Guided Care護理模式在腦卒中患者家庭腸內營養支持中的應用效果

邱昌翠 王金寧 陳晨露 施偉慧 朱曉萍

吞咽困難在腦卒中患者中的發生率高達37%～78%，其中約48%患有營養不良[1]。為保障患者的生命健康，需給予必要的營養支持[2]，腸內營養可為吞咽障礙患者提供有效的營養支持[3]。出院后，大部分腦卒中患者仍需長期給予家庭腸內營養支持，但患者及其照顧者缺乏營養支持過程中的相關知識，如正確固定營養管等，以致患者可能會出現嚴重的不良后果[4]。作為醫院延續性護理的家庭腸內營養支持對腦卒中患者來說，可降低經濟負擔[5-6]，但需其照顧者持續照護，給患者帶來較重的身心負擔。Guided Care模式是一種旨在提高患者自我護理能力和執行力的護理模式[7]。通過實施以Guided Care護理模式為理論框架制訂的護理管理方案，可有效提高護理管理服務質量[7-10]。本研究對實施家庭腸內營養腦卒中患者的照顧者予以Guide Care護理模式，探討其對患者營養狀況、營養相關并發癥以及家庭照護者負擔的影響，以期為該模式在家庭腸內營養患者管理中的應用提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年7—12月入住上海市某三級綜合醫院行腸內營養治療，且出院后繼續實施家庭腸內營養治療的腦卒中患者的照顧者（每例患者選擇1名照顧者）為研究對象，共94名，其中男56名，女38名。納入條件：照顧者為患者不需給付費用的主要照顧者，且年齡≥18歲；照顧時長≥3個月；患者或其照顧者可以配合本研究；知情同意。排除條件：有感染性疾病、腫瘤、嚴重臟器功能衰竭等；拒絕或不能配合完成本研究者；家庭營養不足1周者。按照組間基本特征具有可比性的原則將研究對象分為觀察組和對照組，每組47名。對照組男26名，女21名；年齡41～74歲，平均51.62±8.71歲;家庭腸內營養時間31.88±7.21 d。觀察組男30名，女17名 ;年齡22～81歲，平均54.25±7.33歲 ;家庭腸內營養時間35.89±8.16 d。兩組在性別、年齡、家庭腸內營養時間等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究已獲得院內倫理委員會批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 患者及其照顧者予以常規護理。具體包括出院時常規出院指導；住院期間疾病基本知識、腸內營養相關知識的介紹、用藥的注意事項等，所有宣教內容均制作成宣教手冊，在出院時發放給照顧者。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予以腦卒中家庭腸內營養患者Guided Care護理模式（以下簡稱為Guided Care護理模式）。

（1）組建管理小組：包括專科醫師3名，主管責任護士2名，專科護士10名（其中本院護士6名；定點康復專科醫院護士4名）。組內所有成員均接受Guided Care護理模式培訓。

（2）由責任護士制定Guided Care護理模式的工作準則、實施實施流程及具體工作內容，以及效應評價指標。

（3）由專科護士負責患者實施具體的干預措施，干預時間為入院至出院后6個月。

（4）由專科醫師負責患者具體的腸內營養狀況的評估、診斷及治療處理。具體護理措施見表1。

表1 腦卒中家庭腸內營養患者Guided Care管理內容

1.3 觀察指標及評價標準

（1）照顧者負擔：采用照顧者負擔問卷（caregiver burden inventory, CBI）進行測評，該量表于1989年由Novak等[11]編制，漢化后具有良好的信效度[12]。主要用于測量照顧者在照顧患者時所承受的負擔，量表共有24個條目，分為5個維度，條目1～5為時間依賴型負擔、條目6～12為發展受限性負擔、條目13～16為身體性負擔、條目17～20為社交性負擔以及條目21～24為情感性負擔。每項條目按照負擔的輕重0～4分5級評分。得分與負擔程度成正比，＜32分為輕度負擔水平，32～64分為中度負擔水平，＞64分為重度負擔水平。6個月后采用CBI量表對腦卒中家庭腸內營養患者照顧者負擔進行評價。

（2）患者營養狀況評價：采用營養風險篩查表（NRS2002）[13]及患者主觀整體評估表（PG-SGA）[14]進行患者營養狀況評價。內容主要包括：患者自我評估即體重、攝食情況、癥狀、活動和身體功能；醫務人員評估即疾病、應激狀態、體格檢查。其評分結果A級：0～1分，無營養不良；B級：2～3分，可疑營養不良；C級：4～8分，中度營養不良；D級：≥9分，重度營養不良。

（3）患者并發癥發生率：比較兩組營養導管脫落、導管移位、惡心嘔吐、電解質紊亂等并發癥的發生率。

（4）照顧者對營養相關知識的掌握程度：采用自行設計的問卷，具體包括以下4個方面，營養制劑相關知識3項（營養制劑選擇、儲存、配置方法）；腸內營養時的注意事項8項（體位、輸注速度、故障處理、并發癥監測、器皿消毒等）；管路維護3項；并發癥的監測及預防4項。每項答對得2分，錯誤不得分，得分越高，對知識的掌握程度越好。

（5）對護理工作的滿意度：評定標準[15]為“非常滿意表示護理人員的健康指導全面、到位，態度溫和，隨訪及時，護理積極主動；滿意表示護理人員的健康指導基本到位，護理人員定期隨訪，可解答患者疑惑；不滿意則表示護理人員的健康指導并無效果，隨訪不及時，患者的問題不能及時得到解決。護理滿意度(%)=(非常滿意例數+滿意例數)/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS25.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率比較采用χ2檢驗，等級資料采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腦卒中家庭腸內營養患者照顧者負擔問卷得分情況比較

觀察組照顧者負擔問卷各維度得分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組照顧者負擔問卷各維度得分情況比較（分）

2.2 腦卒中家庭腸內營養患者出院時、出院3個月、6個月營養狀況比較

觀察組腦卒中家庭腸內營養在患者出院3個月、6個月時的NRS2002及PG-SGA得分均低于對照組腦卒中家庭腸內營養患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組腦卒中家庭腸內營養患者出院時、出院3個月、6個月NRS2002及PG-SGA得分比較（分）

2.3 腦卒中家庭腸內營養患者營養相關并發癥發生率比較

觀察組患者營養相關并發癥的總發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者營養相關并發癥發生率比較

2.4 照顧者對家庭腸內營養相關知識掌握情況

觀察組對家庭腸內營養相關知識掌握情況得分均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組照顧者對家庭腸內營養相關知識掌握情況比較

2.5 兩組照顧者對護理工作滿意度比較

觀察組照顧者對護理工作的滿意度高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者對護理工作滿意度比較

3 討論

3.1 應用Guided Care護理模式可有效降低腦卒中家庭腸內營養患者照顧者負擔

卒中后，多數患者遺留有肢體癱瘓、意識障礙等后遺癥，需要持續不斷地照顧。我國腦卒中患者的照顧者普遍存在照顧負擔[16]，其中喂養方式與照顧者負擔顯著相關，通過鼻飼喂養的照顧者負擔明顯高于經口進食者[17]。本研究顯示，觀察組采用Guided Care護理模式管理腦卒中家庭腸內營養患者，照顧者負擔問卷各維度得分及總分與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。Guided Care護理模式通過護士、醫師及家屬共同協作為患者提供更全面的護理，該模式下，患者在醫護的監護中實施家庭腸內營養，實施過程中出現并發癥、病情變化等可以得到及時處理；通過健康宣教，患者及家屬可以獲得照護相關知識；此外，家屬和醫護保持緊密的聯系和溝通，患者出現問題時可以第一時間獲取醫療資源，這都可以減輕照護者的負擔。

3.2 Guided Care護理模式能夠改善腦卒中家庭腸內營養狀況，減少營養相關并發癥的發生率

本研究顯示觀察組患者在出院3個月及6個月隨訪時，患者的NRS2002及PG-SGA評分、腸內營養相關并發癥總發生率以及對腸內營養相關知識掌握均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明Guided Care護理模式明顯優于傳統的家庭腸內營養支持護理模式。研究顯示[18-19]，通過延續性護理干預，家屬護理的專業性及護理服務質量得到提高，并發癥得到有效預防，醫患糾紛等問題鮮有發生，繼而推動醫院的健康發展，使患者對醫護工作的滿意度得到提高，但上門訪視制度及流程不夠規范、訪視安全以及延續性護理成本等問題仍需要我們關注。本研究建立Guided Care護理模式，規范家庭腸內營養支持訪視制度、規范流程，提供照顧者教育和支持，同時協調醫院、康復中心等醫療資源,達到資源優化的目的。

3.3 Guided Care護理模式能夠提高照顧者對護理工作的滿意度

本研究顯示，通過Guided Care護理模式進行干預，觀察組對護理工作的滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。Guided Care模式是一種慢性病管理模式，其兼顧對家庭照顧者開展同步干預，可減輕其抑郁情緒和心理負擔[20]。通過家人的照顧和支持，減輕患者心理負擔，使其從“拖累家庭、成為家庭負擔”的負面情緒中走出來。同時，健康自信和自我效能感的提升，促使患者更好地進行自我管理，康復效果顯著，進而降低家庭照顧者的照護負擔，從而提高其對護理工作的滿意度。

3.4 本研究局限性

國外關于Guided Care 護理模式的研究已逐漸成熟，但國內對于腦卒中的Guided Care護理干預模式的研究尚處于起步階段。本研究嘗試將Guided Care護理模式運用于腦卒中患者家庭腸內營養的管理，取得了良好效果，但腦卒中患者家庭腸內營養的管理是一個長期的過程，本研究僅干預出院后6個月，同時樣本量僅選擇某一家機構的患者，研究對象較局限，建議今后應擴大樣本量，延長管理時間，從而更好地完善Guided Care 護理模式。