胃癌術后靜脈血栓栓塞患者血清MMP- 9、MIF、FM 水平變化及其臨床意義

裘文剛 陳冠亮 馬路遙 錢俊文 高文祥

胃癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，我國所有惡性腫瘤中胃癌發病率最高[1-2]，手術是其治療主要手段，但因患者年齡普遍偏大、手術解剖位置特殊等，術后易并發靜脈血栓栓塞（venous thrombo emlism，VTE），嚴重威脅患者生命安全[3]。因此，早期診斷胃癌術后VTE，對改善預后至關重要。既往研究顯示，腫瘤、炎癥、血栓形成三者之間密切相關[4-5]?；|金屬蛋白酶-9 （matrix metalloproteinase-9，MMP-9）可降解細胞外基質，提高炎癥反應，促進靜脈血栓形成[6]。巨噬細胞移動抑制因子（macrophage migration inhibitory factor，MIF）通過抑制游離巨噬細胞，加劇局部炎癥反應，增加細胞黏附因子合成量，參與動脈粥樣硬化[7]。另有研究表明，胃癌病程進展中，凝血系統持續異常活化可能增加靜脈血栓發生危險性[8]。纖維蛋白單體（fibrin monomer，FM）水平升高可反映腫瘤患者早期高凝狀態，但其與MMP-9、MIF 聯合對胃癌術后VTE 的診斷價值及與生存情況的關系尚未完全明確。為此，本研究擬探討胃癌術后VTE 患者血清MMP-9、MIF、FM 水平變化及其臨床意義，為臨床診治、預后評估提供參考依據，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年1月至2020年1月紹興文理學院附屬醫院胃癌術后VTE 患者30 例（觀察組），另選取胃癌術后不伴VTE 患者60 例（對照組），其中觀察組男18 例，女12 例，年齡45～70（58.96±5.24）歲；病程8～23（16.32±3.08）個月；腫瘤大小3.0～5.1（4.27±0.38）cm；腫瘤位于賁門6例，胃體10 例，幽門14 例；臨床分期Ⅱ期11 例，Ⅲ期19 例。對照組男34 例，女26 例，年齡48～72（59.21±4.87）歲；病程10～25（17.29±2.15）個月；腫瘤大小3.2～5.0（4.30±0.35）cm；腫瘤位于賁門10 例，胃體18 例，幽門32 例；臨床分期Ⅱ期24 例，Ⅲ期36 例。兩組患者性別、年齡、病程、腫瘤位置、腫瘤大小、臨床分期等一般資料比較，差異均有統計學意義（均P＞0.05）。納入標準：（1）均經手術病理組織學檢查證實為胃癌；（2）VTE 均符合《2015 加拿大癌癥患者靜脈血栓栓塞的管理共識建議》[9]中相關標準，并經血管造影、超聲等影像學檢查證實為下肢深靜脈血栓栓塞、肺栓塞，超聲表現為靜脈管腔內鏡增寬，靜脈內膜顯示清晰，血管腔內低回聲區，呈團塊樣，加壓后管腔不消失。排除標準：（1）惡性腫瘤已侵犯造血系統，且出現造血功能障礙；（2）近12 個月內有血栓或出血性疾病史；（3）合并心、腦、肝、腎等其他重要臟器器質性損害；（4） 術前有維生素、抗氧化劑或抗炎藥物服用史；（5）合并顱腦外傷、甲狀腺疾病及全身感染性疾病。本研究經醫院醫學倫理委員會審批同意（批準文號：FYU87579）。兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 MMP-9、MIF、FM 檢測 分別于術后第1、3、5、7 天清晨空腹取肘靜脈血6 mL，3 200 r/min 離心15 min，離心半徑8 cm，取上清液，置于-80 ℃低溫保存待檢。采用酶聯免疫吸附法試劑盒（上海江萊生物科技有限公司， 批號：ZC-55319） 測定血清MMP-9、MIF 水平。采用免疫比濁法試劑盒（北京九強生物技術股份有限公司，批號：京食藥監械(準)字2013 第2401335 號）測定血清FM 水平。

1.2.2 觀察指標 比較兩組患者術后血清MMP-9、MIF、FM 水平，分析其與胃癌術后VTE 的相關性，評價術后血清MMP-9、MIF、FM 水平對胃癌術后VTE 的診斷價值，根據ROC 曲線截斷值，將術后5 d外周血MMP-9、MIF、FM 均大于截斷值的分為高水平患者，小于等于截斷值的為低水平患者，比較高水平與低水平患者的生存情況。

1.3 統計學處理 采用SPSS 22.0 統計軟件，計量資料以表示，比較采用t 檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。血清MMP-9、MIF、FM 水平與胃癌術后VTE 診斷價值采用logistic 多因素回歸分析；血清MMP-9、MIF、FM 水平對胃癌術后VTE 的診斷價值采用ROC 曲線；血清MMP-9、MIF、FM 水平與生存情況的關系采用Kaplan-Meier 法，組間比較采用Log-rank 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后血清MMP-9、MIF、FM 水平比較見表1。

由表1 可見，術后第1 天，兩組患者血清MMP-9、MIF、FM 水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；術后第3、5、7 天，觀察組血清MMP-9、MIF、FM 水平均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

表1 兩組患者術后血清MMP-9、MIF、FM 水平比較

2.2 血清MMP-9、MIF、FM 水平與胃癌術后VTE相關性的logistic 回歸分析 見表2。

由表2 可見，以本研究中胃癌術后VTE 為因變量（賦值：否=0，是=1），以MMP-9、MIF、FM 為自變量，進行logistic 回歸分析，結果顯示血清MMP-9、MIF、FM 水平異常升高均為胃癌術后VTE 的危險因素（均P＜0.05）。

表2 MMP-9、MIF、FM 水平與胃癌術后VTE 診斷價值的logistic 回歸分析

2.3 血清MMP-9、MIF、FM 水平對胃癌術后VTE的診斷價值 見表3。

由表3 可見，血清MMP-9、MIF、FM 水平均有較好的診斷效能，其中三者聯合診斷胃癌術后VTE的診斷效能高于單獨診斷。

表3 血清MMP-9、MIF、FM 水平對胃癌術后VTE 的診斷價值

2.4 MMP-9、MIF、FM 高水平與低水平患者生存曲線 見圖1 至圖3。

由圖1至圖3可見，以外周血MMP-9348.49ng/mL、MIF 213.08 ng/mL、FM 22.11 μg/mL，將患者分為高水平患者和低水平患者，高水平患者3 個月病死率高于低水平患者，差異均有統計學意義（χ2=22.977、15.710、20.396，均P＜0.05）。

圖1 基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）高水平與低水平患者生存曲線

圖3 纖維蛋白單體（FM）高水平與低水平患者生存曲線

3 討論

VTE 是胃癌常見的并發癥之一，據報道，若胃癌患者12 個月內發生深靜脈血栓或肺栓塞，死亡風險可顯著提高1.8 倍[10-11]。因此，尋找一種生物標志物對胃癌患者血液高凝狀態及血栓形成趨勢進行有效監控，指導臨床個性化抗凝干預，就顯得尤為重要。

MMP-9 作為一種炎性分子，可促進中性粒細胞遷移，激發炎癥反應，同時其因包含一個V 型膠原蛋白結構閾，可影響Ⅳ、Ⅴ型膠原、纖維黏連蛋白、彈性蛋白等底物，從而調節其他蛋白酶及細胞因子活性[12-13]。Petito 等[14]研究表明，嗜中性粒細胞釋放的MMP-9 可能有助于預測冠狀病毒感染病情臨床惡化和VTE，并可指導低分子量肝素的治療。本研究通過對比研究顯示， 胃癌術后VTE 患者血清MMP-9 水平高于胃癌術后不伴VTE 患者，上述結果產生機制可能在于胃癌手術創傷較大，可促進大量白細胞介素1、腫瘤壞死因子-α 等炎性介質釋放，誘導MMP-9 水平高表達，而MMP-9 可通過水解蛋白，增強炎性細胞因子生物活性，形成一個正反饋環路，加重炎性細胞浸潤，啟動外源性凝血途徑，從而導致VTE 形成。

圖2 巨噬細胞移動抑制因子（MIF）高水平與低水平患者生存曲線

MIF 主要由T 淋巴細胞、單核- 巨噬細胞等炎細胞分泌合成[15-16]。本研究數據表明，胃癌術后VTE患者血清MIF 水平顯著增高，這可能是由于MIF 水平升高可增加核轉錄因子-κB 表達，誘導腫瘤壞死因子-α、白細胞介素6 等炎性介質大量釋放，抑制血栓調節蛋白和抗炎因子白細胞介素10 表達，上調白細胞介素18、組織因子、Ⅰ型纖溶酶原激活物抑制因子等表達，進而促進炎癥和血栓形成，由此推測抑制血清MIF 水平表達可能是阻斷胃癌術后VTE發生、發展的重要機制。

FM 與纖維蛋白結合形成可溶性FM 復合物，參與血栓形成風險[17-19]。陳哲等[20]經70 例下肢骨折術后患者發現，血清FM 對下肢骨折患者術后深靜脈血栓早期診斷具有較好的效能。本研究中，血清FM水平在胃癌術后VTE 患者中過度上調，結合郝建偉[21]研究考慮可能在于胃癌手術時間長，胃血管相對較多，手術過程當中易損傷血管壁，導致血小板凝血功能增強，纖維蛋白溶解能力下降，繼而促進血清FM 水平增多。此外，惡性腫瘤本身會促進促凝物質分泌，提高血液凝血因子活性，致使血液流動緩慢、黏稠，從而增加VTE 發生的危險性。由此說明血清FM 水平可能在胃癌術后VTE 發生、發展過程中起著重要作用。

進一步經logistic 多因素回歸分析發現，血清MMP-9、MIF、FM 水平異常升高均是胃癌術后VTE發生的危險因素，再次佐證了血清MMP-9、MIF、FM水平對胃癌術后VTE 的診斷價值。繪制ROC 曲線結果顯示，血清MMP-9、MIF、FM 聯合診斷胃癌術后VTE 的AUC 為0.962，優于上述指標單一診斷，靈敏度、特異度分別可達93.33%、93.83%。由此可見，三者聯合檢測有助于提高胃癌術后VTE 診斷價值，為臨床實施預防性抗凝處理提供循證支持。同時，本研究根據ROC 曲線截斷值分組對比還發現，血清MMP-9、MIF、FM 水平過度表達可能增加胃癌患者病死風險。血清MMP-9、MIF、FM 水平異常高表達可能釋放大量炎性因子，致使胃癌患者血液高凝高黏化改變，減少了組織血流灌注，導致血流淤滯，促進高凝狀態形成，引起術后VTE，從而誘導腫瘤新生血管形成，誘發腫瘤侵襲與轉移，加深腫瘤細胞浸潤程度，進一步降低了患者生存率。

綜上所述，血清MMP-9、MIF、FM 水平三者聯合檢測可為臨床VTE 診斷、開展預防性抗凝處理、預測預后提供一種新思路。但本研究納入樣本量小，缺少血清MMP-9、MIF、FM 水平三者之間相關性研究，今后需擴大樣本量，進一步論證。