河南地區成人上頜第一磨牙解剖特點的錐形束CT觀測

王 靜,林華潔,閆 波,殷金萍,張筱婭

1)鄭州大學第一附屬醫院口腔科 鄭州 450052 2)鄭州大學口腔醫學院 鄭州 450052

根管治療術(root canal therapy，RCT)目前被認為是最有效、最常用的治療牙髓疾病的方法，包括不可逆性牙髓炎和根尖周炎，其關鍵環節是對頑固性的細菌感染根管進行徹底的機械預備和化學清洗[1-3]。牙齒解剖形態是影響根管治療效果的重要因素[4]。上頜第一磨牙是口腔內最早萌出的恒牙之一，根管解剖結構錯綜復雜，根管系統變異率較高[5]；其位于上頜牙弓的后方，視野局限，且牙根根尖與上頜竇底關系密切。以上因素增加了上頜第一磨牙根管治療的難度。目前，國內外對于上頜第一磨牙解剖特點的分析有多種辦法，錐形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)作為一種無損技術，采用最優化原則，僅對特定區域進行掃描，能夠提供上頜第一磨牙更細致、準確的解剖形態及其與周圍組織的關系[6-9]。本研究采用CBCT對河南地區成人上頜第一磨牙的解剖特點及其與上頜竇底的關系進行分析，并對比不同年齡組的解剖特點，為臨床診療提供支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象篩選2020年1～12月在鄭州大學第一附屬醫院口腔放射科行CBCT檢查的成人上頜第一磨牙。要求牙冠完整，無齲壞和非齲性缺損，無充填體和修復體；根尖發育完全、無牙根內外吸收、無牙根折裂、無根尖周病損；未經歷過牙髓治療及牙根切除術、正畸治療、外傷；無上頜竇病變；掃描所得的CBCT圖像清晰無偽影；患者籍貫或居住地為河南省且個人信息完整并對本研究知情同意。獲得500例患者的500顆上頜第一磨牙，其中男女各250例，年齡18～69歲。按年齡分為5組：18～歲組、30～歲組、40～歲組、50～歲組、60～69歲組，每組100顆牙(男女患者各50例)。

1.2 CBCT掃描條件及圖像分析

應用本院口腔放射科3D eXam CBCT(德國KaVo公司)進行掃描。掃描條件：管電壓120 kV，管電流5.00 mA，掃描直徑16 cm，掃描高度13 cm,掃描層厚0.25 mm。CBCT圖像由放射科專業醫師拍攝，由同一名高級職稱牙體牙髓專科醫師使用同一臺電腦進行測量和數據分析。存在復雜情況時，請另外兩位高級職稱牙體牙髓專科醫師會診，按統一意見記錄。

1.3 測量內容

1.3.1根管數目及形態 水平面上滑動工具條，記錄近頰根管(mesiobuccal root canal，MB)、遠頰根管(distobuccal root canal，DB)、腭側根管(palatine lateral root canal，P)根上1/3、根中1/3、根尖1/3部位的根管數目，采用Vertucci分類法[10]對根管形態進行分型，包括Ⅰ(1-1)型、Ⅱ(2-1)型、Ⅲ(1-2-1)型、Ⅳ(2-2)型、Ⅴ(1-2)型、Ⅵ(2-1-2)型、Ⅶ(1-2-1-2)型、Ⅷ(3-3)型。

1.3.2根管彎曲度測量 調整水平面(紅色)、冠狀面(藍色)、矢狀面(綠色)工具條。頰舌向：矢狀面上，調整冠狀面工具條，使其同時過對應根管的牙尖和根尖；冠狀面上，滑動矢狀面工具條至根管最長影像處即可測量。近遠中向：水平面上，調整冠狀面工具條，使其過根管頰舌向最長直徑中心，調整矢狀面工具條與冠狀面工具條垂直；矢狀面上，滑動冠狀面工具條至根管最長影像處即可測量。見圖1。

圖1 頰舌向彎曲度(A)、近遠中向彎曲度(B)的測量方法

參照改良Schneider法[11]測量根管彎曲度α：在根管口中央處定a點，沿根管影像劃一直線在偏離直線處定b點，在根尖孔處定c點，連接ab、bc，用量角器測量其夾角α即可。若存在第二彎曲，則記錄最彎曲角度。根管彎曲度分為3類：Ⅰ類為直根管(≤5°)；Ⅱ類為中度彎曲根管(≤20°)；Ⅲ類為重度彎曲根管(>20°)。同時記錄彎曲部位。見圖2。

a：根管口；b：根管彎曲起始部位；c：根尖孔；α：ab、bc所成銳角即為彎曲度圖2 根管彎曲度的改良Schneider法測量

1.3.3根尖與上頜竇底關系 冠狀面、矢狀面上分別滑動工具條至各牙根影像最長處即可測量，將根尖與上頜竇底關系分為3類：Ⅰ類為根尖位于上頜竇底下方；Ⅱ類為根尖平齊上頜竇底；Ⅲ類為根尖突入上頜竇底。見圖3。

1.3.4牙合面最低點至髓室頂距離、髓室高度 水平面上，在冠狀面和矢狀面工具條垂直且同時過髓腔中心，在冠狀面上即可測量。見圖4。

圖4 牙合面最低點至髓室頂距離、髓室高度的測量

1.3.5各根管口間距離 矢狀面上，滑動水平面工具條至根管口，在水平面上即可測量。見圖5。

圖5 各根管口間距離的測量

1.3.6近頰第二根管(second mesiobuccal root canal,MB2)發生及鈣化情況 矢狀面上，調整水平面工具條至近頰根的根管口，向根尖方向連續滑動水平面工具條，觀察近頰根根中上2/3的根管影像，若有雙根管影像，則存在MB2。若MB2根管影像清晰連續，則無鈣化，若MB2根管影像間斷不連續，則有鈣化。

1.4 統計學處理采用SPSS 26.0分析數據，應用單因素方差分析和LSD-t檢驗比較不同年齡組牙合面至髓室頂距離、髓室高度、各根管口間距離的差異；應用χ2檢驗比較不同年齡組MB2發生率及鈣化情況的差異，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 上頜第一磨牙根管數目500顆上頜第一磨牙中四根管427顆(85.4%)，三根管71顆(14.2%)，雙根管2顆(0.4%)。

2.2 上頜第一磨牙各根管分型500顆上頜第一磨牙中有兩顆為頰、腭側雙根管牙齒，其頰側根管不納入統計。MB Ⅰ型109顆(21.9%)，Ⅱ型214顆(43.0%)，Ⅲ型80顆(16.1%)，Ⅳ型95顆(19.1%)；DB 498顆(100.0%)均為Ⅰ型；P 500顆(100.0%)均為Ⅰ型。CBCT影像見圖6。

A～D：MB I型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型；E：DB I型；F：P I型圖6 上頜第一磨牙各根管分型的CBCT影像

2.3 上頜第一磨牙各根管彎曲度及彎曲部位結果見表1、2，CBCT影像見圖7。由表1、2可知，在頰舌向，MB多為根中1/3的中、重度彎曲根管，DB、P多為直根管或根中1/3的中度彎曲根管。在近遠中向，MB、DB多為根中1/3的中、重度彎曲根管，P多為直根管。

表1 各根管頰舌向根管彎曲度和彎曲部位發生情況 顆(%)

表2 各根管近遠中向彎曲度和彎曲部位發生情況 顆(%)

頰舌向彎曲度Ⅰ類(A)、Ⅱ類(B)、Ⅲ類(C)，彎曲部位根中1/3(B)、根尖1/3(C)、根上1/3(D)；近遠中向彎曲度Ⅰ類(E)、Ⅱ類(F)、Ⅲ類(G)，彎曲部位根中1/3(F)、根尖1/3(G)、根上1/3(G)圖7 上頜第一磨牙各根管彎曲度及彎曲部位的CBCT影像

2.4 不同年齡組各牙根根尖與上頜竇底關系結果見表3。由表3可知，多數牙根根尖位于上頜竇底下方。

表3 上頜第一磨牙各牙根根尖與上頜竇底的關系* 顆(%)

2.5 不同年齡組牙合面最低點至髓室頂距離、髓室高度結果見表4。由表4可知，不同年齡組的牙合面最低點至髓室頂距離差異無統計學意義。髓室高度隨年齡增長逐漸降低。

表4 不同年齡組牙合面最低點至髓室頂距離、髓室高度 mm

2.6 不同年齡組各根管口間距離結果見表5。由表5可知，18～39歲MB-DB根管口距離大于40～69歲。

表5 不同年齡組各根管口間距離 mm

2.7 不同年齡組MB2發生率及鈣化情況不同年齡組MB2發生及鈣化情況：18～歲組MB287顆(87.0%)，其中鈣化8顆(9.2%)；30～歲組MB280顆(80.0%)，其中鈣化12顆(15.0%)；40～歲組MB276顆(76.0%)，其中鈣化19顆(25.0%)；50～歲組MB274顆(74.0%)，其中鈣化21顆(28.4%)；60～69歲組MB272顆(72.0%)，其中鈣化28顆(38.9%)。

3 討論

上頜第一磨牙是口腔內最早萌出的恒牙之一，常因各種原因需要進行根管治療，而根管治療的首要條件就是要準確掌握牙齒解剖特點。目前，對根管解剖結構的研究方法有很多，本實驗通過CBCT對500顆上頜第一磨牙的髓腔及根管解剖結構進行分析和分組對比，同時分析各根尖與上頜竇底的關系，完善和補充了本地區相關臨床資料。

不同國家、不同民族間，根管的數目及形態存在一定的差異。鄭州大學第一附屬醫院口腔科是河南省口腔醫學教學、科研、醫療和預防保健中心，臨床科室齊全，設備先進，年門診量居全省首位，患者涵蓋河南各個地市、各個層次，能較好代表河南地區人群整體情況。最常見的牙根形態是3個獨立的牙根，常見3～4個根管。本研究結果顯示上頜第一磨牙三根管及以上者占99.6%；MB中Ⅱ型根管最多，為214個(43.0%)，其次為Ⅰ型109個(21.9%)、Ⅳ型95個(19.1%)、Ⅲ型80個(16.1%)。DB、P均為Ⅰ型根管，這與很多文獻研究結果相似[12-14]。同時，結果顯示MB多為中、重度彎曲根管，提示臨床醫生在治療過程中注意根管走向，避免根管偏移、側穿等并發癥。

MB2根管形態復雜，根管細小且位置深在，常因根管口定位困難而導致根管遺漏，從而導致根管治療的失敗。本研究結果顯示MB2發生率為77.8%(389/500)，這與國內外研究MB2發生率結果[15-16]相符。與X射線檢查相比，CBCT對此類根管的檢測具有更高的敏感性和特異性[9]，口腔醫師借助CBCT可以最大限度地減少誤診和漏診的發生[17]。

上頜第一磨牙各根尖與上頜竇底關系密切，如果在根管治療過程中出現操作失誤，器械、沖洗液和充填材料可能進入上頜竇，從而導致多種并發癥，如牙源性上頜竇炎、上頜竇穿孔等[18]。本研究結果顯示上頜第一磨牙腭根突入上頜竇底的概率最高，這與以往報道[19]相似。此外，所有牙根根尖與上頜竇底之間的距離隨年齡的增加而增加，提示年輕人發生牙源性上頜竇炎的概率更高；臨床醫生在對上頜第一磨牙進行牙髓治療時，要注意規范操作，避免過度預備或沖洗壓力過大導致上頜竇穿通或感染[20]。

綜上，河南地區成人上頜第一磨牙解剖結構復雜，臨床醫生可以借助CBCT，從不同的角度評估上頜第一磨牙的解剖特點及其與周圍組織的關系，從而安全地進行根管治療，避免出現并發癥，提高根管治療的成功率。未來我們可進一步綜合多種檢測方法，力爭得到更全面、更精確的數據，為臨床工作提供可靠的參考。