血必凈注射液對老年膿毒癥休克患者乳酸清除率的影響

劉莉莉 劉 明 李 娟

1.山東省泰山醫院重癥醫學科，山東泰安 271000；2.山東省泰山醫院醫學影像科，山東泰安 271000

膿毒癥休克可引起多臟器功能損傷，甚至造成死亡。老年患者比例逐年增多，有研究表明年齡是影響患者預后的獨立危險因素[1]。目前膿毒癥休克的治療包括液體復蘇、抗感染、血管活性藥物及對癥支持治療[2]，病死率仍高達30%～70%[3-4]。動脈血乳酸（Lac）是反映組織灌注不足的指標，是膿毒癥患者死亡的獨立危險因素[5]。乳酸清除率（LCR）可以評價膿毒癥休克患者對治療的反應，是評估預后的可靠指標[6]。血必凈注射液具有化瘀解毒、扶正固本、抗菌消炎的功效。本研究以90例老年膿毒癥休克患者為研究對象，探討血必凈注射液對膿毒癥休克患者乳酸清除率及預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2020年5月山東省泰山醫院（我院）ICU收治的老年膿毒癥休克患者90例。納入標準：符合2016年《拯救膿毒癥運動：膿毒癥與膿毒癥休克治療國際指南》[7]膿毒癥休克診斷標準。排除標準：①年齡＜60歲；②臨床資料不完整、中途放棄治療以及入院后24 h內死亡的患者；③合并嚴重慢性疾病患者（慢性心力衰竭、呼吸衰竭及慢性肝腎疾病終末期臟器功能不全者）；④長期服用水楊酸類、雙胍類等對動脈血乳酸水平有影響的藥物患者；⑤入院前曾使用過大量腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺類藥物的患者；⑥患有癲癇、堿血癥、哮喘持續狀態等容易導致內環境紊亂疾病的患者；⑦入院前曾應用酸性或堿性藥物有可能影響動脈血乳酸水平的患者。90例患者中男56例，女34例；年齡65～92歲，平均（78.4±12.6）歲。感染部位：肺部感染48例，急性膽囊炎16例，腹腔感染9例，尿路感染8例，急性闌尾炎4例，重癥急性胰腺炎3例，皮膚軟組織感染1例，血流感染1例。根據轉入ICU先后順序將患者分為對照組（常規治療組）和治療組（常規治療加血必凈注射液治療組）。對照組共45例，其中男26例，女19例，平均年齡（76.8±12.4）歲；感染部位：肺部感染22例，急性膽囊炎10例，腹腔感染3例，尿路感染4例，急性闌尾炎3例，重癥急性胰腺炎2例，皮膚軟組織感染1例。治療組共45例，其中男30例，女15例，平均年齡（79.8±14.6）歲；感染部位：肺部感染26例，急性膽囊炎6例，腹腔感染6例，尿路感染4例，急性闌尾炎1例，重癥急性胰腺炎1例，血流感染1例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組給予常規液體復蘇（0.9%生理鹽水2000～3000 ml/d和白蛋白10～30 g/d）、抗感染（初始治療根據感染部位及可能病原學給予經驗性抗菌藥物，根據后續明確的病原學檢測結果給予針對性治療）、機械通氣、必要時持續床旁腎臟替代治療（CRRT）、去甲腎上腺素0.2～2 μg/（kg·min）維持血壓、預防并發癥等集束化治療。治療組在對照組集束化治療基礎上加用血必凈注射液（天津紅日藥業股份有限公司，國藥準字 Z20040033，規格：100 ml），每次100 ml血必凈注射液+100 ml生理鹽水，每天2次，連續使用10 d。

1.3 觀察指標

記錄入ICU即刻及經膿毒癥休克規范治療24 h時的體溫、脈搏、血壓、呼吸頻率、血常規、肝腎功能、電解質、動脈血氣分析、血乳酸水平、氧合指數（PO2/FiO2），根據24 h內最差檢驗結果計算急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ評分），APACHE Ⅱ評分是目前通用的疾病嚴重程度的評估系統。評分包括三部分，即急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分。分值范圍0～71分，分值越高，疾病越嚴重。并根據入ICU即刻及治療6 h、12 h、24 h、48 h時采用GEM Premier4000型血氣分析儀（美國沃芬公司）測定動脈血乳酸水平，計算6 h、12 h、24 h、48 h乳酸清除率，第24小時的序貫器官衰竭評分SOFA評分值，第2、3、7天APACHE Ⅱ、序貫器官衰竭評分（SOFA評分）及28 d死亡率。SOFA評分是目前通用的序貫臟器功能評分，包括呼吸、凝血、肝臟、循環、神經、腎臟六大系統，每個系統的分值范圍在0～4分，分值越高，預后越差。乳酸清除率計算公式：基線水平、6 h、12 h、24 h、48 h動脈血Lac水平采用Lac0h、Lac6h、Lac12h、Lac24h、Lac48h、Lac0-nh表示n h內動脈Lac變化率，計算公式為（Lacnh-Lac0h）/Lac0h×100%，正值代表升高率，負值代表下降率。

1.4 統計學分析

使用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，其中計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間段APACHE Ⅱ及SOFA評分比較

治療后，治療組的APACHE Ⅱ及SOFA評分均比對照組降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間APACHE Ⅱ及SOFA評分比較（± s，分）

表1 兩組不同時間APACHE Ⅱ及SOFA評分比較（± s，分）

組別 n APACHE Ⅱ評分治療1 d 治療2 d 治療3 d 治療7 d F值 P值治療組 45 22.39±5.51 20.64±5.07 19.83±7.27 16.02±4.64 9.971 ＜0.001對照組 45 24.15±4.83 25.52±4.26 22.30±4.61 21.77±5.32 9.971 ＜0.001 t值 2.312 4.319 3.754 4.263 P值 0.026 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 SOFA評分組別 n SOFA評分治療1 d 治療2 d 治療3 d 治療7 d F值 P值治療組 45 16.36±5.72 15.93±3.06 13.05±4.04 11.62±3.54 10.269 ＜0.001對照組 45 18.81±3.29 18.02±4.21 16.62±3.93 15.05±3.81 8.410 ＜0.001 t值 2.033 5.369 4.518 5.067 P值 0.048 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者不同時間點血乳酸清除率比較

治療后治療組的乳酸清除率較對照組明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點血乳酸清除率比較（± s，%）

表2 兩組不同時間點血乳酸清除率比較（± s，%）

組別 n 6 h 12 h 24 h 48 h F值 P值治療組 45 17.21±2.76 20.87±4.51 35.37±5.42 52.17±7.38 407.550 ＜0.001對照組 45 16.94±5.71 17.73±6.21 22.75±4.86 31.47±5.17 66.105 ＜0.001 t值 6.012 7.287 4.336 4.958 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者28 d死亡率比較

對照組28 d內有17例患者死亡（37.80%），治療組有8例患者死亡（17.80%），差異有統計學意義（χ2=4.493，P=0.038）。

3 討論

膿毒癥是機體對病原體感染的固有免疫反應失調而導致的危及生命的器官功能障礙[8]，其高發病率和高病死率極大威脅著人們的生命健康[9]。膿毒癥發病機制復雜，人們對其認識不足，目前主要認為由炎癥和免疫反應的失調導致[10-11]。膿毒癥休克時，組織器官處于灌注不足、缺氧狀態，此時組織細胞中的葡萄糖在無氧條件下酵解生成乳酸，因此動脈血乳酸水平可以反映組織器官灌注、氧供等情況。乳酸主要通過肝臟清除，其次是腎臟，若乳酸生成增多超過肝腎的處理能力，則會在體內堆積，表現為高乳酸血癥。在治療過程中隨著液體復蘇等集束化治療進程，動脈血乳酸水平如果逐漸下降則代表著組織細胞灌注的改善和疾病的好轉；反之隨著液體復蘇和各種治療的積極進行，如果患者的動脈血乳酸水平持續居高不下，或進行性升高則提示病情惡化，預示著膿毒癥休克患者預后極差。臨床上采用乳酸清除率來表示膿毒癥休克患者在復蘇及治療過程中乳酸水平的動態變化，研究表明乳酸清除率可評價機體對治療的反應，同時可作為評估預后的一項重要指標[12]。

血必凈注射液作為膿毒癥臨床治療的常用藥物，主要有效成分包括羥基紅花黃色素A、芍藥苷、丹參素、洋川芎內酯Ⅰ、阿魏酸等，主要從紅花、赤芍、丹參、川芎、當歸5味中藥中提取，是基于中西醫結合急救專家王今達教授提出的“四證四法”中醫治則及“菌毒炎并治”理論精煉而成。文獻報道，血必凈注射液為充分拮抗內毒素，有效拮抗內毒素誘導淋巴細胞、單核/巨噬細胞、中性粒細胞等活性細胞，進而減少機體內源性炎癥介質，通過“多成分-多靶點-多通路”作用機制改善微循環障礙、清除氧自由基、抗氧化應激、調節免疫功能，促進乳酸清除、保護血管內皮組織細胞、保護臟器功能、改善臨床癥狀、降低患者病死率[13-16]。根據評價血必凈注射液聯合常規治療對膿毒癥治療效果與安全性的meta分析[17]，在納入的16項高質量隨機對照試驗（Jadad評分≥3分）中與常規治療比較，聯合血必凈注射液可以降低膿毒癥患者APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、28 d病死率、體溫、白細胞計數、C反應蛋白等指標，且無明顯不良反應。

在本研究中，與對照組相比，聯合血必凈注射液的治療組乳酸清除率明顯提高，降低了患者的APACHE Ⅱ評分、SOFA評分及28 d病死率，說明血必凈注射液具有提高膿毒癥休克患者乳酸清除能力，從而改善預后，值得臨床推廣和進一步驗證。但本研究樣本量較小，仍需進行大樣本、多中心隨機對照試驗為血必凈注射液治療老年膿毒癥休克的療效及安全性提供更多臨床依據。