胎兒生長受限影響因素及妊娠結局分析

吳小雅 陳宇清

福建省立醫院婦產科，福建福州 350001

胎兒生長受限（fetal growth restriction，FGR）指受母體、胎兒、胎盤等病理因素影響，胎兒生長未達到其應有的遺傳潛能，多表現為胎兒超聲估測體重或腹圍低于相應胎齡第10百分位。FGR是導致圍產兒患病和死亡的重要原因，其遠期不良結局危害巨大，包括青春期肥胖、糖尿病、胰島素抵抗等風險顯著增加以及心腦血管及智力發育的影響伴隨終生[1]。遺傳因素、母親因素、胎兒因素及胎盤臍帶因素等都會導致FGR的發生。FGR患兒預后取決于病因，臨床上盡早識別病因，糾正、治療相關疾病可有效預防FGR的發生，且適時終止妊娠可改善FGR患兒預后。因此尋找FGR的相關影響因素至關重要。本研究納入FGR病例235例，對發生FGR的影響因素進行相關性分析，以期有助于臨床識別、協助臨床診斷FGR。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月1日至2020年12月31日福建省立醫院產科收治的235例胎兒生長受限孕產婦為FGR組，同期新生兒出生體重正常孕產婦300例為非FGR組。

納入標準：①分娩孕周≥28周；②符合《胎兒生長受限專家共識2019版》FGR診斷標準：胎兒生長未達到其遺傳潛能，超聲評估胎兒EFW或腹圍小于相應胎齡應有體重或腹圍第10百分位以下，且出生確診者[2]。

排除標準：①胎齡＜28周；②死胎，死產、胎兒嚴重畸形；③雙胎及多胎。

1.2 方法

采用回顧性病例對照研究分析。①收集FGR組和非FGR組妊娠相關資料，妊娠期合并癥及并發癥包括：妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內膽汁淤積、高齡、自然流產≥2次、低蛋白血癥、貧血、自身免疫性疾病、妊娠期糖尿病、肝功能異常、胎膜早破、瘢痕子宮、子宮異常（縱隔子宮、子宮肌瘤、子宮腺肌癥）、臍帶異常（臍帶扭轉、臍帶過短、臍帶繞頸）、羊水過少。比較兩組住院天數、費用及分娩方式。新生兒并發癥包括：是否早產、胎兒窘迫、新生兒窒息。②比較兩組妊娠相關資料，分析FGR的影響因素及妊娠結局。

1.3 統計學方法

使用SPSS 26.0統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析采用logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般臨床資料比較

FGR組中妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內膽汁淤積、高齡、自然流產≥2次、低蛋白血癥、自身免疫性疾病、妊娠期糖尿病、肝功能異常、子宮異常（縱隔子宮、子宮肌瘤、子宮腺肌癥）、臍帶異常（臍帶扭轉、臍帶過短、臍帶繞頸）、羊水過少發生率均高于非FGR組，差異有統計學意義（P＜0.05）。重度子癇前期發生率明顯高于其他類型高血壓，故將其數據單獨列出分析。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較[n（%）]

2.2 兩組妊娠結局比較

FGR組早產、胎兒窘迫發生率明顯高于非FGR組，其住院天數延長，住院費用明顯增加，分娩方式上看，FGR組剖宮產率增加，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組妊娠結局分析

2.3 FGR發生的獨立危險因素

從臨床專業角度考慮，將可能影響FGR的變量納入多因素logistic回歸分析，結果顯示妊娠期高血壓疾病、重度子癇前期、自然流產≥2次、子宮異常、臍帶異常、羊水過少為發生FGR獨立危險因素（P＜0.05）。見表3～4。因低蛋白血癥及自身免疫性疾病發生率低，對照組發生率為0，產生偏移大，故不納入logistic回歸分析。

表3 FGR因素賦值表

表4 FGR影響因素的logistic回歸分析

3 討論

FGR是圍產期主要并發癥之一，在我國FGR平均發病率為6.39%。導致FGR的因素通常涉及母體、胎兒及胎盤臍帶等[3-4]。

3.1 FGR與妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓疾病是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，發生率為5%～12%，約有30%～40%并發有FGR[5]。本研究顯示FGR的孕婦中16.45%合并妊娠期高血壓疾病。妊娠期高血壓疾病患者FGR發病機理主要與子宮蛻膜血管病變和子宮胎盤灌注減少有關，其胎盤絨毛末端纖維沉積，基膜增厚，合體滋養層細胞結節增生，子宮螺旋動脈重鑄不足，子宮胎盤灌注不良，加之內皮損傷及胎盤血管急性動脈粥樣硬化，因此子宮-胎盤血流阻力增加，胎盤氧供及其他營養成分輸送減少，進而發展為FGR。

本研究表明妊娠期高血壓疾病及重度子癇前期為FGR的獨立危險因素，其中重度子癇前期在FGR組中發生率為14.95%，在妊娠期高血壓疾病中占比90.90%，發生率明顯高于非FGR組0.56%。Kovo等學者報道輕度子癇前期孕婦的胎兒較無高血壓合并癥的胎兒體重低5%，重度子癇前期孕婦低12%，早發型子癇前期孕婦的胎兒體重低23%。國外相關學者研究顯示子癇前期孕婦發生FGR的概率是正常孕婦的4.3倍，且新生兒缺氧窒息發生率更高[6]。在不同分娩孕周重度子癇前期均為FGR獨立危險因素[7]。目前低劑量阿司匹林用于預防或推遲子癇前期的發生，對于有子癇前期風險的孕婦，預防性使用低劑量阿司匹林可以降低FGR發生風險，有報道低劑量阿司匹林可降低10%～20% FGR的發生[8]。其作用機制為阿司匹林可能通過抑制血小板聚集和促進胎盤發育，且治療越早獲益越大[9]。

3.2 FGR與自然流產史

本研究中自然流產≥2次為FGR的獨立危險因素。多次自然流產者其導致流產病因可能繼續作用于此次妊娠，導致FGR的發生，如子宮畸形、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、自身免疫功能異常等。自身免疫功能異常孕婦中如抗磷脂抗體陽性，其抗體與內皮細胞表面的磷脂結合，使內皮細胞受損，促進細胞因子、炎癥因子等釋放，上調血小板表面受體與抗原抗體復合物的結合，血小板聚集黏附能力隨之增強，促進血栓烷素2釋放，導致磷脂依賴型凝血過程被激活，作用于胎盤導致胎盤微血栓形成嚴重影響胎盤功能，最終導致FGR。本研究將妊娠合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥、縱隔子宮納入子宮異常進行分析，子宮異常為FGR獨立危險因素，可能與宮腔內環境改變及宮腔形態影響胎盤著床，進而影響胎盤血供有關。臍帶異常如臍帶扭轉、臍帶纏繞等，均影響胎兒血供，嚴重可致胎兒急、慢性缺氧，胎死宮內。本研究中FGR組低蛋白血癥、高齡孕產婦發生率高于非FGR組。Sharma等學者認為孕婦年齡過大或過小（＜16歲或≥35歲）、種族或民族、較低的社會經濟地位和生活條件在發展中國家、營養狀況差、孕期體重增加不良、母親身體素質、壓力水平和抑郁等都與FGR有關[10]。與本研究結果相符，高齡孕產婦易并發各種內外科合并癥，直接影響子宮和胎盤的血流，且高齡孕產婦、多次自然流產史孕婦精神壓力大或長期處于焦慮癥狀態均可導致FGR[11]。

3.3 FGR與羊水過少

FGR孕婦羊水過少主要與羊水產生減少有關。胎兒慢性缺氧引起胎兒血液重新分配，為保障胎兒腦和心臟等重要臟器血供，腎血流代償性降低，胎兒尿生成減少，導致羊水減少，胎兒慢性缺血缺氧導致FGR及羊水過少的發生。研究表明當羊水指數介于7～9 cm，FGR發生率為19.9%，而羊水指數＜4 cm，FGR發生率則明顯升高至40.3%[12]。因此孕期產檢對高危妊娠者嚴密監測羊水量，結合宮高腹圍增長情況，亦可協助早期識別及診斷FGR。

3.4 FGR的妊娠結局

我國早產兒伴FGR的發病率遠高于足月兒[13]，本研究中FGR組發生早產高于對照組（27.10%vs.2.43%）。FGR胎兒長期于宮內處于慢性缺氧狀態，胎兒支氣管肺生長發育受限，圍產兒肺部疾病的發生風險相應增加，包括支氣管肺發育不良，呼吸窘迫綜合征，新生兒窒息等[14]。因FGR胎兒經陰道分娩更容易發生胎心減速，因胎兒窘迫為手術指征行剖宮產的概率隨之增加，但兩組新生兒出生缺氧窒息差異無統計學意義[15]。與本研究FGR組新生兒窒息發生率高于對照組，但差異無統計學意義相符。

中華醫學會圍產醫學分會《胎兒生長受限專家共識（2019版）》中強調了FGR的病理性，并非所有小于胎齡兒（small for gestational，SGA）均為病理性的生長受限，臨床上需要病史結合彩超綜合評估識別出病理因素導致的FGR，但目前尚無手段可確定某個胎兒的“遺傳生長潛能”，本研究為回顧性病例對照研究，不排除將生理性SGA入組FGR組情況。后續研究中將更加重視FGR的診斷。

綜上所述，FGR的發病涉及多病因、多因素，FGR對新生兒近遠期影響大。臨床工作中應積極防治妊娠合并癥及并發癥，加強胎兒生長發育的監測，篩查出真正FGR，早期干預，改善FGR圍產兒結局。