CT胸腺厚度聯合視覺評分對非胸腺瘤型重癥肌無力胸腺異常的診斷價值

崔新征,趙衛浩,趙婧革,馬文強,李永麗,張清勇,史宸碩

河南省人民醫院重癥肌無力綜合診療中心 鄭州 450003

重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)是一種由乙酰膽堿受體抗體介導的累及神經肌肉接頭的自身免疫性疾病[1]。胸腺作為中樞性免疫器官，主要參與細胞免疫。MG的發病與胸腺有著十分密切的聯系，80%～90%的MG患者合并胸腺異常，其中胸腺增生占65%～75%，胸腺瘤占15%[2]。術前明確胸腺異常的診斷，從而選擇合適的治療方案對MG治療具有重要意義。CT有良好的組織密度分辨率，能較好地分辨胸腺的成分、大小、形態以及與周圍鄰近器官的關系，對于胸腺瘤的診斷已經十分成熟[3-5]。但部分病理診斷為胸腺異常(包括胸腺增生、微小胸腺瘤等)的MG患者，其胸腺腺體本身并不擴大，CT上胸腺厚度正常。另外胸腺隨年齡的增長在大小、形狀及密度等方面表現出獨特的變化，在青春期胸腺體積達最大，隨后逐漸被脂肪組織替代，胸腺逐漸減小[6-8]。因此僅僅依據CT胸腺厚度可能造成漏診。本研究總結分析了非胸腺瘤型MG患者胸腺CT的影像學特征，并對CT胸腺厚度聯合視覺評分診斷非胸腺瘤型MG胸腺異常的價值進行了評估。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2018年3月至2020年9月就診于河南省人民醫院重癥肌無力綜合診療中心的MG患者51例，均根據典型的橫紋肌波動性肌無力、活動后加重、休息后減輕等臨床特征及新斯的明試驗陽性等確診，術前診斷為非胸腺瘤型MG；術前均行胸部16排增強CT掃描；均行胸腔鏡下胸腺擴大切除術，術后有完整的病理結果。收集該院同期52例行胸部16排增強CT掃描，年齡、性別與MG患者相近的無胸腺疾病的體檢健康者的資料。將術后病理結果為胸腺異常的MG患者設為胸腺異常組，體檢健康者為胸腺正常組。

1.2 胸腺CT檢查

1.2.1胸腺厚度測量 16排CT檢查：患者取仰臥位，保持上臂上舉姿勢，從肺尖掃描至肺底。使用飛利浦16排CT，管電壓120 kV，管電流200 mA，層厚5 mm，間距5 mm，掃描時間10 s。增強掃描之前，經橈靜脈注射80 mL非離子型對比劑，注射速度2.5 mL/s，分別在注射后第30和45秒進行動態增強掃描。而后用1 mm層厚對數據圖像進行重建。以垂直于長徑的最大徑為胸腺厚度(圖1)[9-11]。

圖1 胸腺測量示意圖

1.2.2胸腺視覺評分 評分標準[12-13]如下：完全脂肪替代和沒有可識別的軟組織，評分為0；主要是脂肪組織，評分為1；大約一半脂肪和一半軟組織胸腺，評分為2；胸腺主要是軟組織，評分為3(圖2)。

從上至下：0、1、2、3分圖2 不同評分的胸腺CT圖像

1.3 統計學處理數據采用SPSS 25.0進行處理。胸腺異常和正常組性別、吸煙情況的比較采用χ2檢驗，年齡、BMI的比較采用兩獨立樣本t檢驗。分別建立年齡+胸腺厚度、年齡+胸腺厚度+視覺評分聯合診斷胸腺異常的Logistic回歸方程，繪制回歸方程診斷胸腺異常的ROC曲線，采用Delong非參數檢驗比較兩條ROC曲線的AUC。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 胸腺正常和異常組一般資料的比較51例MG患者中，男21例，女30例，年齡11～68(38.7±17.5)歲，術后病理結果顯示胸腺增生40例(78.44%)，微小胸腺瘤4例(7.84%)，萎縮4例(7.84%)，正常3例(5.88%)。52例體檢健康者中，男20例，女32例，年齡13～68(40.1±20.2)歲。胸腺異常組和正常組一般資料(表1)比較，差異無統計學意義。

表1 兩組一般資料的比較

2.2 胸腺視覺評分和胸腺厚度測量結果見表2。結果顯示，隨年齡增長，胸腺異常與正常組胸腺視覺評分均呈下降趨勢，胸腺厚度呈先增加后減小的趨勢。

表2 不同年齡段兩組胸腺CT視覺評分與胸腺厚度測量結果

2.3 胸腺厚度聯合視覺評分對胸腺異常的診斷價值分析以胸腺厚度(X1)、年齡(X2)為自變量，胸腺異常為因變量(Y)，構建Logistic回歸方程1：Y=-3.831+0.253X1+0.012X2。以胸腺厚度(X1)、年齡(X2)及視覺評分(X3)為自變量，胸腺異常為因變量(Y)，構建Logistic回歸方程2：Y=-16.443+0.376X1+0.107X2+5.604X3。以全部103人為診斷對象，繪制兩個回歸方程診斷胸腺異常的ROC曲線(圖3),回歸方程2的ROC曲線的AUC(95%CI)為0.963(0.905～0.991)，回歸方程1的ROC曲線的AUC(95%CI)為0.866(0.783～0.926)，二者比較差異有統計學意義(Z=2.324,P=0.020)。

圖3 回歸方程1和2診斷胸腺異常的ROC曲線

3 討論

MG作為自身免疫性疾病的一種，其發病與胸腺有著密切的關系，胸腺的異常表現被認為是 MG發病的重要基礎[14]。在評價胸腺的檢查手段中，CT被認為是一種重要的影像學檢查方法，其擁有良好的組織分辨率，能及早發現異常病變。研究[15-16]發現MG患者大多合并有胸腺增生，胸腺增生的特征在于胸腺的大小和重量增加，伴有淋巴濾泡增生、活躍的生發中心以及淋巴細胞和上皮細胞數量增加，CT上表現為胸腺組織厚度增加等。有研究[9-11]認為胸腺厚度能準確反映胸腺浸潤性疾病(增生和淋巴瘤)。正常腺體的平均厚度隨著年齡的增加而降低，從6～9歲年齡組的1.1 cm下降到50歲以上年齡組的0.5 cm；20歲以下者胸腺最大厚度為1.8 cm，20歲以上患者胸腺最大厚度為1.3 cm。依據胸腺厚度可能造成漏診，原因在于病理上診斷為胸腺異常的MG患者，胸腺腺體本身可能并不擴大，CT上胸腺厚度表現正常。因此利用胸腺的CT表現判斷MG患者的胸腺有無異常時，除了要觀察胸腺直徑大小、厚度、形態、邊緣情況外，還應該重視胸腺內部密度是否均勻，有無結節樣、條索狀強化[17-18]，這些特征是視覺評分的重要依據。本研究結果顯示，隨著年齡的增長,胸腺正常和異常組的胸腺視覺評分均呈下降趨勢，這與胸腺隨年齡增長逐漸脂肪化的發育過程有關。存在增生等異常的胸腺組織內部生理結構發生變化，因此與正常胸腺相比，其視覺評分較高。

本研究通過構建年齡、胸腺厚度及視覺評分聯合回歸模型，來評估CT對術前非胸腺瘤型MG胸腺異常的診斷價值。在同樣考慮年齡影響條件下，相較于單獨應用胸腺厚度，胸腺厚度聯合視覺評分的回歸方程判斷胸腺異常的ROC曲線下面積更大，提示胸腺厚度聯合視覺評分可以提高CT對術前非胸腺瘤型MG胸腺異常的診斷效能，為臨床提供更大的幫助。本研究中4例CT診斷非胸腺瘤而術后病理為胸腺瘤的患者，是因為術后病理為微小胸腺瘤(直徑小于2 mm)，因腫瘤直徑太小，CT無法識別，因而出現假陰性。

綜上所述，CT是術前評價非胸腺瘤型MG胸腺病變的首選檢查方法，胸腺厚度與視覺評分聯合能更有效地檢出胸腺異常。由于本研究樣本量較小，有必要進行更大規模的前瞻性研究來評估CT胸腺厚度聯合視覺評分對非胸腺瘤型MG胸腺異常診斷的準確性。