防人因失誤工具在核電運行中的運用初探

摘? 要：最近幾年，經(jīng)濟增長幅度明顯，我國的核電技術在該浪潮影響下提升快速，在科技的引領下，核電技術成果喜人，為生活提高了便捷度。但就現(xiàn)狀來看，核電廠的管理中短板依舊存在，人因失誤導致事故屢禁不止，嚴重影響核電廠運行質量。基于此，該文將圍繞防人因失誤工具，探討人因失誤管理的科學、可行途徑，以供核電廠運行管理參考。

關鍵詞：核電運行? ?工具? ?人因失誤? ?預防措施

中圖分類號：TM623? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A文章編號：1672-3791（2021）09（b）-0075-03

Preliminary Exploration on the Use of Human Error Prevention Tools in Nuclear Power Operation

YANG Wu

（Jiangsu Nuclear Power Corporation， Lianyungang， Jiangsu Province， 222042 China）

Abstract： In recent years， the economic growth rate has been obvious. China's nuclear power technology has improved rapidly under the influence of this wave. Under the guidance of science and technology， nuclear power technology has achieved impressive results， making life more convenient. However， in terms of the current situation， there are still shortcomings in the management of nuclear power plants. Human errors lead to repeated accidents， which seriously affect the operation quality of nuclear power plants. Based on this， this paper will focus on the tools to prevent human error， and explore the scientific and feasible ways of human error management， so as to provide reference for the operation and management of nuclear power plant.

Key Words： Nuclear power operation; Tools; Human error; Preventive measures

1? 人因失誤的概述

要想在核電廠中正確使用防人因失誤工具，首先需要了解什么是人因失誤，人因失誤并不是單指狹義上的自身失誤，除此之外，還會涉及與領導、管理等因素的矛盾，發(fā)生沖突而被激發(fā)。聯(lián)系實際可知，在核電廠內(nèi)，無論處于怎樣的精細化管理模式下，相關制度如何完善，也無法消除人因失誤，人因失誤無處不在。基于此，為了將風險抵抗能力持續(xù)強化，需要高度并合理預防人為活動，結合現(xiàn)實需求，完善人因失誤防范制度，積極面對人因失誤的影響，在此基礎上，持續(xù)強化人因失誤管理效果，通過合理措施，確保核電廠的穩(wěn)定，促使其高效運行。

2? 人因失誤的原因

2.1 管理制度有待完善，忽視防人因失誤工具的使用

結合現(xiàn)實可知，在經(jīng)濟的牽引下，核電廠迅速發(fā)展，擁有完整發(fā)展體系，但盡管如此，管理制度依舊不夠完善，在管理制度不嚴格的大環(huán)境中，人員工作疏忽易發(fā)生。現(xiàn)實工作中，如果無法通過管理制度約束人員行為，端正其態(tài)度，將會在工作中埋下許多隱患，影響核電廠的發(fā)展能力。與此同時，如果核電廠內(nèi)忽視了人因管理工作，沒有采用有效工具，不僅會威脅生命安全，還會阻礙電廠的發(fā)展。

2.2 工作人員態(tài)度偏差，工作過程需要優(yōu)化

除了上述問題外，還存在工作人員態(tài)度偏差，工作過程需要優(yōu)化等現(xiàn)實問題。一些人員在工作中，不太看重質量，單純追求效率，為了使工作簡單，操作便捷，會省略其中的環(huán)節(jié)，不按照規(guī)定程序執(zhí)行。例如：隔離裝置的安裝在實際工作中經(jīng)常被忽視，人員意識的疏忽會埋下眾多隱患，不利于電廠發(fā)展。另外，在現(xiàn)實工作中，人員在臨近下班時，一旦遇到急需處理的搶修任務，就會變得沒有耐心，只是進行簡單的處理，這種行為治標不治本，問題沒有根本解決，反而還會堆積隱患，一旦隱患爆發(fā)，后果就會十分嚴重，從而影響核電廠內(nèi)的生產(chǎn)。此外，在具體任務執(zhí)行時，人員的態(tài)度不夠端正，這些種種問題疊加起來，非常容易導致失火、電路故障、誘發(fā)停電等問題，降低核電廠運轉效率。

3? 防人因失誤工具應用

從前文分析了解到，在核電廠運行中，人因失誤較難避免，在各種制度的保障下，也無法預防事故，基于此，需要輔助防人因失誤工具。現(xiàn)實表明，防人因失誤工具效果顯著，可以將事故率降低，有效規(guī)避人因失誤。防人因失誤工具應用的方法如下。

3.1 高效使用防人因失誤工具

在現(xiàn)實工作中，要想挖掘防人因失誤工具的價值，需要注重思想的引導，加強核安全的宣貫，在此前提下，營造工具使用氛圍，強化人員意識，讓大家自覺和懂得使用。發(fā)放工具手冊，通過相關宣傳標識設計等，讓員工了解防人因失誤工具使用注意事項和細節(jié)，提高風險防控水平。核安全文化對于核電廠來說至關重要，屬于重要的內(nèi)容，應將其納入培訓大綱，針對現(xiàn)有情況，開展細膩的培訓，對新入職工實行初訓，與此同時，老員工要保證實現(xiàn)每2年復訓一次[1]。除了培訓的途徑外，周例會上需要不斷宣貫，積極落實全員參與，在例會上討論識別相關工具的使用。

3.2 管理防人因失誤工具

通過有效觀察指導，改進防人因失誤工具應用效果，肯定正確的做法，予以積極推廣，同時也要指出不足，提出改善建議。為了強化管理效果，應該將人因失誤這一影響因素納入績效考核當中。同時借鑒先進經(jīng)驗，吸收國外的管理理念，在此基礎上實現(xiàn)和該廠實際情況融合，不斷完善生產(chǎn)理論，定期交流對標改進，促使生產(chǎn)更加安全化。

3.2.1 自檢

人在犯失誤的時候，如果沒有人提醒，經(jīng)常會將自身失誤和不小心聯(lián)系起來，比如：出門忘帶鑰匙，會歸結于粗心大意，但作為安全性要求較高的核電廠 ，在日常工作中，卻很難容忍這些馬虎。研究發(fā)現(xiàn)，自檢是有效手段，在任何工作前停下來，綜合分析現(xiàn)狀，想一下工作的風險性，當所有因素都考慮到之后，再按要求進行工作，最后對Review進行回顧[2]。

3.2.2 嚴謹執(zhí)行規(guī)程

核電廠的運行特點非常鮮明，那就是擁有健全的規(guī)程體系，無論是日常常規(guī)管理，還是涉及大修的任何操作，均匹配了相應的規(guī)程。實踐證明，很多規(guī)程中添加經(jīng)驗反饋內(nèi)容，可以從源頭防止錯誤行為，降低失誤率的作用是很明顯的。盡管如此，在工作中很多人對規(guī)程的有效性不夠重視，導致會有隱患存在。嚴謹使用規(guī)程細節(jié)較多，如步驟和次序搞錯，后果都會比較嚴重。

3.2.3 清晰交流

除了使用上述工具外，還要進行清晰交流。核電廠運行中涉及內(nèi)容較多，正常和緊急操作通常情況下，都需要語言交流，經(jīng)實踐發(fā)現(xiàn)，交流是執(zhí)行任務的基礎，不容忽視。在現(xiàn)實工作中，由于語言方面人員習慣不同，存在地方方言，所以如果不使用規(guī)范語言，很容易產(chǎn)生誤會，從而造成信息交流錯誤，這樣就會讓人員操作遇到阻礙，增加設備操作難度，嚴重時會增加停機的可能性。為了預防此類問題，清晰交流是要高度重視的，屬于運行操作重要保障。研究發(fā)現(xiàn)，可采用三段式溝通，從根本實現(xiàn)交流的清晰、通暢[3]。

3.2.4 工前會

工前會至關重要，就是在進行工作前，將涉及的人員召集起來，組織大家討論，結合工作的主要內(nèi)容，羅列出關鍵事項，通過集中討論方式，幫助人員意識風險，從而將失誤率降低。工前會類似于技術交底會，但會議內(nèi)容方面的要求更加程式化，可以兼顧各方，避免工作隱患的發(fā)生[4]。

4? 人因失誤案例分析

國內(nèi)某核電廠 ，檢修人員在綜合管廊區(qū)域執(zhí)行任務時，將隔離的兩個閥錯認了，工作中僅確認了閥門編號，對應閥門標牌機組號（重要工作參考）并沒有核對。在工作中，檢查閥門發(fā)現(xiàn)該狀態(tài)為全開狀態(tài)，這種現(xiàn)象不符合隔離操作單上面的內(nèi)容描述，技術人員最終判斷2號機組循泵未運行[5]。此時正好處于下班時間，兩位技術人員在沒有采用防人因失誤工具的情況下，關閉了1號機組閥門，并進行了上鎖操作。在事情發(fā)生5天后，另一位值班員在準備完成解除隔離操作時，發(fā)現(xiàn)了對應水泵的隔離牌，并通知主控1機組暫時停用循環(huán)水泵。

通過對事件分析可知，此次人因失誤事件的原因，究其根本是運行人員搞錯了機組間隔，在整個工作中突破了防人因工具，才直接釀成事件發(fā)生。可以概括以下幾點：（1）兩分鐘檢查沒有采用。兩分鐘檢查保障性較強，在即將開工前，相關運行人員要綜合評估運行現(xiàn)場環(huán)境，深度把握作業(yè)規(guī)程，內(nèi)心演練可能潛在的風險[6]。（2）不確定時暫停原則沒有遵循。根據(jù)相關規(guī)定要求，操作執(zhí)行人必須抱有清晰認知，在執(zhí)行隔離操作時，需綜合考慮多項因素，遇到問題必須暫停，在不確定的情況下尋求技術支持，只有等到問題明確后，才可以繼續(xù)操作。由此可以看出，此次事件中運行值班員嚴重違背了該原則，發(fā)現(xiàn)閥門為全開狀態(tài)，并沒有產(chǎn)生質疑，也沒有尋求技術支持，而是主觀判斷，私下決定擱置問題，最終導致隔錯閥門。

5? 結語

綜上所述，核電廠人因失誤影響深遠，造成的人身傷害觸不及防，關系到每個人的安全，基于此，落實好防人因失誤管理勢在必行。在工作中，規(guī)范運行人員的行為，充分挖掘防人因失誤工具價值，加強該工具的管理，可以提高核電廠運行水平。在有效措施基礎上，確保防人因失誤工具發(fā)揮優(yōu)勢，消除核電廠運行風險。

參考文獻

[1] 王瑋.Y核電廠運行人因失誤分析與管理[D].衡陽：南華大學，2018.

[2] 高禎鐸.紅沿河核電站人因失誤事件預防管理研究[D].哈爾濱：哈爾濱工業(yè)大學，2017.

[3] 潘康.田灣核電站T301大修期間技改問題分析[J].科技創(chuàng)新導報，2020，17（2）：21-22.

[4] 吳繼勇.如何有效減少發(fā)電企業(yè)人因事件[J].科技創(chuàng)新導報，2018，15（11）：165-166.

[5] MARGUGLIO B W B.Human Performance Improvement through Human Error Prevention：A Comprehensive Implementation Guide for Protecting Employees and Maintaining Cost Efficiency[M].Taylor and Francis，2021.

[6] 夏苗，謝富強，劉沖.核電廠某電子設備浪涌抗擾度仿真分析及整改研究[J].南華大學學報：自然科學版，2020，34（5）：44-50.

作者簡介：陽武（1989—），男，碩士，工程師，研究方向為核電廠運行。