基于PK/PD理論臨床藥師參與ICU抗菌藥物應用監護的成效研究

陳嘉寧,王勻,張慕華,陳燕平（廣東省肇慶市高要區人民醫院,廣東 肇慶 526040）

應用藥物代謝動力學/藥物效應動力學（pharmacokinetics/pharmacodynamics，PK/PD）目前已經成為指導臨床抗菌藥物使用的重要理論基礎[1]。而重癥監護室（intensive care unit，ICU）是醫療機構的重要部門，主要負責急重癥患者，一般情況下需要使用大量的抗菌藥物，且多為靜脈用藥，常面臨藥物配伍不當的問題；在患者用藥過程中出現的藥物不良反應與臨床癥狀、體征或檢驗指標的改變摻雜在一起，不易辨別；患者涉及多臟器系統治療，需要多系統聯合用藥，不同藥物之間一旦出現配伍不當，會對患者的健康造成嚴重的威脅。同時，急重癥患者在ICU需要接受多項侵入性治療，抗菌藥物使用量大，極易產生耐藥性，增加臨床治療的難度[2-3]。隨著臨床藥學的興起與發展，藥師在治療中的作用受到重視，越來越多的研究人員認為藥師應當在監督臨床治療中發揮應有的作用，評估抗菌藥物使用的合理性，對聯合用藥進行審核[4]。在疑難復雜疾病多學科診療過程中，必須要有臨床藥師參與，指導精準用藥，探索實行臨床藥師院際會診制度[5]。在此背景下，臨床藥師加入臨床醫療團隊，大力發展?？婆R床藥師勢在必行。因此，本次研究基于PK/PD理論，分析了臨床藥師參與ICU抗菌藥物應用監護的效果。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 隨機納入2020年5月-2021年5月研究單位ICU收治的100例符合急性重癥感染診斷標準的重癥患者，運用前瞻性隊列研究法根據臨床藥師是否加入MDT團隊分為非干預組和干預組，兩組各50例。排除標準：年齡＜18歲、入住ICU時間＜72小時、急性生理與慢性健康狀況評分系統（APACHE-Ⅱ）評分＞20分、免疫抑制（包括HIV）、自身免疫疾病、囊性纖維化（CF）、胰腺炎、創傷、大量輸血、瘧疾、妊娠。研究經醫院倫理委員會批準，且患者簽署知情同意書。非干預組中男性33例，女性17例，年齡28-97歲，平均年齡（70.74±15.18）歲；干預組中男性32例，女性18例，年齡24-95歲，平均年齡（70.78±14.68）歲。兩組基本資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 非干預組由原ICU治療團隊指導抗菌藥物使用；而干預組則是由臨床藥師、臨床醫師、護士、臨床營養師、康復治療師等組建的MDT治療團隊，臨床藥師通過運用PK/PD理論，根據抗菌藥物的特點，例如抗菌藥物不同的最低殺菌濃度，時間依賴型和濃度依賴型等理論知識建立蒙特卡洛模型，同時結合患者自身病理生理改變對抗菌藥物的使用進行合理性干預，監護患者的藥品不良反應發生、發展。臨床藥師日常每周三次參與ICU查房工作，并不定期積極給予臨床醫護團隊進行抗菌藥物合理使用相關知識培訓，宣傳抗生素耐藥的重要性以及最新的用藥資訊、醫藥學發展動態。

1.3 觀察指標 ①臨床療效判斷指標。治愈：降鈣素原（PCT）水平降至0.5ng/mL以下或相比于峰值至少降低80%，APACHEII評分不高于10，血常規檢查指標無異常，且臨床癥狀完全消失；有效：PCT水平未降低至0.5ng/ml以下，但相比于峰值至少降低30%，APACHE-II評分不高于16，血常規檢查指標及臨床癥狀均相比治療前有明顯好轉；無效：各項指標及臨床癥狀均無明顯變化，甚至惡化?？傆行?治愈率+有效率。②藥物不良反應發生率。③抗菌藥物使用情況。包括抗菌藥物聯用情況、藥物療程、降階梯治療時間、不合理用藥。④臨床指標。包括體溫、病原微生物學檢查、影像學、血常規、C反應蛋白（CRP）、PCT、ICU停留時間、APACHE-II評分以及ICU住院成本等。

1.4 統計學分析 對所有數據采用SPSS19.0統計分析軟件包進行統計分析，對正態分布計量資料以（均數±標準差）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 干預組總有效率為94%（47/50），高于非干預組的70%（35/50），差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 藥物不良反應發生率 干預組不良反應發生率低于非干預組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。如表1所示。

表1 兩組藥物不良反應發生率對比[n（%）]

2.3 抗菌藥物使用情況 干預組抗菌藥物使用種類、藥物療程、降階梯治療時間以及不合理用藥率均低于非干預組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。如表2所示。

表2 兩組抗菌藥物使用情況對比

2.4 臨床指標 干預組治療后CRP、WBC、ESR、PCT、APACHE-II評分以及ICU停留時間、ICU住院成本均低于非干預組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。如表3所示。

表3 兩組臨床指標對比

3 討論

PK/PD理論分為兩部分，其中PK指的是當藥物進入機體后所產生的的一系列生理反應，同時在藥動力學理論指導下，醫務人員能夠通過數學模型定量分析藥物在機體中的變化過程[6]。但PK僅能反應出抗菌藥物在目標位置的濃度與到達速度、保留時間等，無法反應出濃度-效應以及時間-效應之間的關系[7]。而PD定義為“藥物如何影響機體”，即在藥物作用下，機體細胞代謝、生理功能的變化規律。與PK相結合，能夠充分反映出抗菌藥物的作用規律，為臨床用藥提供合理的指導[8]。本次研究的亮點是采用蒙特卡洛模擬法( monte carlo simulation，MCS) 將PK參數、PD目標值及微生物學監測數據聯系起來，能夠有效提高抗菌藥物治療的合理性，避免藥物濫用的情況。

抗菌藥物是重要的醫療資源，但隨著臨床醫學的發展，抗菌藥物的種類逐漸增多，普遍存在濫用的情況，導致耐藥性逐漸上升[9]。ICU醫師具有豐富的診斷治療知識和經驗，但對藥物的藥效學、藥動學、相互作用、不良反應等知識相對薄弱，而通過臨床藥師加入臨床治療團隊運用自身專業知識正可彌補這些不足。臨床藥師在藥效、藥動學方面具有扎實的基礎知識，能夠為臨床抗菌藥物的使用提供有效的建議與指導，保證抗菌藥物的正確使用[10]。在PK/PD理論指導下，臨床藥師能夠結合患者實際情況，制定合理的給藥方案，并監測藥物的使用情況及藥品不良反應，及時做出應對，進一步提高抗菌藥物使用的準確率[11]。同時臨床藥師也是醫師和護士之間的一道溝通橋梁，通過藥師審核醫囑優化用藥后，可減輕核對醫囑護士的工作量，有助于其把更多的時間分配給重癥患者的日常護理工作上。

本次研究結果顯示，干預組總有效率高于非干預組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。干預組抗菌藥物使用種類、藥物療程、降階梯治療時間以及不合理用藥率均低于非干預組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。干預組治療后CRP、WBC、ESR、PCT、APACHE-II評分以及ICU停留時間、ICU住院成本均低于非干預組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。干預組不良反應發生率低于非干預組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。ICU是醫院危重癥患者的集中場所，加強ICU抗菌藥物的管理已經成為臨床關注的重點問題[12]。臨床藥師在ICU抗菌藥物的應用過程中，通過發揮自身的專業特長，結合PK/PD理論，尤其是在特殊級抗菌藥物（包括亞胺培南西司他、美羅培南、萬古霉素、利奈唑胺、兩性霉素B、伏立康唑、米卡芬凈等）的應用中，嚴格監護，避免發生超量、超說明書使用、不合理聯用等，從而提高抗菌藥物使用的合理性[13-14]。從本次研究中可以看出，基于PK/PD理論臨床藥師參與ICU抗菌藥物應用監護，對提高抗菌藥物使用的合理性至關重要，能夠有效降低三聯、四聯等不合理用藥的頻率，保證藥物治療的針對性，進一步提高臨床療效，對改善患者預后具有積極的作用[15]。

綜上所述，基于PK/PD理論臨床藥師參與ICU抗菌藥物應用監護具有良好的效果，能夠有效保證抗菌藥物應用的合理性，提高藥物臨床療效，促進PCT等相關指標的恢復，同時還能夠縮短患者的住院時間，緩解患者的經濟壓力，值得推廣應用。本研究不足在于研究單位暫未開展血藥濃度監測（TDM）項目。對治療窗窄、毒性強、服藥周期長、服藥后個體差異大的藥物（如萬古霉素、伏立康唑等）的使用濃度把握存在一定的風險，但通過臨床藥師的努力及與醫護團隊的通力協作，將會把這個風險強度降至最低。