公立醫院的財政補償悖論與化解：政府合法性與壓力型體制視角*

□ 吳素雄 潘雪雪 楊 華

內容提要 政府對公立醫院的補償政策是決定醫療衛生領域發展的重要制度安排。政府為公益目標對公立醫院行政干預影響到醫院的運營效率，決定了政府是財政補償的責任主體。公立醫院的社會效益與政府合法性正相關。然而，中國獨特的壓力型體制所要求的經濟績效和政府合法性要求的福利績效之間的矛盾，是當前政府在執行對公立醫院補償政策過程中所遭遇的難以突破的瓶頸。這需要完善相關法律法規，加強政府財政補償部門撥付效率的精準考核，以自下而上的審查代替評議，提高民眾參與度，推進醫院法人治理等措施來化解公立醫院財政補償的困境。

一、問題的提出

公立醫院財政補償缺失是當前所有公立醫院普遍反應的共性問題之一，而在藥品“零差率”銷售政策得到普遍推行之后，這一問題更加突出。雖然藥品“零差率”銷售政策是政府為打破“以藥養醫”、“藥價虛高”的困境的有力舉措，并且出臺藥品取消加成政策的同時，政府也提出通過財政補貼、醫療服務價格調整、醫院結構改革三大方式來彌補醫院出現的政策性虧損，但在實際運行過程中，政府補貼不到位，補貼標準一刀切等問題成為限制補償效率的瓶頸。根據我國衛生統計年鑒數據，2018年公立醫院總收入360462414 萬元，其中財政補助收入60168177 萬元，占公立醫院總收入的16.7%。公立醫院總支出350840964 萬元，其中財政項目補助支出23574613 萬元，占公立醫院總支出的7%。公立醫院2018年平均每所醫院總收入為24182.9 萬元，其中，平均每家醫療機構醫療收入為21200.8 萬元，財政補助收入2306.1 萬元，占醫院總收入的10%。我國2018年公立醫院資產負債率為42.04%。數據顯示，我國公立醫院運營存在較大的債務壓力，亟待政府財政支持。

2020年世界衛生統計報告指出政府的財政保護與家庭災難性支出呈正相關。在使用百分比共同支付機制的國家中，摩爾多瓦共和國2016年災難性家庭支出占17%，立宛陶家庭災難性支出占15%，財政保護機制較弱。而采用窮人免支付或支付較低固定比例的共同支付極致的國家，例如捷克和英國，家庭災難性支出分別只占1%和1.5%。①政府財政補償已成為保障人民基本健康權益不可忽視的因素。黃冬梅認為自2015年醫療機構收入增速回落，補償對公立醫院的運營和發展已經產生了實質性的影響。②顏曉暢發現政府投入對公立醫院的影響與醫院的運營效率和技術水平呈正向相關。③陳振生認為政府財政補償不足導致公立醫院生產積極性下降是當前群眾看病貴看病難現狀的根本原因。④Nguyen BT 等人發現政府是否增加醫療補助，是不同區域居民獲得醫療服務和健康結果的重要影響因素。在美國，政府沒有增加補助的州的居民的醫療服務利用率更小，而自付比例卻更高。⑤由此可見，學者對政府的補償責任有較高的一致性，另外在補償主體、補償指標與體系、補償領域與機制方面也有不同的研究視角與結論。

首先，學者們補償主體的理解不同。有學者將公立醫院履行國家賦予的責任歸結為行業屬性，履行國家任務是醫院社會責任的實現形式。⑥持相反觀點的學者主要是從維持公立醫院公益性的角度分析，認為政府對醫療機構定位不準確，并且缺乏對公立醫院的必要投入。除此之外，學者們還認為政府對公立醫院的自我創收行為采取無視甚至激勵的態度，使公立醫院過度追求盈利、提供高端服務，這些行為損害了公立醫院的公益性。⑦Ginn.G.O.將政府補償具有正外部性的醫療服務歸納為政府社會責任的外延。⑧公立醫院是政府履行社會責任的重要工具，其中具有產生社會效益的活動是公立醫院的社會責任。⑨政府補償不足是公立醫院無法履行社會責任的最主要原因。⑩

其次，研究集中于指標與體系的轉變來解決補償問題。顧昕提出，當前政府投入在醫院收入中所占比例小是普遍存在的國際現象。?政府投入的多少與公立醫院的公益性沒有必然的聯系。?他進而反對行政性的治理結構下由政府對醫療服務價格定價，認為這一行為是荒謬的，因為政府的行政定價的結果是永遠定不準，不僅不能制定出醫患雙方都滿意的價格，并且醫務人員的價值始終得不到體現。?王根賢認為公立醫院行政性的治理結構和不恰當的評價指標體系，才是公立醫院盈利性的主要推手。?朱麗進一步認為不恰當的評價指標體系促使醫院重視硬性績效評價指標的實現，而忽視指標的內在價值，缺少內生動力。?這些學者不認同擴大政府投入的行為。

最后，學者們提出要優化補償領域與機制。學者們認為當前學術研究主要解決了在政府如何投入過程中提高政府撥付資金的使用效率和明確財政應該補償哪些領域這兩方面的問題。他們認為提高補償效率的前提是弄清需要財政補償的具體醫療領域。姜潔指出我國政府的投入領域性質不明確，投入對象集中于黨政干部特殊人群，投入結構不合理，缺少政策性投入。?因此，學者們認為要構建可持續發展的補償機制，需要從敦促補償落地和合理控制成本兩方面同時入手。?董黎明從醫保、政府、個人、社會四方面為公立醫院明確補償來源并構建長效補償結構，其中醫保作為補償來源的核心力量。?張黎等人指出政府的財政補償應該主要投入與公益性較強的治療精神疾病、傳染疾病醫療機構?。

上述的研究在政府補償義務上形成了共識，并且通過較多的案例描述指出了當前補償主體、補償機制與補償領域的缺陷與偏頗，剖析了我國補償領域的特殊情況以及理想狀態下財政補償的應然機制。然而，國內外的相關研究雖然揭示了一些現象上的共性，但存在兩方面問題，一是許多個案分析只是片段性闡述，二是對于公立醫院財政補償的宏觀背景缺乏關聯分析，也缺乏對政府投入邏輯的整體性解釋，特別是相關研究忽視了特殊國情下政府財政補償的政治動機與體制限定性，因而對當前我國財政補償公立醫院乏力的現狀無法形成實踐上的說明。基于此，本文力圖從政治學角度，避開個案的碎片化研究，通過對政府補償公立醫院的邏輯進行分析并結合中國政府合法性與壓力型體制的特殊語境，闡釋當前我國公立醫院財政補償的困境，并提出相應的對策。

二、公立醫院的財政補償邏輯

公立醫院作為公共組織，其在社會職能和組織程序方面與私人組織存在諸多差異。一方面，公立醫院由政府舉辦，政府行政掣肘會造成運營效率損失，應該由政府進行補償。另一方面，公立醫院的組織程序有維護醫院公益性與自主經營兩個相互沖突的目標，而政府在兩個相互沖突的目標中進行取舍時，更加偏好維護醫院公益性。理論上，政府需要為這一偏好買單，這就形成了公立醫院財政補償的基本邏輯。

（一）政府掣肘造成公立醫院的效率損失需要財政補償。公立醫院的運營環境受到政治因素的影響是直接且深遠的。有學者將我國公立醫院的運營環境定義為“行政性商業化”，行政性來自于自上而下的行政控制，商業化來自于公立醫院自負盈虧，以收費增加收入的商業行為。?公立醫院的高壓行政控制的運營環境與所有權歸政府所有的產權特征，賦予了公立醫院許多非商業性的義務，但這與公立醫院以收費增加收入的商業目標相違背。毋庸置疑，由此產生的相關成本必須由政府賦予特權或進行補償。正是因為政府掌握公立醫院的所有權，更加容易通過行政力量維持醫院公益性，所以政府選擇補償和賦予特權給公立醫院，而不是通過補償私營醫療機構來滿足國民公共預防衛生需求、完成衛生應急救援等任務。

佩茨曼指出，國家對行業的整體性補助是其對行業進行持續性干預的根本理由。我國政府對公立醫院的持續性干預，也是政府加強公立醫院補償的另一原因。行政掣肘包括對公立醫院醫療費用以及醫療服務價格最高額控制。公立醫院類似于國有企業，政治影響體現在公立醫院運行的所有環節。公立醫院肩負政府設定的多重目標，并且這些目標在一定程度上是模糊并相互沖突的。公立醫院受政府維護公共利益的目標和行政指令的壓力影響，不能自主決定醫院的資產投入量、最佳競爭價格、管理人員聘任等，在一定程度上影響了醫院獲得最大化發展的機會。相互沖突的目標和過度的行政干預，導致了公立醫院效率低下。因此干預補償的邏輯在于這在一定程度上制約了公立醫院運營效率。

與公立醫院相比，民營醫院往往只擁有實現醫院利益最大化的單一目標，并且醫院相關機構設置、人員聘用、資產配置等都以追求利潤為標桿，政府在民營醫院運行發展中只介入行業監管，民營醫院在管理和運行方面擁有相當大的自主權，不會對民營醫院運行產生行政壓力。不可否認，私有化帶來的效率提升是不可忽視的，比如通策醫療口腔醫院是當前社會創辦的醫療醫院中名列前茅的口腔專科醫院，在2020年以596 億人民幣的市值榮登 《2020 胡潤中國10 強口腔產業企業》榜首。無論是巨大的營業體量還是不斷增長的股東利潤，都是企業家進行資本的市場化運作的成果。在沒有政府財政補助的前提下民營醫院達到如此成就，與其所處的市場經濟中新的資源配置方式和自由競爭市場環境相關。新西蘭的國有企業改革在實現了企業的私人化的同時，企業的經濟和效率都有同步提升，但與之相伴的是大量的人員削減，并且企業定價不再以社會公益和獲得補償為目的，開始實行價格低于成本的新政策。我國公立醫院為滿足社會主義的國家目標不得不犧牲效率優勢，而政府必須作出補償來維持公立醫院的運營。

（二）公立醫院公益目標與行為需要政府財政補貼。政府通過調控財政投入和績效考核的方式要求醫院為群眾提供其他私立醫院不愿意提供的公益服務。由于這類服務攜帶成本與收益所差無幾甚至成本大于收益，投入后產生收益周期過長的特征，因此不符合私立醫院追求經濟效益的目標，所以政府強制要求由公立醫院提供這類服務。同時還要求公立醫院保障全體公民病有所醫，減少因病返貧。這些社會性目標的實現要求政府不僅要控制醫院藥品、服務價格以保障患者可以獲得優質價廉藥品和準確有效的醫療服務，還要求公立醫院對貧困患者進行兜底。理論上政府必須為醫院公益服務買單，然而自公立醫院改革開始時政府便限制了對醫療機構的財政補貼，由原本的全額補貼轉變為差額補貼。相對于醫院運營所需的成本而言，政府的財政投入只能算是九牛一毛。因此，醫院必須提高經營效率來提高收益。如此，公立醫院自主經營導致的醫院逐利性與政府公益性目標相違背。醫院究竟是以經營為目的進行經濟活動還是以向國民提供更優質的醫療服務為目的進行社會活動成為一個選擇難題。逐利性與公益性這一對矛盾僅依靠公立醫院很難實現平衡，因為公立醫院的長期或短期目標都受到行政權力的限制。

基于維護公益性和講求盈利性的矛盾中的公立醫院往往會選擇提高醫院持續運行效率，以保證自身收益的目的并淡化醫院公益性。醫院誘導患者接受不必要的或價格高昂的新興技術檢查與治療來增加醫院收入。過度的誘導性醫療不僅浪費了醫療資源，還導致醫患之間沖突加劇。這主要源于政府在這場公益性與盈利性的博弈取舍中，更加關注公立醫院公益性目標的履責情況，在一定程度上忽視了醫院的盈利目標。政府淡化公立醫院維持運轉創造收入的必要性與要求醫院提供公益性服務的強制性更加明確了政府對公立醫院投入的責任主體地位。倘若政府一方面要求醫院不僅不可以從患者身上獲取過多的收入還要為患者提供基礎性的免費服務，另一方面卻不能履行財政補償的責任，要求醫院自負盈虧自主經營，則將醫院置于既不能依靠收入又不能依賴補償的兩難境地。

因此，公立醫院公益性的目標需要政府的行政維持，公益性行動需要政府的財政支持。政府通過行政力量賦予醫院公益性的目標是基于我國政治語境以保障人民健康權益的合理手段。這一目標的確立也是政府對公立醫院進行社會性管制的基礎。而公立醫院的公益性質的行動所需的資金也需要由政府進行資助。醫院作為政府為人民提供醫療保健服務的機構，在一定程度上存在著輔助政府履行社會責任的職能，而為履行職能引發的經濟成本應當由政府承擔。

總之，公立醫院財政補償是在我國特有的政治生態下，政府對公立醫院的行政掣肘影響醫院效率并且醫院幫助政府履行社會公益性職能產生經濟成本的背景下進行的。其核心是政府與醫院之間的行政指令關系。對于政府來說，方方面面的行政控制是政府得以掌控公立醫院，保證醫院發展路徑與政府所需的路徑相同的最為有效的手段。公立醫院的行政控制的程度影響著行政效果，所以政府更加偏好通過深度的行政控制維持醫院公益性目標、推動醫院公益性行動。但如何摒棄公共利益的功利主義，單靠行政手段過于單薄。并且由此產生的對公立醫院運營效率和經濟成本的影響是政府必須對其進行進行補償的內在邏輯。

三、公立醫院財政補償悖論

衛生領域改革問題不僅是單純的衛生問題同時也是政治問題。政府作為衛生領域決策機構處于決定政策過程的中樞環節，并與醫療服務領域改革和民主改革進程息息相關。醫療衛生領域的政策反應效應的強反饋性要求政府落實財政投入、保障優質醫療服務，這也是政府獲得公民支持的重要政策過程。但政府的投入過程并不是一帆風順，特別是在我國處于經濟趕超型階段的公立醫院的財政補償面臨著政府合法性與壓力型體制的實踐悖論。

（一）公立醫院財政補償與政府合法性正相關

合法性作為具有主觀特性的概念，關注行為主體和機構之間的聯系并且由行為主體的認知來界定該機構的存在。觀念與制度是當前學者探究合法性的主要方向，行為主體的合法性認知來自于客觀現實的制度環境或歷史規則，而觀念認知助力或阻礙制度實施。合法性是民眾承認政府存在的必要前提，內化并指導民眾的政治行為。民眾的合法性認同是政府組織存在的意義與價值，同時認同為政府制度與政策的內生力賦能。我國作為觀察政府合法性的場所具有絕對的啟示性，這主要是因為我國是擁有十四億人口的社會主義大國，政府與民眾之間的相互依存關系明顯，并且擁有比其他國家都強大的“集中力量辦大事” 的權力。尤其是醫療與國民生產生活息息相關，其供給效果對政府合法性更為直接、顯著。

政府合法性是指民眾對政府以及政治體制的認同以及自愿服從。政府合法性的評判標準經歷了同意論、效率論、服務論、滿意論四個階段，隨著政府行動合法性評判標準的不斷改進，人民作為政府合法性的評判主體的趨勢也越來越明確。以人民作為政府合法性的評判主體具有以下幾個條件：首先，政府部門應樹立以保障國民幸福、實現國民福祉為最終目標的理念。弗朗西斯·福山認為，政府愿意屈服于限制其隨心所欲的機制。其次，建立民眾評價結果反饋機制。民眾向上反饋渠道的建立，使得人民的評價反饋能夠切實發揮督促政府改進、影響政府行為的作用。最后，將民眾滿意度融入政府行為考核指標。政府績效考核指標深刻影響著政府行為，只有將民眾滿意度融入考核體系才能促使政府關注民眾的福祉。但基于目前我國壓力型結構行政體制，上述人民評判條件并不能得到有效的落實。

依前述類推，政府在醫療衛生領域的合法性分為效率合法性、民主合法性、福利合法性。政府通過醫療領域獲得合法性的途徑主要包括：（1）增強效率合法性，提高健康效率。具體包括：提高國民健康水平，這主要通過降低死亡率、提高人均預期壽命等可量化指標進行評估； 合理布局醫療資源配置以縮小城鄉之間、不同地區之間的健康水平差距；提高醫療資源利用效率，避免醫療資源不足與醫療資源浪費并存的現象。（2）保障民主合法性，提高民眾參與政策制定與績效考核的程度。民眾參與醫療衛生政策的制定與對衛生部門的績效考核，是確保衛生政策符合民眾利益的根本保障。（3）維護福利合法性，增加民眾衛生福利。主要包括：降低個人自付費用，提高醫保報銷比例；普及免費公共衛生服務，降低疾病發病率等。以上三點體現在醫療衛生領域的政府合法性途徑都直接或間接要求政府加大對公立醫院投入，但這與壓力型體制下政府目標有所沖突。

根據公共選擇理論，醫療機構作為政府醫療政策的執行機構，屬于政府與民眾交易過程中的利用工具。政府通過指導醫療機構為人民提供優質、有效與低價的醫療服務，滿足人民對優質醫療服務的需求，以此來獲得群眾對政府和政黨的支持，這種支持主要體現在遵循政府制定的其他政策、定居于政府管轄的范圍內、履行納稅人的其他義務。民眾利用醫療機構提供的物品與服務來滿足自身產生的需求，獲得生命安全的保障和生存的滿足感； 政府利用醫療機構提供服務政策的同時增加民眾對政府的信賴，從而產生“提供-利用-信賴”的良性循環。從這個層面看，政府對公立醫院的補助可以被視作對交易工具的日常維護費用，是提高政府合法性的重要手段。

在實踐層面，國民支持是政府行為的基本目標之一。在醫療衛生領域，政府政策的受眾群體是全體民眾。相比于教育、交通、就業等其他民生領域，醫療領域的生命相關性和重要性使群眾對醫療衛生領域的關注度最高。多數情況下，發展中國家的衛生系統中政府是主要的出資者控制著全部或部分的衛生活動。為了維持公立醫院的公益性，保障人民群眾的生命安全，政府要持續干預公立醫療機構。因此，通過制定醫療領域相關福利政策，保障民眾健康利益是獲得民眾支持、獲得良好政策反應的最佳途徑。

實際上，政府制定醫療領域的政策與民眾的支持之間本質上是交易關系，而醫療衛生服務供給效果是政府政策與民眾支持度之間交易價值增加的必要條件。從需求方角度而言，政府政策效益也就是醫療衛生服務供給效益，保障患者得到及時、準確與優質的治療，尤其表現為如何在重大公共衛生事件發生時，快速控制突發事件影響，以及如何使貧困線以下的人民也得到基本的醫療服務。因此出臺并落實提高醫療衛生服務供給側服務效率的政策是提高國民的滿意度、獲取國民支持的必要前提。從供給方角度分析，政府的政策效率源于充分發揮財政補償的作用，打破醫院盈利性與公益性間的經濟悖論對衛生事業發展的限制。丹麥的公立醫院是全權由政府進行管理的，衛生保健系統是由各縣選舉的縣級委員會進行籌資、設立醫療服務優先級、經營醫院業務、管理衛生保健部門。政府擁有醫院的所有權并承擔管理醫院的職責，與此同時醫務人員的薪酬也由政府發放。丹麥衛生保健費用占國內生產總值的9.7%，在丹麥政府對醫療系統的大力投入的環境下，丹麥的免費醫療系統的醫務人員滿意度和患者滿意度都比較高，并且醫療費用增長率始終保持較低水平。由此可見，在政府、民眾和公立醫院之間產生一個良性的“提供-利用-信賴”的循環有利于提高國民對政府的認同度。保證這個循環持續運轉的關鍵環節是公立醫院能夠持續為人民提供滿足人民需求的醫療服務和產品，而滿足這個關鍵環節的根本前提便是保證政府對公立醫院的投入，維持對公立醫院的干預，所以政府對醫療機構的補償擁有絕對的責任。增加政府與民眾間交易中民眾的價值，必須通過補助公立醫院，用財政補償激勵醫院為國民提供及時準確地治療和公共衛生服務，保證公立醫院的公益性。

（二）壓力型體制抑制公立醫院的財政補償

壓力型體制抑制財政補償邏輯與治理理念、治理能力之間始終具有密切聯系。（如圖一）一方面壓力型體制下中央政府與地方政府間的治理理念的差異，在很大程度上影響了補償政策的頒布與具體執行間走向的差異。所謂理念，是一種客觀條件成就的主觀意識，屬于一種隱性因素。隱性因素意味著特性不外顯，但具有強大的內在引導能力。中央政府與地方政府間治理理念的差異隱藏于地方官員的思維中卻實實在在引導著地方政府的實踐活動。“晉升”理念、“競賽”理念都推動著地方官員重視區域經濟競賽中，輕視公共服務投入。壓力型體制下的地方政府以經濟增長為主要目標。壓力型體制的治理結構內需包含激勵與約束作為體制運行的內生動力。內嵌于壓力型體制的中央與地方的財政制度對地方政府產生了極大的激勵作用。1994年分稅制改革使得“財權向中央集中、事權向地方靠攏”，地方政府履行事權須得自籌經費，追求經濟發展成為地方政府的中心任務。除此之外，“晉升錦標賽模式”也激勵地方政府官員大力推動GDP 增長，以此獲得晉升機會的機制。以上兩種激勵機制都是促進我國行政體制有效運轉必不可少的動力機制，也是確保層層下派的行政指令得到有效落實的保障機制。但這些激勵機制也間接確立了地方政府以大力發展經濟為主要目標、以GDP 指數論成敗的結果。因此壓力型體制內含的明顯的追求經濟效益的目標是與生俱來、不可分割的。

圖一 壓力型體制作用邏輯

另一方面，中央與地方政府財權的劃分，成為地方治理能力提升的前提條件。所謂治理能力，作為一種顯性影響因素外化于決策自主權和政治責任之中。政治歷史中的行政體制血脈延續至今，演化為中央政府擁有制定大政方針、進行戰略布局的權利。地方政府則起著向下分配任務、向上進行反饋的作用。壓力型體制要求將中央政府制定的任務和目標，通過詳細的任務分工和目標分解傳達給下級政府執行或分配。雖然中央政府擁有絕對的決策權而地方政府擁有相對的決策緩沖空間，地方政府在不違反中央決策大方向的前提下，擁有自主衡量任務輕重緩急的自主權，即不同層級政府間的柔性治理。隨著政治體制改革央地財權和事權劃分賦予了地方政府更大的決策權力。無論是地方的發展規劃還是具體政策都由地方政府決定。治理能力的提升意味著地方政府的決策自主權和地方責任的擴大。因此，地方政府需要為地方性決策的效益承擔責任，尤其在“晉升理念”的驅動下地方政府重視經濟投入成為必然。不同層級政府間所著重的方面有所不同，因此在謀經濟還是謀福利這兩大方向的抉擇中，我國作為發展型國家會存在中央政府選擇經濟與福利并重，而地方政府往往選擇以發展經濟為中心任務的矛盾。央地關系的失衡也是對合法性的挑戰。

因此，政府合法性的福利性要求與壓力性體制下地方政府追求經濟競賽結果的實際狀況相沖突，由此產生了經濟-福利悖論。這也是制約政府加大對公立醫院投入，從而弱化公立醫院公益性的內在邏輯。在以經濟發展為核心競爭力的壓力型體制下，地方政府的核心目標是將“蛋糕”做大。因此分配“蛋糕”時偏好將蛋糕分配到有高回報率的領域，例如消費領域、科技領域、就業領域。而醫療領域產品具有經濟回報率較低、社會福利性較高的特殊性。倘若政府加大對醫療衛生領域的投入，必然會減少其他高回報率領域的投入。這雖然會在一定程度上提高社會福利、提升政府合法性、增強民眾認同感，但這不可避免的會減少區域內的經濟收益，從而降低地區的GDP 排名，影響區域間經濟競賽結果，這顯然與地方政府的初衷相違背。從地方政府的角度來看，將財政投入到具有更高經濟效益的領域的激勵遠大于投入到具有社會效益的領域。這導致在政府補償公立醫院的實際操作中，會出現縮減補助甚至是不補助的現象。

上文提出的政府補償公立醫院過程中出現的問題，其內在產生邏輯也是經濟-福利悖論。首先，公立醫院受政府行政干預，缺乏議價能力這一現象的根本原因是壓力型體制內層層下派的行政任務傳導層級行政控制。我國政府與醫院間的互動是在壓力型體制下進行的，這種行政性互動通過目標責任制、院長與書記行政任命制、財政撥款制、資產審批管理制等制度維系。層層相關的制度體系和環環相扣的任務傳輸體系都以壓力型體制作為中心軸運轉。并且在這樣的金字塔式的任務傳輸系統中，每經過一層級的行政部門，向下分派的任務也會更加詳細。因此向下級的指導事宜更加具體，行政控制的力度更加強大。而在整個體系中醫院作為醫療衛生領域政府行政任務傳輸的末端，承擔著所有層級政府向下轉移的責任，這也是當前公立醫院任務日益繁重的一個重要因素。當中央決策部署要加大對公立醫院的投入時，各省級政府積極響應中央部署的同時根據自身實際情況制定當地的補償標準和具體補償范圍政策下達至下級政府。層層下達的指標隨層級不斷細分最終傳達至各醫院，成為醫院的行動指南。但是各省之間的經濟競賽和中央的經濟發展激勵所帶來的激勵作用并不會因為中央政府這一補償決策而改變。地方政府的經濟發展的主要目標不變，公立醫院的補償需考慮地方經濟效率的前提下也不變。政府對公立醫院任務指標的下達到末端時變得具體化而成為剛性約束，而補償政策卻隨著地方經濟效益而變化始終是一種模糊的軟約束。因此在壓力型體制下的政府對公立醫院這一經濟效益不高的領域補償不到位的現象便無法轉變。

實現醫療衛生領域的福利剛性是政府合法性的體現之一。因此，政府對醫療衛生領域的福利制度的改革壓力根源于福利減少對政府合法性的沖擊。相反，財政壓力的來源是地方政府間的經濟競賽中以GDP 論成敗，用地方經濟增長換取職位晉升的經濟激勵大于合法性激勵。無論是地方官員晉升的角度，還是中央制定的大方向的角度，地區經濟發展比增強對醫療福利的投入更具吸引力。換言之，所謂政府面臨的福利與財政壓力也就是政府合法性與區域經濟競賽的博弈。

政府府合法性與壓力型體制對政府補償公立醫院產生的效應不同。政府合法性內在的治理理念，提升增加福利投入具有必要性；而壓力型體制導致的的經濟競賽驅動政府增加提升經濟效益的投入。經濟-福利悖論源于兩個不同的組織基礎，合法性是政府存在的必要性基礎、壓力型體制是我國政府存在的體制基礎，兩者都是我國政府正常運行的必要條件。可見，這一悖論不是政府與醫院或群眾間的博弈而是政府自身的博弈。首先，增加福利投入意味著政府選擇將有限的財政資金投入到產生的經濟收益少但社會效益大的領域，例如醫療衛生領域。通過財政投入增強人民的福祉和國民的獲得感，從而得到國民的支持和擁護。其次，增加經濟投入意味著政府將大量的財政投入到具有促進經濟增長作用的領域，例如新工業園區等。同時經濟的快速增長也是地方政府贏得經濟競賽的籌碼，是地方官員獲得晉升機會的階梯。壓力型體制下追求政府合法性便產生了財政補償公立醫院的經濟-福利悖論。

四、公立醫院財政補償悖論化解

從上述的分析中不難看出，公立醫院財政補償的政府合法性與壓力型體制悖論的實質是福利-經濟悖論。悖論產生的一個重要原因是地方政府以經濟競賽為目標的思想導向的同時，政府合法性以政府政策是否維護國民利益、提供了基本公共服務作為評判標準。悖論的客觀性要求政府平衡醫療衛生補償投入與地方經濟發展投入，實踐經驗表明地方政府更有動力增加對經濟發展投入而不是醫療衛生服務的投入。根據前文的論述可以歸納出政府合法性與政府壓力型體制間的悖論所導致或包含的公立醫院財政補償體制與機制中的多重問題：(1) 經濟增長的短期沖動與短期行為；（2）政府責任的硬約束與地方醫療衛生補償的軟約束矛盾；（3）缺乏一個自下而上對自上而下的壓力的回應機制；（4）公立醫院缺乏與政府的議價能力。這四個方面，既可以說是政府合法性與壓力型體制所導致，也可以說是形成悖論的深層根源，兩者是相輔相成的。當前醫療衛生領域的投入更多體現為運動式的政府性投入，這種投入表現為政府的自由裁量行為，具有很大的不確定性。因此，在目前并不能改變壓力型體制的情況下，要改變當前公立醫院補償乏力的現狀，有必要通過制度化建設確保公立醫院財政補償的確定性、合理性與可持續性。這要從政府合法性與壓力型體制所導致的結果或其深層根源著手來化解，主要體現為上圖所示五個方面的努力，這五個方面也有相互關聯性，其實質也體現為多元力量博弈下的制度化建設。

財政補償的結構與邏輯圖

（一）推動公立醫院財政補償立法工作。政府對公立醫院的財政補償不是一個簡單地投入資金的過程，而是如何建立一個指標合理、考核有效的補償體系的過程。需要補償標準、補償方式、補償領域等多方面明確的規范。2017年國務院印發了《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》，其中提出應當加大政府補償公立醫院力度，全面落實公立醫院投入政策。可見，從政府責任角度已經形成明確的導向。然而，這只是政策的軟約束，尚未形成有效的硬約束。法律是政府組織行為的常規模板，隨著對維持公立醫院公益性和加大政府投入的要求不斷明確，政府對公立醫院的補償應該在宏觀法律法規的指導下有效進行。同樣作為關乎民生的重要領域，我國在改革開放以來重視教育立法工作，明確將義務教務寫進憲法。因此我國的公立醫院補償實踐過程中也應當擁有法律保障。

首先，補償立法必須明確價值導向。補償公立醫院是政府維護人民基本健康權利不可逾越的環節這一價值導向需要體現在立法中。在我國壓力型體制這一特殊政治語境下，中央政府與地方政府在目標上會出現一定的偏差。層層下達的政治命令和層層細化的政治任務都給予了地方政府自由發揮的空間。因此，即使中央政府出臺了加大政府補償公立醫院的總政策方向，地方政府仍然會根據自身情況調整補償政策，形成偏向經濟發展需要的補償規范。在法律的硬性約束下，必須要明晰政府的補償責任作為政府所必須要遵守的法律底線，政府的補償政策才能真正落實到位。因此，通過國家出臺的法律形成公立醫院投入的明確規范，筑牢政府補償公立醫院的硬性約束，這是解決公立醫院財政補償問題的首要一環。

其次，補償立法要重視財政補償的組織保障。通過立法成立“財政補償委員會”受理公立醫院補償不到位的申訴，接收醫院財政補償運行中的具體問題，考核政府財政補償使用效率，具體落實財政補償細節。借鑒教育領域成立的“學生申訴委員會”的經驗，通過成立財政補償委員會補償法律建設滯后于補償政策、補償政策缺乏專門的組織考核，對導致法律無法對補償政策的導向性內容、執行手段的自主操作空間、指標的軟弱性等特質進行約束和引導。組織保障影響著法律的執行力度與深度，“財政補償委員會” 作為監督機構認真貫徹補償相關法律精神，履行法律賦予的管理職能，為法律的規范引導力賦能。

（二）加強政府補償投入部門的績效考核。政府部門對公立醫院的合理補償往往需要與公立醫院進行談判協商的方式決定。但壓力型體制下，公立醫院屬于政府部門的下級部門，議價能力不足，在經濟-福利悖論的作用下，政府不會對醫療領域投入過多的資金，而醫院又因行政部門的權威而屈服于政府部門決定的撥款總額。在這場政府與公立醫院的博弈中產生的困境，其原因主要在于兩方面：一是醫療機構在行政壓力環境之下，只能服從上級政府行政命令，而不能充分表達自身的利益需求； 二是醫療機構和政府部門仍保持著自身利益最大化的思維。在這兩個因素作用下，雖然上級政府對下級政府的考核包含醫療衛生服務方面的內容，但缺乏對于財政撥付效率的評價。政府部門完成上級政府下派的指標，其中的績效考核，除了政治監督常態化，還應該通過評價政府部門的撥付效率，扭轉公立醫院困局，可以從以下三個方面著手。

（1）進行績效考核的首要步驟是明確績效考核目標。其中的關鍵是要明確政府投入部門是以保證財政資金結余為主要目的還是提高財政資金的使用效率為目的。當前政府部門普遍以保證財政資金結余為主要目標，在操作過程中會出現為節省財政資金而將結余壓力轉嫁給醫療機構的現象。只有首先明確了補償目標是提高基金使用效率，才能改變政府與公立醫院同床異夢的現象。（2）建立財政投入績效考核組織。成立“財政補償委員會”，隸屬于醫院監事會，主要履行監督政府財政補償過程、考察補償到位情況、分析財政補償實際效用等相關職能。委員會通過醫院“體檢”，進行醫院員工滿意度調查，將查找出來的問題進行清單化管理，由理事會對考察結果協商并反映給直屬政府部門，起到監督政府部門行政效果的作用。（3）利用數字化追溯補償資金運行軌跡。建立開放的數據平臺不僅是提高對政府部門績效指標考核效率的重要動力也是提升政府合法性的有效途徑。在現代信息技術中，區塊鏈技術使各個區塊的數據形成一個龐大的數據網，建立一個信息共享平臺，各個區塊同時記錄某一區塊的數據變動，使數據不可篡改，同時強大的數據儲存功能保存大量數據，形成歷史數據的鏈條，保持數據的可追溯性。借助區塊鏈技術對政府部門的行為進行量化考核。區塊鏈的數據儲存的不可篡改的特點，保證了考核評價結果客觀公平公正，而其可追溯性確保了考核評價結果的有效性，將責任精確到具體個人或具體部門，從而提高效用。

（三）提高民眾衛生決策參與度的最佳管制方式是實現公眾對醫院的審查，而公眾審查是保證公立醫院不損害群眾利益的重要保障。審查的前提是公立醫院制定計劃公之于眾，并且公眾作為納稅人擁有對醫院的運營和發展提出建議和要求的權利。審查邏輯在理論上可行但在實際操作過程中存在民眾獲取信息和履行權利的能力有限、參與動力不足、行動非常分散等阻礙。而政府作為納稅人的代理人可以集中行使權力。所以政府有必要通過行政手段促使醫療機構實行信息透明化、公開化制度，同時通過制度化建設激勵公眾參與醫療機構的審查與決策。

首先，民眾參與醫院理事會是醫院政策貼近民生的重要手段。衛生決策的政府合法性—壓力型體制悖論產生的主要原因是政府分配有限的財政資源時，更加偏好可以推動經濟增長的分配方式，從而弱化甚至忽視民眾的福利獲得感。這一困境的形成與地方政府決策過程中的取舍有關，因此只有民眾參與決策過程，才可以將自身的利益訴求反映到決策結果中。參與理事會的方式使得民眾對醫療服務的要求、對醫療機構的正面甚至負面的態度都可以集中通過代表向政府以及醫院管理層直接反應以此提高民意準確性。其次增加社區代表在理事會中的比重是發揮理事會作用的重要前提。例如，美國醫院管理理事會的組成人員中包括：醫院內部高管、醫生代表和醫院合作的醫學院、高校或醫生組織代表；當地社區代表；社會上有一定成就、影響的企業家和知名人士。其中代表社區居民利益的社區代表所占的比例較高。這一通過社區代表參與理事會的方式，提高了民眾的參與度。這一定程度上抑制了地區政府之間只注重經濟競賽而輕人民福利的狀況，也可以作為我國公立醫療機構正在推行的法人治理的借鑒。

（四）推進理事會治理模式建設。理事會治理模式是指通過成立理事會實現醫院獨立法人地位，推動公立醫院法人治理進程。理事會承接政府下放的權力，掌握醫院的重大決策權，保持醫院的相對獨立性。公立醫院理事會治理結構從本質上看是通過契約的方式定義政府與醫院之間的關系。通過這一方式可以扭轉醫院與政府之間信息不對稱并且明確規定公立醫院自主負擔領域和政府必須補償的領域。這使得公立醫院補償不再完全取決于地方經濟的發展，而是與事前簽訂的契約有關，一定程度上打破了實踐中公立醫院補償的“政府合法性-壓力型體制”悖論。

在理事會內部結構下，理事會、醫院管理層、監事會分別作為決策中心、執行中心和監督中心各司其職。理事會治理模式不僅通過部分產權下沉到理事會和醫院管理層對醫院產權的進行再分配，還將政府與公益醫院間原本的隸屬關系轉變為契約合作關系。產權的分配不再由行政強制性分配，而是根據各個主體提供的要素創造價值的重要性程度分配，重要性越高其享有的控制權也就越多。只有當公立醫院成為一個獨立的法人實體時，其與政府簽訂公平有效的契約才成為可能，才能推進政府與公立醫院間的委托代理關系的發展。政府委托公立醫院提供社會基本健康服務，醫院代理政府需求向政府要求報酬。政府與公立醫院間以平等的契約關系取代壓力型體制下的行政隸屬關系，政府與醫院間的關系由權力與制約轉變為權利與義務。建立法人治理結構的本質是對政府和醫院間關系性質上的轉變，使得醫療機構不再是政府的行政科層單元。作為法人實體的公立醫院具有相對獨立性，可以通過協商的方式平等地與政府制定符合自身發展需求的契約。而產權的下沉改變了壓力型體制下原本公立醫院應付指標考核、創造灰色收入的狀況，激發了醫務人員和管理人員的主觀能動性。

（五）建立自下而上的審查機制。我國行政指令的下達遵循壓力型體制的運行機制。壓力型體制間的府際關系也是經濟-福利悖論產生的重要作用機制。壓力性體制內存在硬性考核運行機制，首先由政治決策中心制定的總任務下派過程中經過層層分解形成各級的具體任務，最后對各級任務完成程度硬性指標性考核，任務傳達體制暢通但下情上達機制尚且不夠完善。在醫療衛生領域，中央制定的衛生目標任務經由各級衛生行政機構進行任務分解，最終將醫療任務分配給公立醫院。層層下達的硬性指標成為各級行政機構和醫院的日常運行所關注的重心。與此同時體制內下級執行機構對上級指令采取造假、不正規手段的消極手段或敷衍了事、不常規的迂回手段的政策變通現象屢見不鮮。各級衛生行政機構應付考核、追求賬面數據美觀的現象，影響了實際的行政效率。在這種情況下，上級政府的績效考核便成為走過場，失去了實際的制約和引導作用。因此，在我國“放管服”的大背景下，建立自下而上的審查機制尤為重要。

“財政補償委員會”是進入醫療機構內部的監督機構，是最佳的檢測上級衛生行政部門層層分配任務是否恰當、考核指標是否合適、監管是否到位的媒介層級。各層級的行政部門也是如此，下級行政部門在履行上級分配任務、接受上級考核的實踐過程中，往往會發現某些考核指標或分配過程的隱藏問題。倘若利用理事會治理結構下的“財政補償委員會”建立自下而上的審查機制，下級部門就能準確把握上級部門工作過程中的不足，并提出改進意見。相比于自上而下的評價考核機制，審查機制有效性和準確性更高。另外，自下而上的的評價考核體系的建立，也是對我國歷史悠久的官本位思想的沖擊。

注釋：

①World Health Organization，“World health statistics 2016： monitoring health for the SDGs，sustainable development goals”.Geneva Switzerland Who ，Vol.41，2020.

②黃冬梅、尹文強、于倩倩等：《財務視角下公立醫院補償機制改革成效研究》，《中華醫院管理雜志》2017年第8 期。

③顏曉暢：《政府投入與不同地區醫療衛生機構靜態和動態運營效率——基于DEA-Tobit 方法的實證研究》，《南開經濟研究》2018年第6 期。

④陳振生、徐兵、甘筱青：《共同代理下我國公立醫院補償標準分析與博弈——以消費者均衡為視角》，《系統工程》2019年第3 期。

⑤Han X.，Nguyen B.T.，Drope，J.，Jemal，A.，“Healthrelated outcomes among the poor： medicaid expansion vs.non-expansion states”，Plos One，VOL.12，NO.10，2015.

⑥李永生：《論社會主義市場經濟與醫院的社會責任》，《中國醫院管理》2006年第1 期。

⑦賀亞宜：《健全我國醫療保障制度的法律建議——以政府義務為視角》，《蘭州學刊》2014年第1 期。

⑧Ginn G.O.，Moseley C.B.，“ The Impact of State Community Benefit Laws on the Community Health Orientation and Health Promotion Services of Hospitals”，Journal of Health Politics，Vol.2，No.10，2006.

⑨徐愛軍、楊學偉、謝蓉蓉：《基于分級模型的醫院社會責任內容探討》，《中國醫院管理》2010 第7 期。

⑩鄂瓊、厲傳琳、陳英耀、田丹、韓鵬：《公立醫療機構公益性淡化的根源分析》，《中國衛生資源》2007年第6 期。

?顧昕、潘捷：《公立醫院中的政府投入政策：美國經驗對中國醫改的啟示》，《學習與探索》2012年第2 期。

?顧昕、潘捷：《公立醫院中的政府投入政策：美國經驗對中國醫改的啟示》，《學習與探索》2012 第2 期。

?顧昕：《“重慶醫改”夭折后的冷反思》，《中國醫院院長》2015年第8 期。

?王根賢：《基于醫療服務特異性的公立醫院治理結構與財政投入研究》，《當代財經》2013年第1 期。

?朱麗、劉麗杭：《分級診療體系建設動力機制與路徑選擇》，《廣西民族大學學報 （哲學社會科學版）》2019年第3 期。

?姜潔：《政府治理現代化視域下的現代醫院管理前瞻研究》，《上海行政學院學報》2017年第5 期。

?姜錫明、湯琦瑾：《我國公立醫院資金補償機制研究》，《上海經濟研究》2016年第11 期。

?董黎明：《公立醫院補償長效機制研究基于優化補償結構的視角》，《現代經濟探討》2013年第12 期。

?張黎等：《湖北省公立醫院成本補償機制研究》，《中國醫院管理》2011年第7 期。

?顧昕：《建立新機制： 去行政化與縣醫院的改革》，《學海》2012年第1 期。