正念療法對結直腸癌患者負面情緒影響的Meta分析

劉愛敏 袁源 段永慶 陶慧

結直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，其近年的發病率呈逐年上升和年輕化的趨勢[1]。腹會陰聯合直腸癌根治術是治療結直腸癌的有效治療方法之一，但術后患者腹壁會形成腸造口[2]，而每年有10萬以上的結直腸癌患者要進行腸造口手術。腸造口是指把一段腸管拉出腹腔，并將開口縫合于腹壁上以排出糞便[3]造口術在治療患者疾病的同時,也給患者帶來了外在形象受損、焦慮、抑郁、疲勞等負面情緒及社會適應方面的障礙,嚴重影響患者的生活質量[4-5]。結直腸癌造口患者進行心理護理干預對預防患者產生焦慮、抑郁等負面情緒、改善其生活質量具有重大意義[6]。正念療法是在認知行為療法基礎上發展而來的新型心理干預模式，“正念”概念最初來源于佛教禪修，即從坐禪、冥想和參悟等發展而來[7-8]。韋靜等[9]研究發現結直腸癌患者在圍術期采用正念干預，可減輕患者的負面情緒，增強自我效能感。但正念療法對結直腸癌患者負面情緒的影響仍存在較大爭議，因此本文通過Meta分析對正念療法干預結直腸癌患者負面情緒的效果進行評價，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

通過計算機檢索公開發表的中英文文獻數據庫PubMed、Web of Science、CNKI、萬方數據庫。中文檢索詞為“正念”或“正念療法”和“結直腸癌”“造口”，英文檢索詞為“mindfulness”“mindfulnessbased interventions”“colostomy for colorectal cancer”“colorectal carcinoma”等，通過主題詞與自由詞相結合來檢索。檢索時限均從建庫至2021年1月20日。此外，通過手動檢索資料及追溯參考文獻，來避免檢索不全。

1.2 文獻納入與排除標準

（1）納入條件:必須為結直腸癌手術患者且簽署知情同意書；研究結果包含負面情緒，如抑郁、焦慮等；納入研究的類型為隨機對照試驗（RCT）；干預措施需包含正念療法。

（2）排除條件:文獻類型為會議、學位論文等。

（3）納入文獻的結局指標:①正念注意覺知量表MAAS；②漢密爾頓焦慮量表HAMA；③漢密爾頓抑郁量表HAMD；④多維疲勞癥狀清單MFSI；⑤抑郁，焦慮和壓力量表DASS；⑥焦慮自評量表SAS；⑦抑郁自評量表SDS；⑧慢性病治療功能評估疲勞量表FACIT；⑨8項患者健康問卷抑郁量表PHQ-8；⑩7項廣義焦慮癥焦慮量表GAD-7。

（4）干預措施：干預組采用正念療法作為主要手段或輔助療法對患者進行心理指導，正念療法包括正念認知療法、冥想和團體訓練等。對照組為常規干預或日常護理。

1.3 文獻質量評估

由2名研究人員獨立按照Cochrane手冊5.1.0的方法學質量評價標準對文獻質量進行獨立評價［8］。包括:①隨機序列產生;②分配隱藏;③盲法;④結果數據的完整性;⑤選擇性報告;⑥其他偏倚。完全滿足上述標準為A級(低度偏倚)，部分滿足上述標準為B級(中度偏倚)，完全不滿足上述標準為C級(高度偏倚)。如存在分歧，則通過討論或咨詢第三位研究人員的意見。

1.4 資料提取方法

①初篩:閱讀標題與摘要，剔除明顯不符合納入標準的文獻;②閱讀全文:判斷是否為隨機對照實驗以及數據是否完整等;③如果存在爭議的研究，通過咨詢專家來進行判斷。

1.5 統計學方法

通過Revman 5.3軟件對提取數據進行統計分析。異質性檢驗分析，若P＞0.1，I2＜50%，提示異質性較小，采用固定效應模型進行合并;若P＜0.1，I2≥50%，提示存在異質性，采用隨機效應模型對數據進行合并。本研究結局評價指標均為連續性變量，采用標準化均方差或加權均方差表示，同時用95%的置信區間(CI)表示。

2 結果

2.1 檢索結果

根據檢索策略初步檢索到86篇，利用Endnote X 9.0軟件查找重復文獻，剔除重復文獻10篇，閱讀標題和摘要后初篩獲得文獻41篇，進一步閱讀全文復篩文獻，最終納入文獻7篇[9-15]，共計736例結直腸癌造口患者，其中納入4篇[12-15]英文文獻，3篇[9-11]中文文獻。文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的質量評價

本研究納入的7篇文獻中，2篇[12-13]文獻的方法學質量等級較高，為A級;5篇[9-11，14-15]文獻質量中等，為B級。所納入文獻均是隨機對照試驗，且具體描述了隨機序列產生的具體方法及分配方案隱藏方法。文獻方法學質量評價圖見圖2。

圖2 文獻萬法學質量評價圖

2.3 納入研究的基本特征

本次研究共納入7篇[9-15]隨機對照試驗，研究對象736例。其中干預組356例，對照組380例。對照組采用常規護理干預，干預組中均采用常規護理干預加正念療法進行干預，正念療法主要包括正念干預引導、正念覺知呼吸、正念冥想等。干預時間有圍手術期干預、術后干預等，術后最長隨訪時間為12月。結局指標療效判定以SAS和SDS量表為主，疲勞量表得分為次要結局指標。程艷等[11]研究使用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)顯示，干預前兩組SAS評分比較無統計學意義（P＞0.05);干預后，干預組SAS評分44.36±5.24分明顯低于對照組48.56±6.24分（P＜0.05)，抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)顯示，干預前兩組SAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05);干預后，干預組SDS評分47.54±5.65分明顯低于對照組51.32±5.74分，差異有統計學意義（P＜0.05)。韋靜等[9]研究使用漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD)評估抑郁情緒，漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale,HAMA)評估焦慮情緒，出院當日，結直腸癌造口患者抑郁水平，干預組9.01±1.42分明顯低于對照組11.84±2.30分；焦慮水平，干預組10.49±1.51分明顯低于對照組14.71±1.94分。出院隨訪6個月后，干預組抑郁水平8.63±0.92分明顯低于對照組13.20±1.75分，焦慮水平干預組9.77±1.36分也明顯低于對照組13.84±1.79分。程艷等，Hawkes AL等[11-12]研究使用慢性病治療疲勞量表（functional assessment of chronic illness therapy fatigue scale, FACIT）、 正 念注意覺知量表(Mindful Attention Awareness Scale，MAAS)，評估正念療法對結直腸癌造口患者的疲勞及正念水平，其中使用FACIT評分的干預組，第6個月3.6±0.6分和第12個月3.9±0.7分對比對照組第6個月2.2±0.6分和第12個月2.9±0.6分的變化差異無統計學意義（P＞0.05），結果提示正念療法對改善患者與癌癥相關疲勞無明顯作用。使用MAAS評估正念水平的結果顯示，干預組基線水平4.6±0.8分與對照組4.7±0.8分無明顯差異，干預后6個月及12個月后，干預組與對照組正念水平無明顯變化，提示正念療法對患者正念水平無明顯干預效果。Black DS等[14]研究使用多維疲勞癥狀清單7項通用量表（multidimensional fatigue symptom inventory 7-item general scale，MFSI)、21項抑郁，焦慮和壓力量表（21-item depression, anxiety, and stress scale，DASS)、及MAAS量表評估患者疲勞、抑郁、焦慮及正念水平，MFSI結果顯示，干預組得分1.22±0.89分低于于對照組1.43±1.02分，DASS結果干預組得分0.56±0.33分低于對照組0.57±0.53分，MAAS結果干預組4.93±1.07分低于5.05±1.00分。Johns SA等[15]研究使用疲勞癥狀量表（fatigue symptom inventory，FSI）、患者健康問卷8項抑郁量 表（patient health questionnaire 8-item depression scale，PHQ-8）和7項全身性焦慮障礙量表（7-item Generalized Anxiety Disorder scale，GAD-7） 評估患者疲勞、抑郁和焦慮情況，結果顯示，干預組在干預后及干預6個月后患者疲勞水平在基線上4.91±2.17分有所降低2.63±1.97分和3.16±2.31分，抑郁水平在基線上11.35±5.57分也有降低6.27±3.90分和6.55±4.67分，焦慮水平在基線上7.47±5.5分降低分別至3.21±3.76分和3.76±5.14分。對照組在干預后疲勞、抑郁、焦慮情況亦有所改善，干預組與對照組的組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 納入文獻的Meta分析結果

2.4.1 MASS正念水平量表 納入2篇文章，共467例患者。異質性檢驗結果顯示存在異質性(P=0.95,I2=0%)，故采用固定效應模型。合并效應值MD=-0.10（-0.25, 0.05），差異無統計學意義（P=0.19）,提示在MASS評估下尚不能認為正念療法對結直腸癌患者的正念水平存在影響。森林圖見圖3。

圖3 正念水平量表(MASS)評價正念療法干預效果meta分析森林圖

2.4.2 抑郁量表 納入4篇文章，共269例患者，異質性檢驗顯示存在較大異質性（P＜0.00001,I2=89%），采用隨機效應模型。合并后MD=-3.83（-4.52，-3.13），差異有統計學意義（P＜0.00001），可認為正念療法可改善結直腸癌造口患者抑郁水平。采用SDS量表評估有兩篇文獻，其異質性檢驗結果顯示存在較大異質性(P=0.005,I2=87%)，故采用隨機效應模型。合并效應值MD=-6.15（-7.41，-4.89），差異有統計學意義（P＜0.05），可認為正念療法可改善結直腸癌造口患者抑郁水平。HAMD量表納入1篇文獻，結果顯示，合并MD=-2.83（-3.67，-1.99），差異有統計學意義（P＜0.05），表明正念療法可改善結直腸癌造口患者的抑郁情況。PHQ-8量表納入1篇文獻，MD=-1.96（-8.38，4.46），差異無統計學意義（P＞0.05）。不同抑郁量表評價正念療法干預效果Meta分析森林圖見圖4。

圖4 不同抑郁量表評價正念療法干預效果meta分析森林圖

2.4.3 焦慮量表 納入4篇文章，共269例患者，異質性檢驗顯示存在較大異質性（P＜0.003,I2=79%），采用隨機效應模型。合并后MD=-5.08（-7.15，-3.00）， 差 異 具 有 統 計 學 意 義（P＜0.05），可認為正念療法可改善結直腸癌造口患者焦慮水平。SAS量表納入2篇文獻，存在異質性(P=0.01,I2=84%)，故采用隨機效應模型。MD=-6.00（-9.42,-2.58），差異具有統計學意義（P＜0.05），可認為正念療法可改善結直腸癌造口患者焦慮水平。HAMA量表納入1篇文獻，結果顯示，合并MD=-4.22（-4.98，-3.46），差異有統計學意義（P＜0.05），表明正念療法可改善結直腸癌患者的焦慮情況。GAD-7量表納入1篇文獻，MD=-1.93（-8.70，4.84），差異無統計學意義（P＞0.05）。不同焦慮量表評價正念療法干預效果Meta分析森林圖見圖5。

圖5 不同焦慮量表評價正念療法干預效果meta分析森林圖

2.4.4 疲勞量表 納入3篇文章，共478例患者。異質性檢驗結果顯示不存在異質性(P=0.64,I2=0%)，故采用固定效應模型。合并效應值MD=-0.27（-0.78,0.23），差異無統計學意義（P＞0.05），尚不能認為正念療法可有效緩解結直腸癌患者的疲勞狀況。疲勞量表評價正念療法干預效果Meta分析森林圖見圖6。

圖6 疲勞量表評價正念療法干預效果meta分析森林圖

3 討論

本研究納入7個隨機對照試驗，主要結局指標為負面情緒（抑郁、焦慮、疲勞），納入研究的試驗設計較嚴謹，研究質量評價較好，有6篇采用的隨機數字表法分組，一篇采用拋硬幣的方法隨機分組。因正念療法需要患者的配合而難以對患者采用盲法，研究結果對資料分析者和研究員的盲法采用較好，分配隱藏實施較充分。

本研究Meta分析結果表明，與對照組相比，對結直腸癌患者術后干預輔以正念療法，能有效改善其抑郁和焦慮的負面情緒。此結果與Piet J等[16]的研究結果一致，即正念療法可降低癌癥患者的抑郁及焦慮癥狀。正念干預可能是通過正念認知療法、呼吸覺知、冥想和團體訓練等具體方式，提高患者的專注力及抗應激事件能力，增強患者對不良事件的應對能力，降低患者對負面情緒的敏感性[17]。加拿大情緒和焦慮治療網絡(canadian network for mood and anxiety treatments，CAN- MAT)指南建議[18],正念療法可用于重度抑郁癥的輔助治療，也可用于預防復發。本研究結果顯示正念療法對結直腸癌患者的正念水平及疲勞情況的干預效果無統計學意義，考慮相關研究數量較少，因此對其結果應謹慎解讀，未來需要納入更多高質量相關文獻進行合并分析。

綜上所述，正念療法可改善結直腸癌患者的焦慮和抑郁的負面情緒。但仍存在一定局限性:①納入文獻的結局指標的評價量表較多，使得可用于進行合并分析的文獻較少，最終分析結果的推廣性有限;②可納入的相關文獻較少，使得檢驗效能較低，這可能影響研究結果的可行性和準確性;③納入文獻的評價時間和隨訪時間不一致，可能造成結果差異；④納入的文獻數目少，未進行敏感性分析以及發表偏倚測試。