重癥肌無(wú)力不“重”，是種可控的慢性病
——訪復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院副院長(zhǎng)、神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師趙重波教授

□本刊特約記者 樺 珊

張阿姨今年69歲，最近一年一直感到很乏力，她以為這是年老體衰的表現(xiàn)，就沒當(dāng)回事。可最近這段時(shí)間，她連睜眼都感到費(fèi)力，時(shí)常要用手指撐開雙眼才能勉強(qiáng)看一會(huì)兒。由于反復(fù)接觸，眼睛被細(xì)菌感染，分泌物增多，上下眼瞼反復(fù)粘連，為此張阿姨去過(guò)眼科接受抗感染治療，但效果并不理想。直到近幾天，她每次睜眼的時(shí)間已經(jīng)縮短至3秒，嚴(yán)重影響了日常生活，她這才告訴子女。張阿姨在孩子的陪同下，來(lái)到復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院就診，最終在神經(jīng)內(nèi)科被確診為重癥肌無(wú)力。

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院副院長(zhǎng)、神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師趙重波教授是重癥肌無(wú)力領(lǐng)域的權(quán)威專家。他告訴我們，重癥肌無(wú)力雖然不是一類臨床常見病，但也應(yīng)該引起大家的高度警惕，因?yàn)槿绻摬〔荒艿玫郊皶r(shí)的診斷和盡早的治療，就會(huì)持續(xù)性加重，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，而一旦發(fā)生肌無(wú)力危象，則可直接威脅患者生命。

出現(xiàn)“晨輕暮重”的疲勞感要警惕

趙教授介紹，重癥肌無(wú)力（MG）是一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要機(jī)制是自身產(chǎn)生免疫蛋白，導(dǎo)致體內(nèi)的乙酰膽堿受體被破壞，神經(jīng)—肌肉接頭（位于神經(jīng)末梢和肌纖維之間的一種結(jié)構(gòu)）功能被阻斷，從而引發(fā)肌肉無(wú)力。在臨床上，該病主要有以下2大表現(xiàn)：

由于此病主要影響到的是骨骼肌，而骨骼肌遍布全身，所以患者常常會(huì)出現(xiàn)全身無(wú)力的表現(xiàn)。比如：眼外肌受累，表現(xiàn)為對(duì)稱或非對(duì)稱性上瞼下垂和/或雙眼復(fù)視；面肌受累，可致眼瞼閉合無(wú)力、鼓腮漏氣、鼻唇溝變淺、苦笑或呈肌病面容；咀嚼肌受累，可致咀嚼困難；咽喉肌受累可出現(xiàn)構(gòu)音障礙、吞咽困難、鼻音、飲水嗆咳及聲音嘶啞等；頸肌受累可出現(xiàn)抬頭困難或不能；肢體無(wú)力則以近端為著，表現(xiàn)為抬臂、梳頭、上樓梯困難，但感覺正常；呼吸肌受累，可致呼吸困難。

患者的無(wú)力感并不一定是全天性的，若是前一天晚上休息良好，那么第二天晨起時(shí)會(huì)感覺好一些，但活動(dòng)一段時(shí)間后無(wú)力感又會(huì)加重。

存在上述癥狀者，要高度警惕重癥肌無(wú)力的可能，盡早到醫(yī)院就診。臨床上，確診該病，需要在具有典型臨床特征的基礎(chǔ)上，結(jié)合新斯的明試驗(yàn)、低頻和高頻的重復(fù)電刺激、血清乙酰膽堿受體抗體檢測(cè)等檢查來(lái)判斷。此外，趙教授強(qiáng)調(diào)，在重癥肌無(wú)力患者中，約有80%存在胸腺異常，其中有80%～85%為胸腺增生，10%～15%為胸腺瘤，故所有確診患者需進(jìn)一步完善胸腺影像學(xué)檢查（縱隔CT或MRI），以進(jìn)一步行亞組分類。該病有多種類型，全身型、眼肌型、延髓型占比較高，分別為67.03%、37.55%、2.96%。前面提到的張阿姨，就為眼肌型。

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師。兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組委員、上海醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科專科委員會(huì)神經(jīng)肌病組委員、上海市藥學(xué)會(huì)藥物治療專業(yè)委員會(huì)委員、上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)委員兼秘書等職。長(zhǎng)期從事神經(jīng)免疫疾病和肌病的臨床工作，擅長(zhǎng)重癥肌無(wú)力、肌病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和治療。

及時(shí)治療，能夠達(dá)到“臨床痊愈”

很多人以為重癥肌無(wú)力和“漸凍人癥”（肌萎縮側(cè)索硬化癥）一樣，是“絕癥”、治不好的，事實(shí)并非如此。趙教授表示，重癥肌無(wú)力是一種可治性的疾病，患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療后，能夠達(dá)到“臨床痊愈”或“臨床近期痊愈”，育齡女性患者可正常生育，帶著疾病過(guò)常態(tài)生活。不過(guò)，它也是一種易反復(fù)的慢性病，并非看一兩次病就能徹底斷根，這就需要患者在醫(yī)生指導(dǎo)下長(zhǎng)期堅(jiān)持治療以控制病情。

但是，《中國(guó)重癥肌無(wú)力生存調(diào)查報(bào)告（2014—2018）》顯示，我國(guó)只有63.2%的患者目前正在接受治療，有12.2%的患者從未接受過(guò)治療。趙教授提醒，一旦重癥肌無(wú)力沒有得到及時(shí)的診斷和治療，后果是很危險(xiǎn)的，因?yàn)榭赡芤l(fā)“肌無(wú)力危象”，即由于各種原因造成呼吸肌的無(wú)力，患者可能會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭，若搶救不及時(shí)就會(huì)有生命危險(xiǎn)。趙教授介紹說(shuō)，在50年前，重癥肌無(wú)力危象引起的死亡率超過(guò)50%，不過(guò)，隨著對(duì)它的認(rèn)識(shí)加深和重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示，現(xiàn)在其死亡率已經(jīng)降低到2%以下。

伴有胸腺瘤者推薦胸腺切除

趙教授介紹，目前臨床上針對(duì)重癥肌無(wú)力的治療，要考慮患者的發(fā)病年齡、疾病嚴(yán)重程度、是否合并胸腺瘤、血清學(xué)特點(diǎn)、并發(fā)癥以及治療費(fèi)用等，盡量做到安全、有效、精準(zhǔn)化治療。治療手段主要有以下幾種：

主要用膽堿酯酶抑制劑（最常用的是溴吡斯的明），旨在改善患者癥狀。

免疫抑制藥物包括糖皮質(zhì)激素和其他口服非激素類免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、他克莫司、嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素、甲氨蝶呤及環(huán)磷酰胺。同時(shí)可以使用一些能預(yù)防激素副作用的藥物，如鈣劑、胃黏膜保護(hù)藥等。近些年，隨著免疫抑制治療的應(yīng)用，絕大部分患者預(yù)后得到了明顯改善，肌無(wú)力危象發(fā)生率和死亡率明顯降低。

目前臨床上用于重癥肌無(wú)力治療的靶向生物制劑，包括已經(jīng)被美國(guó)FDA批準(zhǔn)使用的靶向補(bǔ)體的依庫(kù)珠單抗和適應(yīng)證外用藥的靶向B細(xì)胞的利妥昔單抗。

如果重癥肌無(wú)力患者同時(shí)伴有胸腺瘤，一般來(lái)說(shuō)，只要條件允許，都建議手術(shù)切除。而如果是重癥肌無(wú)力伴有胸腺增生，還要觀察其他指標(biāo)來(lái)確定是否需要切除胸腺。

別讓“受累肌群”太累了

除了配合積極治療，趙教授強(qiáng)調(diào)，充足的休息對(duì)于重癥肌無(wú)力患者尤為重要。“越活動(dòng)就越?jīng)]力氣，因此患者不能太勞累。而且，對(duì)受累最明顯的肌群要懂得保護(hù)，比如，眼外肌受累的，就要注意保護(hù)眼睛，看東西時(shí)間不能太長(zhǎng)，眼瞼下垂者可采用眼瞼支架或膠帶來(lái)改善；全身性疲勞者，就不能做重體力勞動(dòng)。”當(dāng)然，這并不意味著重癥肌無(wú)力患者一動(dòng)不能動(dòng)，還是可以適當(dāng)進(jìn)行走路、打太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)的。重癥肌無(wú)力患者飲食沒有特殊要求，容易消化、營(yíng)養(yǎng)均衡、優(yōu)質(zhì)蛋白含量豐富、低脂肪的飲食就可以。其他注意事項(xiàng)包括：禁用肥皂水灌腸；注意休息、保暖；避免受涼、感冒、情緒波動(dòng)等。

趙教授特別提醒，重癥肌無(wú)力患者比其他人更容易患上其他自身免疫性疾病，如甲亢、銀屑病、白癜風(fēng)、干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，而且，這些疾病都可以和重癥肌無(wú)力共存。所以，重癥肌無(wú)力患者也要警惕自己是否還伴有其他自身免疫性疾病。