老只占2.9%[5]。因此，2018年調查需要照顧的老年人中，90%以上是由配偶及其他親屬提供照料。并且當調查人員問及其他老年人希望選擇哪種養老方式時，96.3%的老年人選擇了居家養老，社區養老和機構養老僅分別占1.8%和1.9%。然而，隨著社會經濟的發展，生產方式的轉變和第二、三產業的興起，聯合家庭和主干家庭迅速減少，核心家庭快速增加，大多數成年子女不與老年人同住，難以承擔日常照顧，特別是對失能失智和患病老年人的醫療、護理、康復和臨終關懷等特殊需求更是無能為力，迫切需要依靠合適的醫養結合服務模式來承接大多數家庭的養老難題。

3.2 醫護需求的增長與供給不平衡不充分之間的矛盾

隨著社會人口老齡化程度的提高，老年人對康復護理需求逐漸增加。低齡老年人以養代醫，主要需求為健康管理、慢病管理等服務；高齡老年人以醫代養，主要需求為康復、長期護理等服務；這些需求本來可以在社區等健康養老機構得到滿足。但是，各類各級醫療機構的分工合作、分級診療的體制機制尚存在需要改革完善的問題，因此造成“病治好、人未愈”的患者在三級醫院長期壓床，失能失智者在康復醫院超期轉科，失智者混住失能者護理區，臨終患者長駐在重癥監護室等一系列現象，成為健康養老發展的障礙。這種狀態不但浪費了優質醫療資源，而且貽誤了患者的最佳恢復性康復期和親屬照護，同時也提高醫護成本、影響醫護質量、弱化家庭親情，是實現健康養老的體制性障礙。

3.3 個性化的需求與無差別的供給之間的矛盾

健康養老服務市場內的消費者需求主要可以分為三大類：生活護理服務需求、醫療護理服務需求和心理護理服務需求[6]。老年人對以上需求的服務因人而異。健康的老年人，罹患疾病的老年人，失能、半失能的老年人的需求不同；不同年齡、不同家庭條件的老年人的需求也各不相同。大多數養老機構只能提供生活護理方面的服務，在醫療護理和心理護理上較為缺乏。福建省現有的健康養老機構處于起步階段，形成了聯合運行型、整合照料型、支持輻射型等三種主要的醫養結合模式，雖然取得了一定的成效，但是發展仍較為緩慢。雖然能夠提供一定的醫療護理服務，滿足老年人對醫護服務的需求，但是沒有對老年人進行能力評估以劃分需求等級，為不同類型老年人提供對應性服務，導致服務缺乏針對性和適用性，無法滿足其個性化需求，特別在心理和精神慰藉方面尤為顯著。不僅會造成有需求的老年人得不到服務，還會造成資源的浪費。同時，有些醫養結合機構及服務人員存在基本資質問題。

3.4 健康養老費用與醫療保障機制之間的矛盾

本人、配偶或家庭其他成員供養是老年人養老生活的主要經濟來源，因此老年人的經濟收入水平決定了對健康養老機構的需求與否。大部分老年人都患有一些老年性疾病，其患病特點表現為帶病生存時間長、醫療花費高，其入住健康養老機構后對用藥、護理服務的花費較大。這就導致了健康養老機構每月的費用相比于普通養老院較高，再加上失能失智老年人額外的護理費用，每月費用破萬也不足為奇。但是這些護理等相關收費基本不納入醫保范疇[7]，研究表明醫療保障水平會影響老年人對醫養結合養老服務的使用[8]。雖然國家層面于2016年6月印發了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，確立了長期護理保險在我國社會保障體系中的地位，并選取十五個城市作為試點地區開展試點[9]。但福建省未在試點之列，在老年人需求度和使用頻率最高的護理費用上沒有相關制度予以保障，缺乏針對老年人護理開支的社保險種，在日常護理方面的服務費用大多數需要家庭承擔。大多數老年人支付能力較弱，對高質量健康養老服務的費用難以承擔。因此大多數老年人寧愿選擇在能夠醫保報銷的醫院長期壓床，而不愿意選擇醫養服務機構，造成大量醫療資源被占用，醫保基金也未能產生特定價值。

4 對策建議

4.1 以傳統的養老需求為基礎，全面發展社區居家養老服務

從老年人對養老的需求來看，他們希望能夠在熟悉的家庭環境中，接受來自親人的照顧。因此現階段和未來長期一段時間內，大部分老年人還是更看重以家庭為中心的養老。從發展上看，機構護理不是主要方向，將來老年人照護的主體和主要模式應該是社區和家庭，建議應推廣以居家為基礎、社區為依托、機構為補充的健康養老服務模式，立足于老年人原有的生活環境，將社區內醫療衛生機構和家庭養老相連接，將“養”與“醫”結合起來，為居家老年人提供全面的日常生活服務和醫療服務[10]。一是基層衛生服務機構健全老年人健康檔案，積極推行城鄉家庭醫生、鄉村醫生簽約服務，對簽約的居家老年人提供周到、細致的醫療和護理服務項目，包括專業化疾病預防、養生保健、生活方式和健康咨詢等服務。二是創新社區居家養老服務模式，實施“互聯網+”養老工程。例如福州市晉安區城鄉社區居家養老綜合服務中心以“智慧養老云平臺”為支撐，構筑區、鄉鎮（街）、村（社區）三級養老體系，全面啟動每個鎮街建立日間照料服務中心，引進專業化服務組織為鎮街老年人提供居家養老照料服務，形成晉安特色，具備醫養融合（分級診療、分級照護）、老年人健康膳食管理、老年大學等服務，實現老年人身心健康維護于一體的照料中心建設模式。三是做好居家重點人群的養老服務。社區居家養老服務重點關注城市“三無”老年人、農村“五保”老年人和經濟困難的高齡、獨居、空巢、失能、失智等老年人群體。以老年人基本需求為中心，從滿足助餐、助浴、康復護理等剛性需求開始，根據經濟社會發展條件逐步向更高層次的需求拓展，做到物質保障、精神關愛相兼顧。四是鼓勵和推廣互助養老。鼓勵鄰里互助養老和老年人之間的互助服務，鼓勵低齡健康老年人為高齡、獨居、空巢老年人服務。鼓勵在街道內探索推廣“志愿型”“儲蓄型”和“市場型”相結合的互助養老模式。

4.2 加大基層優質醫護供給，推動健康養老機構提質增效

目前健康養老機構基本醫護人員缺乏，接診能力不足，導致愿意轉入相關機構的康復期患者、臨終患者以及失能失智患者在三級醫院長期壓床。①政府應對基層的社區和健康養老機構在醫護服務方面的建設給予相應的財政支持和政策保障，一方面吸引優質醫護人員下沉到基層健康養老機構，另一方面為基層培養高端養老管理人才，服務健康養老事業的高質量發展。②大力發展二、三級專科醫療機構和醫療康復護理服務能力，凸顯專科機構的醫療康復功能，特別是恢復期醫療康復機構的建設，減少三級醫院的壓床現象。③鼓勵社會資本投資興辦健康養老機構，給予建設補貼、運營補貼和稅費優惠，減輕健康養老機構的稅費負擔，拓寬其融資渠道，建立開放的市場環境及公開、透明的政策環境，吸引社會力量，促進各類競爭主體有序發展。同時鼓勵社會資本發展高端健康養老，滿足高收入人群的高端醫護需求。

4.3 建立健康養老需求評估制度，規范健康養老機構服務工作

國家衛健委于2019年8月頒布了《關于開展老年護理需求評估和規范服務工作的通知》和《關于加強醫療護理員培訓和規范管理工作的通知》[11-12]，前者明確了老年護理需求評估工作的適用范圍、評估對象、評估標準、需求等級、評估人員和評估要求，后者加快培養醫療護理員，提升從業技能，提高服務質量，擴大社會就業崗位。二者為加快發展老年護理服務，積極應對人口老齡化，實施健康中國戰略提供了客觀保障。福建省衛健委緊跟國家的戰略步伐，認真研究通知的相關內容，出臺了相關政策文件，為推動老年護理需求評估工作的落實開展提供政策支持[13]。例如，以自理或失能為分界點，結合年齡、家庭條件和身心功能狀態，以需求為核心，組建由民政、衛生、社保及老齡委等相關部門組成的健康照護管理委員會，并制定老年照護需求評估體系，安排專業人士對老年人健康需求進行系統評估[14]。在老年人能夠自理的情況下，非空巢且未患有慢性疾病，建議以傳統居家養老為主；非空巢但是患有慢性疾病，建議采取居家+社區+機構的養老方式；空巢但是未患有慢性疾病，可以選擇社區+機構的養老服務；空巢且患有慢性疾病，則主要以機構養老方式為主。在老年人失能的情況下，非空巢且未患有慢性疾病，建議采取居家+社區+機構的養老方式；非空巢但是患有慢性疾病，建議采取居家+機構的養老方式；空巢但是未患有慢性疾病，可以選擇社區+機構的養老服務；空巢且患有慢性疾病，則主要以機構養老方式為主。在此基礎上，充分發揮市場主體作用，更好地滿足老年人多層次、多樣化需求。

4.4 加快醫保基金的支付改革，開展長期護理保險制度籌資建設

無論從國際經驗還是理論層面來看，健康養老服務的提供都需要以老年人長期護理保險制度作為支撐。福建省在老年人需求度和使用頻率最高的護理費用上無相關制度予以保障，大多數需要家庭獨立承擔日常護理方面的服務費用[15]。建議參考借鑒國內外經驗，如青島的長期醫療護理保險制度、日本的長期介護保險以及德國的長期照護保險體制。在健全長期照護保險之前，政府可以建立健康養老救助性基金，為建立長期護理保險制度提供資金支持。同時通過精細研究，從現有的醫保資金中劃出一部分資金，建立長期護理保險基金，用來補貼失能、半失能老年人的生活護理費用，同時亟需開展護理分級、第三方評估工作，只有這些工作開展以后，再建立與之匹配的醫保制度進行有效銜接，最終才能實現生命全周期的中老年健康保障。