基于跨理論模型為框架的動機性訪談對維持血液透析患者遵醫行為的影響

譚秋貞 熊仁杰 廖春花 劉娟 倪衛君 劉宇

維持血液透析（MHD）是目前治療終末期腎病最有效的替代療法之一，但MHD治療時間長，患者治療效果受其依從性影響[1]。研究指出[2]，MHD患者遵醫行為低下是導致并發癥發生及死亡的重要因素，而良好的健康行為對改變患者疾病認知，提高患者治療積極性具有重要的意義。跨理論模型（TTM）又稱行為轉變模型，是研究各種健康行為改變的模型，動機性訪談是增強患者行為改變的訪談方式[3]。基于TTM為框架的動機性訪談可幫助患者制訂有效的計劃，促使患者改變不良行為及認知，從而提高患者遵醫行為[4]。目前針對維持性血液透析患者遵醫行為的干預研究較多，但并沒有體現不同行為階段下的依從性干預的差異，導致患者遵醫行為干預效果并不理想。因此，本研究將探討基于TTM為框架的動機性訪談對MHD患者遵醫行為的影響，旨在降低MHD患者并發癥發生率，改善患者生活質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年8月—2020年8月醫院收治的維持血液透析患者130例，納入條件：維持血液透析時間≥3個月；具備良好的認知、交流能力；對本研究內容知曉，愿意全力配合。排除條件：合并嚴重心、肝、腎功能不全；存在認知功能障礙、精神類疾病史、意識障礙；生活不能自理。按照組間基本特征匹配的原則分為觀察組與對照組，每組75例。觀察組中男42例，女33例；年齡22～68歲，平均42.33±3.78歲；透析時間3～28個月，平均15.22±3.28個月；學歷：初中或以下28例，高中/大專22例，大專及以上25例。對照組中男40例，女35例；年齡22～69歲，平均42.78±3.65歲；透析時間3～30個月，平均15.98±3.89個月；學歷：初中或以下25例，高中/大專23例，大專及以上27例；兩組患者性別、年齡、學歷、透析時間的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 入組當天由責任護士為患者一對一講解《MHD健康宣教手冊》內容，患者健康手冊內容包括飲食指導、液體攝入指導、用藥指導、血液透析治療指導等。每個月為患者舉辦2次健康知識講座，通過健康知識講座讓患者了解維持血液透析遵醫行為的重要性。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施基于TTM框架下的動機性訪談干預，具體措施包括：

（1）成立干預小組：小組共6名成員，包括護士長1名，主管護士2名，責任護士3名，入組醫護人員均具有豐富的維持性血液透析護理工作經驗。小組成立后，所有成員均接受技能培訓，培訓目的在于讓小組成員掌握本次干預的具體方法，確保整體干預質量。培訓內容包括：解釋TTM框架的意義、說明基于TTM為框架的動機性訪談工作流程。培訓結束后需對成員進行考核，考核結果合格方能開展護理干預工作。

（2）分階段訪談內容：將MHD患者的護理干預劃分為前意向-意向-準備-行動-維持共五個階段，調整訪談次數，以及制訂相應的干預內容。

1）前意向階段：共3次訪談。在患者接受透析第1～2周，護士與患者進行面對面訪談，使護士與患者之間形成初步的了解。詢問患者對自身疾病的認知程度和治療信念，與患者共同分析影響其自我管理能力的相關因素。對于血液透析依從性較差的患者，分析影響其依從性行為的相關因素并共同制訂干預方案。采用PPT形式向患者說明MHD遵醫行為的意義，展示遵醫行為的具體內容，包括合理飲食，規律運動、并發癥監測方式等，并通過實際案例強調遵醫行為低下的危害，促使患者提升遵醫行為的意識與能力。為患者發放健康手冊，使患者能夠隨時翻看，提高患者疾病認知水平，強化患者健康行為。

2）意向階段：共3次訪談。在患者接受透析3～4周時，護士要對患者的健康行為心理狀態及遵醫行為做出評價干預。尤其是對于依從性良好和心理健康狀態保持良好的患者，給予充分的鼓勵和正面的評價，使患者獲得心理成就感，進一步改善自我管理行為。反復強調合理飲食、遵醫用藥、規律運動等行為的重要性，提高患者健康意識，確保患者健康行為能有效落實，提高患者遵醫行為。關注患者的心理狀況，對于情緒狀態不佳的患者，要實施針對性的心理疏導，給予患者充分的人文關懷，使患者能夠學會自我欣賞及自我鼓勵。與患者親朋好友進行溝通，叮囑其多支持患者，給予患者充分的社會支持與心理支持，引導患者作出正確的認知。

3）準備階段：共2次訪談。在患者接受透析第2個月，通過訪談的形式向患者講解正確的飲食方式、運動量評估、體質量計算等知識，指導患者做好靜脈內瘺的維護，鼓勵患者積極參與自我管理，并結合患者的實際情況為其制訂長遠的飲食、運動、并發癥監測目標，使患者能夠長時間保持健康的自我管理行為。

4）行動階段：共1次訪談。在患者接受透析第3個月，小組成員要了解患者的出院3個月之內日常飲食情況、運動情況、用藥情況、并發癥監測情況等。分析患者日常行為中是否有不準確或者是錯誤的地方，及時指出并督促患者改正，通過心理干預再次鼓勵患者，使患者保持積極健康的情緒狀態。告訴患者要與家屬及其他病友進行溝通，并對自身的健康行為加強監督，與病友們共同實現長期的自我管理行為改變。

5）維持階段：共1次訪談。在患者接受血液透析4 ～6 個月，小組需要再次向患者強調長期堅持健康行為管理的重要性，需要患者做到長期堅持，避免健康行為依從性下降。

1.3 觀察指標

（1）遵醫行為：采用課題小組自行編制的“維持血液透析患者遵醫行為問卷”進行評價，問卷包括飲食管理、液體攝取管理、用藥管理、運動方案管理、透析方案管理、動靜脈內瘺維護、并發癥管理7個維度共35個條目，每個條目賦值1～4分，總分35～140分，分值越高，表明患者依從性越好。

（2）并發癥：對兩組患者隨訪6個月，記錄兩組透析期間抽筋、低血壓、鈣磷代謝紊亂、營養不良等并發癥發生率。

（3）生活質量：采用生活質量綜合評定問卷（GQOL-74）[5]進行評價，問卷包括軀體癥狀、社會功能、心理狀況、物質功能等4大維度，每個維度賦值0～100分，評分越高提示患者生活質量越好。

1.4 評價方法

兩組患者臨床數據由經統一培訓的責任護士負責收集，兩組遵醫行為及生活質量由責任護士于患者入組時及干預結束當天以現場問卷調查的形式獲得，患者填寫問卷前由責任護士向其講解本次調查的目的及相關問卷的填寫方法，本次共發出問卷150份，有效回收150份，有效回收率100%。由主治醫生記錄兩組患者血液透析期間并發癥發生情況。

1.5 統計學處理

應用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行統計分析，計數資料組間率的比較采用校正χ2檢驗，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后遵醫行為評分比較

干預前，兩組患者遵醫行為評分及各維度評分（包括飲食管理、液體攝取管理、用藥管理、運動方案管理、透析方案管理、動靜脈內瘺維護、并發癥管理）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組上述各指標均明顯升高，且組間比較，觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）,見表1。

表1 兩組患者干預前后遵醫行為評分比較（分）

2.2 兩組患者血液透析并發癥發生率比較

干預后，觀察組患者抽筋、低血壓、鈣磷代謝紊亂、營養不良等并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血液透析并發癥發生率比較

2.3 兩組患者干預前后生活質量評分比較

干預后，觀察組GQOL-74總評分及軀體癥狀、社會功能、心理狀況、物質功能評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后生活質量評分比較（分）

3 討論

3.1 基于TTM為框架的動機性訪談對維持血液透析患者遵醫行為的影響

遵醫行為是確保維持血液透析患者治療效果的前提，患者遵醫行為水平越高，其預后效果越理想[6]。本研究結果顯示，觀察組干預后遵醫行為評分高于對照組（P＜0.05），研究結果與郭凌[7]對維持性血液透析患者實施基于TTM為框架的動機性訪談獲得的效果一致，說明基于TTM為框架的動機性訪談能有效提高維持血液透析患者遵醫行為。這是因為基于TTM為框架的動機性訪談采用了程序化、標準化的溝通方式，并以患者為中心，在與患者交流及互動過程中明確告訴患者遵醫行為對其維持血液透析預后的影響，并了解患者護理需求，與患者共同制訂具有針對性的干預計劃，同時階段性健康教育促進患者行為轉變，提高患者參與疾病管理的主觀能動性及積極性，因此提高了其遵醫行為[8-9]。

3.2 基于TTM為框架的動機性訪談對維持血液透析患者并發癥的影響

并發癥是導致維持血液透析患者中斷治療的重要因素，而并發癥的發生與維持血液透析患者遵醫行為水平低下有密切關系，提高患者遵醫行為對降低相關并發癥具有積極的意義[2]。本研究結果顯示，觀察組抽筋、低血壓、鈣磷代謝紊亂、營養不良等并發癥發生率均低于對照組（P＜0.05），說明基于TTM為框架的動機性訪談能有效降低維持血液透析患者并發癥。這是因為基于TTM為框架的動機性訪談在患者不同的心理階段采取不同的干預措施，幫助患者獲得行為改變意識及技能，提高患者疾病管理能力，從而有效預防相關并發癥發生[10]。在前意向階段通過告知及說明的方式影響患者意識及心理；在意向階段患者具備要改變不良行為的意向；在準備、行動及維持階段通過向患者進行遵醫行為講解能更好地幫助患者認識疾病，幫助患者全面掌握相關護理技能，從而提高其疾病管理能力，降低相關并發癥發生率[11]。

3.3 基于TTM為框架的動機性訪談對維持血液透析患者生活質量的影響

本研究結果顯示，干預后觀察組GQOL-74總評分及相關維度評分高于對照組（P＜0.05），說明基于TTM為框架的動機性訪談能更好地提高維持血液透析患者生活質量。這是因為基于TTM為框架的動機性訪談以患者為中心，培養包括患者及其照顧者在內的疾病管理能力，通過醫護人員對患者實施健康宣教，促使患者行為意向階段轉變，從而提高遵醫行為，改善患者預后，降低相關并發癥發生率，提高其生活質量[12]。

4 小結

基于TTM為框架的的動機性訪談能有效提高維持血液透析患者遵醫行為，降低患者血液透析相關并發癥發生率，改善患者生活質量。但本研究存在一定的局限性，家屬作為患者主要照顧者，家屬監督對患者遵醫行為的建立起到重要的監督作用，而本研究并沒有將家屬納入研究中，在日后研究中需將患者家屬納入，以確保家屬給予患者足夠的家庭支持，更好地提高患者遵醫行為。