葛根湯源流與應用探析*

郭文煊傅春梅丁 舸

(1.江西中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院,江西 南昌 330004; 2.北京中醫(yī)藥大學期刊中心,北京100029; 3.江西中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院,江西 南昌 330004)

葛根湯為臨床治療項背強幾幾、筋脈攣急的常用方。目前研究多集中于臨床治療[1-2]、藥理分析[3-6]方面,對源流發(fā)展探究較少。而源流研究方面的缺少不僅僅體現(xiàn)于葛根湯,對于眾多經(jīng)典名方、經(jīng)方來說,源流研究都有所缺乏。方藥源于臨床,取之臨床,用于臨床,故筆者認為,應從臨床證治方面入手去探究方劑的源流發(fā)展,查詢古籍文獻,整理發(fā)展脈絡,抓住組方思想,明辨細節(jié),以便真正了解其發(fā)展過程。就葛根湯而言,仲景創(chuàng)立該方取其升津解筋之功,后代醫(yī)家沿用此方,雖證有不同,但還是圍繞其解筋功效來調整配伍。若要全面深入了解葛根湯,其組方配伍甚為重要,了解配伍規(guī)律可使醫(yī)者更好地靈活運用。本文從葛根湯的源流及發(fā)展脈絡、方證與組方剖析、現(xiàn)代臨床應用等方面對其展開論述。

1 葛根湯源流及發(fā)展脈絡

1.1 源流探析

葛根湯之名首載于東漢張仲景的《傷寒雜病論》,但原書散佚不全。后經(jīng)王叔和等整理,重新編次,名《傷寒論》。葛根湯被載入其中得以保留,并隨之流傳。唐代孫思邈的《千金翼方》載:“太陽病,項背強幾幾,無汗,惡風,葛根湯主之。”“太陽與陽明合病而自利,葛根湯主之。”[7]金代成無己在《注解傷寒論》中謂:“太陽病,項背強幾幾,汗出惡風者,中風表虛也;項背強幾幾,無汗惡風者,中風表實也。表虛宜解肌,表實宜發(fā)汗,是以葛根湯發(fā)之也。”[8]明清時期,對《傷寒論》整理等更是繁多,如曹穎甫先生《傷寒發(fā)微·太陽病篇》[9]所載葛根湯內容與孫思邈等大致相同,并言:“將內陷之邪提出,乃能從肌腠皮毛外泄而為汗,此葛根湯之用也。”縱觀葛根湯的發(fā)展源流可知,其多被用于治療陽明下利、太陽表實、項背強痛等證。

1.2 后世證治發(fā)展演變

在《千金翼方》[7]《太平圣惠方》[10]《本草綱目》[11]等書中均有以葛根湯治療項背強痛、剛痙等疾病的記載,表明其解表柔筋效果良好。隨著臨床運用愈加廣泛,葛根湯作為解筋升津良方已不滿足于治療風寒痙證,后世醫(yī)家對其傳承演變逐漸豐富起來。唐代孫思邈在《備急千金要方》[12]卷三婦人方第十二中風篇中就記載了針對婦人產(chǎn)后血虛、感寒中風發(fā)痙而改良的同名葛根湯、小獨活湯和甘草湯。孫思邈言:“治產(chǎn)后中風,口噤痙痹,氣息迫急,眩冒困頓,并產(chǎn)后諸疾,葛根湯。”[12]75“治產(chǎn)后百日中風痙口噤不開,小獨活湯。”[12]39“治產(chǎn)后在蓐中風,背強不得轉動,甘草湯。”[12]40。而《婦人大全良方》對產(chǎn)后痙的病因病機也有所論述:“產(chǎn)后中風口噤,是其血氣虛而風入于頷、頰夾口之筋也……人陰陽經(jīng)絡周環(huán)于身,風邪乘虛入于諸陽之經(jīng),則腰背反折、攣急如角弓之狀也。”[13]《金匱要略心典》亦言:“痙,筋病也;血虛汗出,筋脈失養(yǎng),風入而益其勁也。”[14]由此看來,產(chǎn)后痙是因婦人產(chǎn)子氣血虛弱,不足濡養(yǎng)周身筋脈,榮衛(wèi)虛傷,加之風寒邪氣所乘,寒搏于筋而致。比較同名葛根湯、小獨活湯、甘草湯三方組成可知:同名葛根湯即原方去麻黃,入人參、當歸、白術、獨活、茯苓、川芎、防風,葛根四兩;小獨活湯是原方去芍藥、桂枝,重用獨活,葛根六兩;甘草湯是原方去姜、棗、桂枝、芍藥,加栝樓根、杏仁、生地黃、川芎、黃芩、麥冬,重用葛根半斤。此三方均以祛風疏筋為要領,葛根用量均較大——氣血虛弱重者,助正氣回復,新血再生;筋脈拘攣重者,滋陰生津,補血祛風,以柔筋脈,從而達到治療目的。

發(fā)展至宋朝,在小兒感寒中風發(fā)痙治療方面,葛根湯變方有所提及。《圣濟總錄》載有“治小兒猝中風惡毒,及久風四肢不隨,并亸躄不能行步,續(xù)命湯方主之”[15]。續(xù)命湯由葛根湯去芍藥、姜、棗,佐以川芎、黃芩、石膏、獨活、人參、當歸、升麻組成。此續(xù)命湯與《備急千金要方》“治小兒猝中風惡毒,及久風四肢角弓反張不隨,并軃曳僻不能行步方”[12]中增損續(xù)命湯的藥物組成十分相似,后者僅在前者基礎上去除了人參。

清朝時期,葛根湯治療傷寒剛痙、項強等證的發(fā)展日益完善,變方針對所主癥狀越發(fā)準確。《傷寒大白》言:“項強癥,有傷寒痙病之別。欲論傷寒項強,必以痙病項強,互相發(fā)明,始得詳悉……詳其治法,傷寒門仲景以太陽病,項背強幾幾,無汗惡寒脈浮緊,冬月麻黃加干葛湯,余三時陶氏推廣防風羌活湯,今余改用羌活加干葛湯,以表藥而治無汗之傷寒項強。”[16]陶氏推出麻黃加干葛湯、防風羌活湯、羌活加干葛湯三方,且遵循時令節(jié)氣選方用藥。麻黃加干葛湯與葛根湯藥物組成相同,用于冬令時節(jié)。因用量組成在書中并無記載,無法直接將兩者進行比較,略感遺憾。但可從兩方方名進行推測,前者稱麻黃加干葛湯,是重于麻黃二字;結合用藥時令,冬令寒冷,腠理閉塞,需用稍大劑量麻黃用以辛溫解表、宣發(fā)腠理。故筆者認為,麻黃當為君藥,干葛、桂枝為臣藥。且陶氏言:“此仲景治太陽癥,項背強,無汗之方。加葛根者,以頸項三陽交會,陽明亦所主者。然辛溫太過,三時熱令,化立辛涼解表方法。”[16]由此可進一步證實,麻黃加干葛湯辛溫之力強,麻黃用量應較大。防風羌活湯則由羌活、防風、荊芥、柴胡、干葛、甘草組成。以此方代替仲景原方在春、夏、秋令時節(jié)使用,不至辛溫太過。而羌活加干葛湯由防風羌活湯加前胡、川芎、廣陳皮三藥組成。陶氏曰:“今余以此湯治南方熱令積熱之人,外冒表邪之癥。”[16]積熱一詞見于《幼科全書》[17],由過食乳肥甘,復因厚重棉被、爐火侵迫所致;加之熱令時節(jié),食積易郁而化熱,復感外邪成痙。此方在祛風辛涼解表的同時加陳皮、川芎兼顧理氣和胃。陶氏除治療風寒項強改良三方外,還針對風溫、濕熱、邪犯陽明項強證改良出防風石膏湯、神術湯、調脈葛根湯、葛根解肌湯等。上述項強證改良數(shù)首變方組成見表1。

表1 項強證改良數(shù)首變方組成

縱觀葛根湯的演變,臨床證治由剛痙延展到產(chǎn)后痙,由風寒濕項強延展到濕熱、風溫、邪犯陽明等項強諸證;此外,還改良出四時節(jié)令投藥法,使藥與氣令相合以增強療效。此是其臨床運用的進一步拓展。

2 方證與組方剖析

《傷寒論·太陽病篇》曰:“太陽病,項背強幾幾,無汗惡風,葛根湯主之。”從病因病機來看,此為風寒襲表,邪犯太陽,經(jīng)氣阻滯,氣血運行不通,經(jīng)脈輸布不利而成的太陽傷寒表實證。傷寒大家姚荷生等[18]描述此癥狀如同鳥展翅伸脖將飛而不能,筋脈拘急嚴重。但從病位來看,項背肩頸為手太陽小腸經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)三經(jīng)所循行部位。《傷寒論條辨》載有“頸屬陽明,項屬太陽,急者強之甚”[19],《成方切用》載有“項背強者,頸不舒也,頸屬陽明,于太陽風傷衛(wèi)中,才見陽明一證”[20],而喻嘉言也云:“傷寒項背,無汗惡風者,用葛根湯。此癥亦用之者,以其邪在太陽、陽明兩經(jīng)之界,兩經(jīng)之熱并于胸中,必傷肺金清肅之氣,故水道不行而小便少,津液不布而無汗。”[21]上述觀點可看出,該證雖為太陽傷寒表實證,病位實則在太陽、陽明兩經(jīng)之上。君藥葛根歸胃、脾、肺三經(jīng),升津,解諸毒,入陽明止渴解肌,故葛根湯亦可解太陽、陽明兩經(jīng)之病。此在“太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之”條文中也能得到印證。若以方測證,當以太陽表證為主,而下利又關乎陽明腸胃里證,但與熱迫陽明而致下利臭穢、肛門灼熱、里急后重的濕熱下利證不同——此因風寒束表、邪熱不解、內迫陽明而致,糞水多無臭,兼見嘔吐。嘔吐是因邪犯胃腑,氣機逆亂,升降失司而致,配伍多加半夏。喻嘉言曰:“風者,陽也。陽性上行,故合陽明胃中之水飲而上逆。寒者,陰也。陰性下行,故合陽明胃中之水谷而下奔。然上逆則必加半夏入葛根湯。”[21]葛根湯不主治下利,但解太陽表證、清陽明里熱。表證解則營衛(wèi)調和,氣血通暢,熱得疏泄,下利自除。此同“逆流挽舟”,不治利而利自止。綜合上述觀點,葛根湯既解太陽表實之邪,柔筋升津;又升舉陽明之氣,升提水液,解肌發(fā)表,滋養(yǎng)津液,外邪得祛,里邪潰散。

葛根湯由葛根(四兩)、芍藥(二兩)、桂枝(二兩)、甘草(二兩)、麻黃(三兩)、大棗(十二枚)、生姜(三兩)七味藥組成。組方簡單精妙,藥專力宏。對其進行剖析離不開藥與量兩個方面。 從藥物配伍來看,葛根為君,輕揚發(fā)散,升津解筋,發(fā)表出汗,開腠理,治金瘡。《湯液本草》載葛根“氣平,味甘,無毒,陽明經(jīng)引經(jīng)之藥”[22],使太陽表邪得散,陽明里熱得除。麻黃味苦而溫,開泄腠理,發(fā)表出汗,稟天地清陽剛烈之氣。桂枝味辛發(fā)散,性溫散寒。兩者合葛根祛風散寒、解表疏筋,共為臣藥。佐酸苦性平之芍藥、補中緩急之甘草,合葛根解肌升津,斂陰止痛。配伍芍藥其意有三:一則酸苦斂陰入肝經(jīng),助肝調暢氣機,氣機通暢則脈管通利,血運無阻,筋脈易解。二則柔肝止痛,以緩項背拘攣。三則疏解筋脈。其歸肝經(jīng),肝在體合筋,可助葛根解筋之效。姜、棗調護脾胃,生發(fā)胃氣,共為使藥。陶弘景云:“生姜,歸五臟,去痰下氣,止嘔吐,除風邪寒熱。”[23]生姜既止陽明下利嘔吐,又協(xié)助麻黃、桂枝解表散寒、祛風寒濕邪。全方諸藥配伍,共奏解表疏筋、升津發(fā)汗之效。

從藥物用量來看,仲景以兩為單位,與明清乃至近代以錢為度量單位有較大不同。雖朝代更替,度量衡不斷變化,但依舊可視為大劑量投用。仲景為何用量如此之大值得思考。筆者認為,可以從歷史背景和煎煮方式兩點進行考慮。仲景時期,軍閥混戰(zhàn),民不聊生,瘟疫橫行,其宗族二百余人,病亡三分有二,傷寒十居其七。故仲景經(jīng)方應是為救治危重病癥而創(chuàng),重劑起沉疴,量猛效強。就君藥葛根用量四兩,可猜測仲景投葛根湯應是治療筋脈攣急強烈、感受風寒重癥患者,病情危篤。除歷史背景外,煎煮方式也是影響其用量的重要因素。《傷寒論》中煎服法為“右七味,以水一斗,先煮麻黃、葛根,減二升,去白沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,覆取微似汗”;而現(xiàn)代煎煮多為2煎,共加水0.8 L左右。此外,古今度量衡也有所不同。再結合葛根湯現(xiàn)代臨床治療用量,除葛根、白芍對拘攣偏重患者用量較大(可達60 g),麻、桂、姜、棗等藥物一般用量都在10 g左右,且基本不用于治療危重患者。故探求組方用量還需與用方背景、患者病情輕重相聯(lián)系,靈活運用,效達量止才是臨床治療之關鍵。

3 現(xiàn)代臨床應用

3.1 頸椎類疾病

頸椎類疾病歸為“項痹”范疇。葛根湯宜升津疏筋、祛風解表,被廣泛運用于頸型[24]、神經(jīng)根型[25]、椎動脈型頸椎病[26]及頸型眩暈[27-28]的治療。現(xiàn)代醫(yī)家用其治療頸椎類疾病頗有心得。李可治療頸型眩暈兼見頭痛耳鳴者,常將葛根湯與補陽還五湯聯(lián)用,取升清陽、除諸痹之效。若見氣血不足、肝陽上亢者常佐黃芪、茯神、天麻、鉤藤。治療各型頸椎病時,以葛根60 g為基礎用量[29]。朱宗元認為,頸椎病多由宗氣不足、外邪侵襲所致,治療宜祛邪扶正、活血通絡,以葛根湯合斑龍丸作為主方,痛劇者佐蜈蚣、全蝎[30]。譚峰等[31]用葛根湯加減配合針刺治療風寒閉阻性神經(jīng)根型頸椎病37例,有效率達94.60%,與僅用針灸治療的對照組的有效率(77.78%)對比,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3.2 肩周炎

葛根湯辛溫解表,對風寒濕邪引起的肩周關節(jié)疼痛均有療效;而肩周炎所伴有的肌肉酸痛亦可歸為“寒痙”范疇,為葛根湯之適用證。《醫(yī)方考》載:“風寒傷筋骨之筋,則所過筋急強直而成痓,痓,痙字之誤也。”[32]意即用葛根湯解筋疏經(jīng)效果尚好。李洪林[33]用其經(jīng)驗方(葛根30 g、雞血藤25 g、桃仁15 g、半夏10 g、桂枝25 g、白芍10 g、甘草片10 g、生姜15 g)治療風寒型肩周炎50例,總有效率為96.00%。《經(jīng)方實驗錄》中所載曹穎甫治療感受風寒、循肩脊項背之筋疼痛不能轉側病案中用到葛根15 g、麻黃6 g、白芍6 g、甘草片6 g、生姜4片、紅棗4枚,療效頗佳[34]。

3.3 風寒感冒

葛根湯治療風寒感冒療效較佳,適用于癥見畏寒、頭昏鼻塞、肢節(jié)酸楚疼痛者。葛根湯在《傷寒論》中亦歸解太陽傷寒表實證方。該方解表祛寒、辛溫而散,與麻黃湯可謂一脈相承,且還具解筋升津、止太陽陽明下利之用。盛麗先治療風寒感冒、經(jīng)氣不通者,用葛根湯加減;若遇大便稀溏、苔膩之胃腸型感冒風寒濕重者,以葛根湯為基礎方,加茯苓、藿香、姜半夏等,可獲良效[35]。

3.4 鼻竇炎

鼻竇炎常見鼻塞、流涕、嗅覺障礙、鼻出血、頭痛等癥狀,屬中醫(yī)學“鼻淵”范疇。現(xiàn)代臨床治療中,常以葛根湯配伍辛夷、蒼耳子等藥物來輔助鼻內鏡術后恢復,療效較好。如:袁龍等[36]采用葛根湯加減聯(lián)合鼻內鏡手術治療難治性鼻竇炎49例,1年后復發(fā)率僅為4.08%,而單純手術治療的41例患者1年后復發(fā)率達17.07%。

4 病案舉例

《百家名醫(yī)臨證驗案傳真》中記載名老中醫(yī)王暉曾治療1例剛痙患者。患者,女,27歲,1974年12月23日初診。于同年6月7日分娩,因天熱穿短衣短褲乘涼,又用井水洗臉,開始僅感覺兩膝酸脹,后逐漸感覺手指、足趾麻木。21日傍晚感覺全身發(fā)冷,肌肉抖動,舌體麻木、轉動不靈,膝關節(jié)以下水腫。X線片、血液、骨髓檢查均無異常。癥見:患者蒙被而睡,寒戰(zhàn)動床,舌淡胖,苔白膩,脈沉緊而遲。屬典型葛根湯證,乃風寒夾濕,襲于經(jīng)脈,營衛(wèi)閉塞而致。治當溫經(jīng)散邪。遂投葛根湯合麻黃附子細辛湯加減:桂枝、生麻黃、生川烏各9 g,葛根、白芍、雞血藤各30 g,防己18 g,北細辛4.5 g,生姜、白術各15 g。服用5劑后,汗出,小便頻,口渴但不欲飲,水腫消退一半,腕踝柔軟,指、趾舒松。舌苔薄白,脈沉遲。邪未除盡,守方加減,前方去生川烏,加淡附片9 g。服2劑后,腫勢退盡,關節(jié)活動正常,舌苔薄白,脈轉浮緩,痊愈。

按 本例始則有形寒怕冷,肌肉抖動,語言不利;繼則指、趾關節(jié)僵硬,屈伸困難;終則手足拘攣,痛不可近,全身彎曲如弓形,舌卷不能言,脈沉緊而遲,舌質淡胖,苔薄白膩,與《金匱要略》所指剛痙無異。氣血兩虛、營衛(wèi)失和為內因,風寒濕邪襲表為外因。前者是本,后者為標。用以葛根湯加麻黃附子細辛湯是因為風寒濕阻塞經(jīng)脈的程度極為嚴重,故前方用生川烏易附子,補辛熱之不足;去甘草、大棗之甘滯;加防己、白術以助麻、桂、生姜等通陽化濕;留白芍、雞血藤和營緩急;存葛根解筋升津。故初服即汗出,小便多,水腫退;繼服時,改生川烏為附子,脈由沉緊遲轉浮緩而病獲愈。

5 小 結

葛根湯首載于《傷寒雜病論》,歷經(jīng)唐本、宋本流傳至今,主治太陽傷寒、項背強痛、太陽陽明下利等病。其配伍精妙,用藥準確,祛風解表,升津疏筋,成為治風寒濕痙主方。唐代醫(yī)家也據(jù)原方證治,改良出治產(chǎn)后中風三方。產(chǎn)后血虛汗出,筋脈失養(yǎng),風入而益其勁,由外驅風解筋,由內調補氣血,邪去正安。以清代陶氏為代表的項強三方治療項背強痛結合四時節(jié)令選方用藥,又在葛根湯風寒濕證型基礎上并入風濕、濕熱、邪入陽明項強等多種證型改良出代表方劑。葛根湯源流演變發(fā)展是眾醫(yī)家總結臨證經(jīng)驗的拓展,為臨床應用提供了更多選擇。筆者認為,對葛根湯源流發(fā)展、方證、臨床運用等進行探究,有助于更深入地了解該方。