頰針聯合球囊擴張治療鼻咽癌放療后吞咽障礙的臨床觀察

黃桂爛， 林山珊， 彭桂原， 黃小安

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510006；2.廣東省中醫院耳鼻咽喉頭頸科，廣東廣州 510120）

吞咽障礙（swallowing disorders，SD）是指由于吞咽器官（如下顎、軟腭、咽喉及食管等）結構、功能受損或精神心理因素所導致的吞咽及進食問題，常見于各種耳鼻喉疾病的術后康復過程中[1-2]。鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）作為我國發病率最高的頭頸部惡性腫瘤，目前主要是通過對原發灶及頸部的高劑量放射療法進行治療[3]。因此，患者在放療后康復過程中極易罹患吞咽障礙（發病率70%以上）[4]，造成進食困難（如無效吞咽、咽啟動延遲及誤吸等），并導致脫水、營養不良及吸入性肺炎等并發癥，致使患者死亡率升高，住院時間延長、醫療費用增加，并且生活質量下降[5]。因此，對鼻咽癌放療后吞咽障礙的潛在患者進行早期、及時、準確地檢測評估，并根據檢查結果為其制定個性化的康復治療措施及吞咽訓練方案，是有效防治放療后吞咽障礙的關鍵所在[6]。

導尿管球囊擴張術是目前最常用的吞咽障礙治療措施之一，該法具有操作便捷、治療費用低及療效穩定等優點[7]。然而，其治療部位單一，主要作用于人體環咽肌，難以刺激、增強其他吞咽相關肌肉、組織的吞咽能力，因此導致其治療效果有限，需長期、反復、多次治療（通常需10~18個月）[8]。漫長的治療時間不僅加重了患者的痛苦，同時治療期間患者較弱的吞咽能力導致其營養攝入不足，體力恢復有限，這無疑進一步阻礙了患者放療后的康復，不利于鼻咽癌的治愈[9]。因此，有效增強球囊擴張療效、縮短康復治療時間成為影響鼻咽癌放療效果的重要因素。

頰針療法是一種經大量臨床實踐所證實的治療肌肉疼痛、僵硬的行之有效的新型微針系統，主要通過針刺人體投影在面頰部的相應穴位達到治療目的[10]。研究指出，頰針治療可有效刺激面部控制感覺、管理運動的三叉神經及面神經，從而調和氣血、通經活絡，并通過神經傳導通路的雙向調節作用活化相關肌肉，恢復肌肉機能[11]。同時，頰針治療具有取穴少、操作方便，適用面廣、療效可靠及安全性高等優點[12]。本研究采用球囊擴張術聯合頰針綜合治療鼻咽癌放化療后吞咽障礙，可操作性強，療效顯著，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2016年1月至2019年12月廣東省中醫院耳鼻喉頭頸科門診收治的73例鼻咽癌放療術后吞咽障礙的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組37例和對照組36例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

鼻咽癌的西醫診斷標準參照中國抗癌協會出版的《新編常見惡性腫瘤診治規范——鼻咽癌分冊》[13]的診斷標準擬定。中醫辨證標準參照《鼻咽癌中西醫結合診治方案》[14]擬定。吞咽障礙參照《鼻咽癌腫瘤放射治療學》[15]及《中西醫結合耳鼻咽喉口齒科學》[16]中有關NPC放療后SD的診斷標準擬定。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②鼻咽癌化療術后處于康復階段；③治療前未出現各種類型的吞咽障礙及吞咽困難等；④意識清楚，生命體征平穩，能配合檢查及訓練，無聽力、智力及溝通障礙；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①患有心、肺、肝、腎等嚴重臟器衰竭或其他嚴重疾病的患者；②面部有炎癥、皮損、凍瘡等疾病，或對貼敷膠布及酒精過敏的患者；③近期有參加其他臨床試驗的患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤患有嚴重心腦血管疾病、急性傳染病及慢性病急性發作的患者；⑥患有頰針禁忌癥的患者，如暈針或對針灸有不良反應的患者；⑦隨訪依從性差的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予球囊擴張治療。具體操作如下：患者取坐位，用棉簽蘸1%鹽酸利多卡因插入鼻孔，行局部黏膜麻醉。將10 mL生理鹽水注入導尿管球囊，使球囊充盈，檢查確認球囊完好無損后，抽出水。然后，用石蠟油棉球滑潤導尿管。沿選定的鼻孔插入導尿管，將導尿管插入食管，并檢查口腔，排除導尿管插入口腔。囑患者發“i”音，并將導尿管露出鼻腔的一端放入水杯中，檢查患者發音是否清晰，看水中是否有水泡冒出，以排除導尿管插入氣管。令助手往導尿管內注入5 mL生理鹽水（使用拔掉針頭的一次性注射器），操作者將導尿管慢慢往外拉，直到有卡住的感覺或者拉不動時，提示環咽肌下緣所處位置，用記號筆做出標記。接著，助手回抽出3 mL生理鹽水，使球囊內僅保留2 mL生理鹽水。操作者將導尿管緩慢往外拉出，直至有落空的感覺，提示環咽肌上緣所在處，用記號筆做出標記。而后，助手往導尿管注入5 mL生理鹽水。操作者將導尿管緩慢往外拉至環咽肌下緣處，再注入5 mL生理鹽水，操作者將導尿管球囊輕輕向上牽拉，并保持在環咽肌處數秒，同時輕輕地緩慢向外牽拉導尿管，直至球囊通過環咽肌狹窄處阻力銳減時，球囊脫出環咽肌上緣。囑助手迅速將球囊中的生理鹽水抽出，同時操作者拉出導尿管。

1.5.2 觀察組

在對照組球囊擴張治療的基礎上，給予頰針治療。具體操作如下：首先對患者行球囊擴張治療。然后，囑患者取平臥位，采用75%的酒精棉球常規消毒穴位局部皮膚后，給予頰針治療。取穴：頸穴、上焦穴、中焦穴及下焦穴，取穴原則參照《頰針療法》[17]，并在頸穴下強化兩針，采用一次性不銹鋼毫針（北京中研太和醫療器械有限公司生產，規格：0.16 mm×15 mm）。直刺進針，每穴給予10~15 s的輕度刺激，得氣后，留針30 min。每周治療2次。

1.5.3 療程

2組療程均為5個月。

1.6 觀察指標及評定標準

1.6.1 評定標準

吞咽障礙評定標準[18-19]：①正常：吞咽過程正常，即正常人。見圖1-A。②滲漏：咽期吞咽動作啟動前1 s及1 s以上，食物提前進入下咽部。見圖1-B。③滲入（誤侵）：吞咽時，食物進入喉前庭內，但未經過聲門水平。見圖1-C。④誤吸：吞咽時，食物通過喉前庭進入聲門下、氣管內。見圖1-D。⑤靜息性誤吸：食物進入氣管后無咳嗽、嗆咳表現。見圖1-E。⑥潴留：吞咽后食物滯留、積聚于會厭谷或梨狀窩，見圖1-F。吞咽功能主要觀察指標見圖1。

圖1 吞咽功能主要觀察指標Figure 1 Observational index of swallowing function

1.6.2 滲漏、誤吸程度評估

根據患者吞咽時食團是否進入喉腔、穿過聲門，是否誘發咳嗽反射及咳出的食團量，同時，參考Rosenbek滲入-誤吸量表（Penetration-Aspiration Scale，PAS）評估患者的誤吸程度。具體評估標準見表1。

表1 Rosenbek滲入-誤吸量表（PAS）評定標準Table 1 Evaluation criteria of Rosenbek Penetration-Aspiration Scale（PAS）

1.6.3 咽部殘留程度評估

采用Yale咽部殘留程度量表（Yale Pharyngeal Residue Severity Rating Scale，YPR-SRS），評估患者的咽部殘留程度。由于PAS量表無法對食物殘留程度進行評估，因此，采用YPR-SRS量表根據吞咽后殘留物位置及殘留量來評估患者的咽部殘留的嚴重程度。具體評估標準見表2。

表2 Yale咽部殘留嚴重程度量表（YPR-SRS）評定標準Table 2 Evaluation criteria of Yale Pharyngeal Residue Severity Rating Scale（YPR-SRS）

1.6.4 不良反應

觀察2組患者治療期間不良反應的發生情況，以及患者的心率、血氧飽和度及血壓等的變化情況。

1.7 療效判定標準

參照文獻[15]方法根據患者治療前后PAS評分進行判定。治愈：吞咽障礙癥狀消失，治療后PAS總評分＜2分；有效：吞咽障礙癥狀改善，治療后PAS評分≥2分，治療前PAS總評分-治療后PAS總評分≥1分；無效：吞咽障礙癥狀如前，飲食狀況改善不理想，需依靠鼻胃管攝入營養，0分≤治療前PAS總評分-治療后PAS總評分＜1分。總有效率=（治愈例數+有效例數）∕總病例數×100%。

1.8 統計方法

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組37例患者中，男17例，女20例；年齡24~70歲，平均（50.00±11.83）歲；平均體質量指數（21.43±2.81）kg·m-2；TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期8例，Ⅲ期20例，Ⅳ期7例；放療類型：傳統放療4例，適形調強放療33例。對照組36例患者中，男24例，女12例；年齡21~67歲，平均（43.00±10.61）歲；平均體質量指數（25.01±2.17）kg·m-2；TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期5例，Ⅲ期23例，Ⅳ期5例；放療類型：傳統放療7例，適形調強放療29例。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較

表3結果顯示：觀察組總有效率為100.00%（37∕37），對照組為91.67%（33∕36）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組鼻咽癌放療后吞咽障礙患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical effect in the two groups of patients with dysphagia after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma [例（%）]

2.3 2組患者治療前后PAS評分比較

表4結果顯示：治療前，2組患者PAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的PAS評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善PAS評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組患者PAS評分治療前后差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組鼻咽癌放療后吞咽障礙患者治療前后PAS評分比較Table 4 Comparison of PAS scores in the two groups of patients with dysphagia after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma before and after treatment （±s，分）

表4 2組鼻咽癌放療后吞咽障礙患者治療前后PAS評分比較Table 4 Comparison of PAS scores in the two groups of patients with dysphagia after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

差值1.0±0.83②0.6±0.33組別觀察組對照組例數（例）37 36治療前4.8±1.26 5.1±0.92治療后3.7±1.04①②4.6±1.22①

2.4 2組患者治療前后YPR-SRS評分比較

表5結果顯示：治療前，2組患者YPR-SRS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的YPR-SRS評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善YPR-SRS評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組患者YPRSRS評分治療前后差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組鼻咽癌放療后吞咽障礙患者治療前后YPR-SRS評分比較Table 5 Comparison of YPR-SRS scores in the two groups of patients with dysphagia after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma before and after treatment （±s，分）

表5 2組鼻咽癌放療后吞咽障礙患者治療前后YPR-SRS評分比較Table 5 Comparison of YPR-SRS scores in the two groups of patients with dysphagia after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

差值1.9±1.03②0.9±0.67組別觀察組對照組例數（例）37 36治療前4.3±1.37 4.5±1.19治療后3.5±1.21①②2.3±1.03①

2.5 2組患者的不良反應情況比較

2組患者治療前后心率、血氧飽和度及血壓等均未見明顯異常，檢查2組患者的鼻咽功能也未出現與治療相關的不良改變，且所有患者均未見過敏及其他不良反應。2組患者治療期間均未出現明顯不良反應，2組患者的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

鼻咽癌（NPC）是指發生于鼻咽腔頂部及側壁的惡性腫瘤，病理類型大多為低分化鱗癌或未分化癌（>95%），是一種耳鼻喉專科疾病，同時也是兩廣地區的高發疾病，發病率高達30~50∕10萬[14]。中醫學將鼻咽癌歸屬于“鼻疽”“鼻淵”的范疇。由于鼻咽癌對放射治療具有中度敏感性，因此，放射治療為鼻咽癌的首選治療方法及主要治療手段[15]。然而，放射治療往往引起顳頜關節硬化，頜間、頸部肌肉纖維化，導致張口困難；若涎腺損傷，則導致分泌功能下降、吞咽啟動困難；還會由于放射性腦損傷及神經損傷，導致口咽部肌肉運動失調。因而，吞咽障礙成為鼻咽癌患者放療后最常見的不良反應，其發生率高達75%以上[19]。吞咽障礙往往引發低蛋白血癥、營養不良、誤吸及吸入性肺炎等并發癥，嚴重影響患者的生活質量甚至危及患者生命。因此，及時、準確地評估鼻咽癌患者放療后的吞咽功能，并根據評估結果對吞咽障礙患者進行高效的針對性康復治療，對鼻咽癌的放療后康復及治愈十分重要。

作為目前最常用的吞咽障礙治療方法，導尿管球囊擴張術，具有療效可靠、費效比高及操作簡便等優點。治療時，主要通過導尿管注水充盈球囊以擴張患者環咽肌，從而改善患者吞咽功能。由于球囊擴張法治療部位相對單一，難以有效提升除環咽肌外其他吞咽相關肌肉的活性，因此導致其治療效果較為有限，且需長期、多次治療。在漫長的治療時間內，患者難以依靠吞咽有效攝入營養，導致患者體質削弱，影響了放療后患者身體機能的恢復，不利于鼻咽癌的治愈。同時，吞咽功能的緩慢復原亦加重了患者的痛苦，對其日常生活及心理健康均產生不利的影響。因此，增強球囊擴張療效、縮短康復治療時間成為治療鼻咽癌放療后吞咽障礙的重中之重。

頰針療法作為全系生物醫學與中醫理論交融的產物，具有取穴方便、見效快、效果顯著的優點，目前正被廣泛應用于術后∕放療后疼痛、肌肉僵硬的治療中[10]。根據穴位全息律（生物全息論），人體任何相對獨立的部分（如耳、舌、鼻、頭）都可以在一定程度上反映人體整體的變化，因此，可通過對人體頭面部特定穴位進行針灸微針診療治療、緩解由于肢體疼痛、肌肉病變引起的病癥[19]。

本研究結果顯示，觀察組總有效率為100.00%（37∕37），對照組為91.67%（33∕36）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的PAS評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善PAS評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組患者PAS評分治療前后差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的YPR-SRS評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善YPR-SRS評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組患者YPR-SRS評分治療前后差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組患者治療期間均未出現明顯不良反應，2組患者的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結果表明，雖然球囊擴張治療可有效改善患者吞咽狀況，然而針對鼻咽癌化療所導致的吞咽障礙，其療效有限。由于化療導致患者頭頸部大面積肌肉損傷、硬化，同時患者頜間、頸部肌肉纖維化、涎腺損傷及放射性神經損傷都對患者的吞咽能力造成了極大的損害，而指向于環咽肌的球囊擴張療法難以改善上述吞咽相關肌肉、腺體及神經的損傷[20]。與之相比，球囊擴張聯合頰針療法治療則可有效緩解患者吞咽障礙，頰針的加入使得醫者可根據患者的具體肌肉、腺體損傷選擇合適的穴位組合，針對患者受損肌肉、腺體、神經進行治療，從而顯著擴大了吞咽障礙的治療面[21]。球囊擴張療法與頰針的有效結合可合理搭配普適性、基礎性治療與指向性、進階性療法，在針對性消除由環咽肌僵硬所導致的吞咽障礙的基礎上強化患者的整體吞咽功能，從而提升患者康復速率，并增強了球囊擴張的療效。在治療過程中，由于頰針療法的安全、高效及廉價，其在患者中的接受程度較高，并且，由于頰針療法操作簡便易學、對環境及治療儀器要求較低、治療風險小、費用低且療效可靠，因而其在治療者中也具有較高的使用率，適于推廣應用。

綜上所述，頰針聯合球囊擴張治療鼻咽癌放療后吞咽障礙，具有操作簡單、安全性高、費用低廉且療效可靠等優點，頰針與球囊擴張術的結合可有效彌補球囊擴張術治療區域窄、療效不足的缺陷，增強治療的基礎性、全面性，從而有效提升治療效果、加快康復速率，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應用。