回陽益厥散聯合西藥治療陽氣暴脫型感染性休克30例*

劉 磊牛媛媛閆東升

(1.河南中醫藥大學第三附屬醫院重癥醫學科,河南 鄭州 450008; 2.河南中醫藥大學第三附屬醫院心血管二病區,河南 鄭州 450008; 3.河南中醫藥大學第三附屬醫院急診科,河南 鄭州 450008)

感染性休克是重癥醫學科常見病,是全身感染的一種特殊類型,臨床診斷上必須有明確的感染,有全身炎癥反應綜合征的存在,收縮壓低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或者在原有基礎上下降40 mmHg,持續時間至少1 h,有組織灌注不良的臨床表現,如少尿、意識障礙等。該病具有高致死率、高治療費用等綜合特點,致病菌所產生的毒素會引起免疫系統紊亂,最終會導致各臟器功能衰竭而死亡[1]。因此,感染性休克始終是臨床醫生研究的熱點之一,盡管不斷探索,全力救治,但其致死率仍為30%～50%[2]。感染性休克與心肌梗死具有相同的發病率,但隨著心臟介入等手段的不斷進步,心肌梗死的病死率逐步下降,而感染性休克的病死率居高不下, 因此探尋新的治療手段成為治療感染性休克的當務之急。隨著中醫藥療法在重癥搶救中的廣泛運用,其在感染性休克治療中的獨特優勢也逐步顯現。2018年6月—2020年6月,筆者采用回陽益厥散聯合西藥治療陽氣暴脫型感染性休克30例,總結報道如下。

1 一般資料

選取河南中醫藥大學第三附屬醫院、河南中醫藥大學第一附屬醫院以及河南中醫藥大學第二附屬醫院在重癥醫學科住院的感染性休克患者60例,按1∶1的比例隨機分為治療組和對照組。治療組30例,男18例,女12例;年齡平均(68.08±1.52)歲;急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分平均(21.59±2.09)分;感染原發于肺部感染22例,腹腔感染6例,泌尿系感染2例。對照組30例,男20例,女10例;年齡平均(67.50±1.34)歲;APACHE Ⅱ評分平均(21.07±2.00)分;感染原發部位屬于肺部感染23例,腹腔感染5例,泌尿系感染2例。兩組患者一般資料對比,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

按照參考文獻[3]的相關標準。(1)臨床上有明確的感染部位。(2)有全身炎癥反應綜合征的存在,出現2種或2種以上的下列表現:①體溫＞38 ℃或＜36 ℃;②心率＞90次/min;③呼吸頻率＞20次/min,或PaCO2＜32 mmHg;④血白細胞＞12×109/L,或＜4×109/L,或幼稚型細胞＞0.10/L。(3)收縮壓＜90 mmHg或較原基礎值下降＞40 mmHg,持續時間至少1 h,或血壓依賴血管活性藥物維持。(4)有組織灌注不良的臨床表現,如少尿[＜0.5 mL/(kg·h),并且持續時間＞1 h],或有急性意識障礙。

2.2 中醫診斷標準

按照《中藥治療厥脫的臨床研究指導原則》[4]的相關標準。(1)臨床表現特點:①神志淡漠,面色蒼白,四肢厥冷,冷汗淋漓,四肢不溫,舌淡,苔白,脈微欲絕或者不能觸及。②脈微細欲絕或不能觸及,血壓下降(收縮壓＜90 mmHg或收縮壓降低40 mmHg),尿少,指壓再充盈時間＞2 s。(2)發病特點:起病急,變化迅速。(3)病因病機特點:因感受邪毒,損及五臟,出現氣血逆亂,陰陽虛脫而不相順接。(4)實驗室檢查:根據不同病因可參考相關特異性的實驗室檢查。 凡具備以上(1)臨床表現其中1項及(2)、(3)、(4)項,即可診斷為厥脫陽氣暴脫證。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合感染性休克的西醫診斷標準和中醫證型標準者;②發病時間在1 d內的患者;③年齡20～80歲者;④在ICU住院的患者;⑤簽署知情同意書,同意研究中設計的治療方案者。

3.2 排除病例標準

①嚴重的心肝腎等臟器功能損傷者;②年齡＜20歲或＞80歲;③有嚴重的精神疾患;④妊娠或哺乳期婦女;⑤有手術指征、需要立即手術者。

4 治療方法

兩組患者入住ICU后均給予常規的藥物搶救。常規治療的原則遵循《嚴重感染和感染性休克治療指南》[5]給予搶救治療,具體如下:(1)積極控制感染。其中包括快速留取培養結果、1 h內使用高級別抗生素治療,不能因為要留取培養而耽誤抗生素的治療。(2)液體早期復蘇。一旦確診感染性休克,應盡快液體復蘇,給予6 h的集束化治療。治療的目標:①中心靜脈壓維持在8～12 mmHg之間;②平均動脈壓超過65 mmHg;③通過充分的補液尿量超過0.5 mL/(kg·h);④中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度超過70%。(3)糾正酸中毒。感染性休克時,由于全身臟器處于低灌注狀態,出現組織缺氧、無氧酵解增加、葡萄糖酵解產生乳酸增多,加重代謝性酸中毒;治療上增加循環血量,提高平均動脈壓,必要時使用碳酸氫鈉注射液糾正代謝性酸中毒。(4)血管活性藥物的使用。血管活性藥物一般是在積極的液體復蘇后循環仍不穩定、達不到組織灌注的標準時使用。去甲腎上腺素是感染性休克的首選血管活性藥物?；颊咝墓δ苷系K,經過積極的液體復蘇后仍然出現灌注不足,肺水增加,應使用多巴酚丁胺強心,增加心輸出量,減少肺水。(5)經過積極的液體復蘇,使用血管活性藥物后患者血壓仍不穩定的患者,建議靜脈補充短效糖皮質激素,如氫化可的松200 mg/d,持續泵入,連續使用3～5 d。(6)應常規使用質子泵抑制劑預防應激性潰瘍。在循環穩定后,給予腸內營養后可逐漸暫停質子泵抑制劑。(7)在治療期間,患者血糖應控制在8～10 mmol/L之間,更嚴格要求在8.3 mmol/L以下水平。

治療組在對照組治療基礎上加用回陽益厥散,藥物組成:制附子30 g,人參15 g,干姜15 g,桂枝12 g,炒白術30 g,麥冬30 g,赤芍12 g,當歸15 g,炙甘草10 g,麝香0.5 g。煎煮方法:制附子先煎1 h,然后混合其他藥物濃煎至每袋100 mL,麝香0.5 g分次沖服,1 d 1劑。病情重者可多次口服,昏迷者或合并吞咽障礙者采用鼻飼給藥。兩組均以治療5 d為1個療程。治療5 d后,繼續給予內科常規治療,直至出院。

5 觀測指標及方法

①治療7 d病死率;②住院時間;③兩組治療前及治療6 h、24 h、48 h血乳酸水平;④治療前與治療7 d降鈣素原、白細胞介素(IL)-6水平;⑤治療前與治療7 d APACHE Ⅱ評分和氧合指數(PaO2/FiO2)。采集患者空腹靜脈血4 mL,取血清,采用酶聯免疫吸附法檢測血乳酸,采用免疫化學發光法檢測降鈣素原(PCT),采用酶聯免疫吸附法檢測IL-6。PaO2/FiO2=PaO2/FiO2,FiO2=(21+氧流量×4)/100。

6 統計學方法

采用SPSS 19.0統計分析軟件處理。計量資料數據以均數(ˉx)±標準差(s)表示,組間比較采用t檢驗;計數資料組間比較采用χ2檢驗;等級資料組間比較采用Ridit分析。檢驗水準α=0.05。

7 結 果

7.1 兩組治療7 d病死率對比

兩組對比,經χ2檢驗,χ2=4.02 ,P＜0.05,差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組陽氣暴脫型感染性休克患者治療7 d病死率對比例

7.2 兩組住院時間對比

與對照組對比,治療組住院時間明顯縮短,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組陽氣暴脫型感染性休克患者住院時間對比 d,xˉ±s

7.3 兩組治療前及治療6 h、24 h、48 h乳酸水平對比

與同組治療前對比,兩組治療后的乳酸水平均明顯下降,差異有統計學意義(P＜0.01)。與對照組治療后同一時間點對比,治療組乳酸水平明顯降低,差異有統計學意義(P＜0.01)。見表3。

表3 兩組陽氣暴脫型感染性休克患者治療前及治療6 h、24 h、48 h乳酸水平對比 mmol·L-1,ˉx±s

7.4 兩組治療前及治療7 d降鈣素原、IL-6水平對比

與同組治療前對比,兩組治療7 d降鈣素原和IL-6水平均下降,差異有統計學意義(P＜0.05)。與對照組治療7 d對比,治療組炎癥因子明顯下降,差異有統計學意義(P＜0.01)。見表4。

表4 兩組陽氣暴脫型感染性休克患者治療前及治療7 d降鈣素原、IL-6水平對比 ng·L-1,ˉx±s

7.5 兩組治療前及治療7 d APACHE Ⅱ評分、氧合指數(PaO2/FiO2)對比

與同組治療前對比,兩組治療7 d的APACHE Ⅱ評分明顯下降、PaO2/FiO2明顯上升,差異有統計學意義(P＜0.01)。與對照組治療7 d對比,治療組的APACHE Ⅱ評分明顯下降、PaO2/FiO2明顯上升,差異有統計學意義(P＜0.01)。見表5。

表5 兩組陽氣暴脫型感染性休克患者治療前及治療7 d APACHE Ⅱ評分、PaO2/FiO2對比ˉx±s

8 討 論

感染性休克屬于分布性休克,是全身感染的一種特殊類型。在全世界范圍內,感染性休克的發生率約為0.3%,并呈逐年上升趨勢,病死率居高不下[6]。其醫療成本高,給社會和家庭帶來很大的負擔,因此找到一個安全有效的治療手段,建立規范化治療方案是當務之急,也是國內外研究的熱點之一。

西醫對感染性休克的研究主要有對細胞因子的研究,細胞因子主要包括促炎性因子和抗炎性因子,促炎性因子釋放“攻擊性”的炎性介質,抗炎性因子參與機體的防御性,這種“攻擊”與“防御”的平衡決定炎性因子的發展方向,已經知道的促炎性因子主要包括IL-1、IL-6、IL-8等,筆者這次研究中所選用的觀察指標IL-6,可以作為反映感染性休克預后的一個觀察指標[6], 也是炎癥因子中與嚴重感染相關性最好的一個指標,參與機體的炎癥反應[7],還能激活炎癥細胞,促進其他炎癥因子的釋放[8]。乳酸是糖無氧酵解的代謝產物,通過循環系統進入心臟,經過肝臟代謝。血乳酸的檢測值取決于糖代謝的速度和乳酸被代謝的快慢。危重患者血乳酸值一般不超過2 mmol/L;感染性休克的患者血乳酸＞4 mmol/L,病死率一般超過80%。乳酸酸中毒可以分為A型和B型。A型常見的病因是組織缺氧;B型乳酸中毒與組織缺氧無關,常見于肝腎功能衰竭,糖酵解增強,如一些藥物或毒物過量使用等[9-10]。

早期的感染性休克多為血容量相對或絕對不足,一旦診斷為感染性休克,應盡快進行液體復蘇,6 h的集束化治療,使中心靜脈壓達到8～12 mmHg,平均動脈壓超過65 mmHg,尿量超過0.5 mL/(kg·h)。早期的液體復蘇能夠明顯降低感染性休克的病死率。感染性休克容易出現應激性潰瘍。早期施以腸內營養可以明顯降低應激性潰瘍的發生率;此外,采用質子泵抑制劑進行應激性潰瘍早期的預防是大有裨益的。如果正在使用腸內營養,可暫時不用質子泵抑制劑進行應激性潰瘍的預防。血管收縮藥品一般在快速補液之后,如果補液之后血壓仍沒有得到糾正,需要使用升壓藥品維持基本的灌注,去甲腎上腺素是感染性休克的首選。Bellomo等[11]通過臨床研究證實:運用小劑量多巴胺在利尿合劑中對患者腎功能、住院時間、尿量、生存率等方面沒有明顯的差異。故利尿合劑不作為感染性休克的一線藥品。有學者[12]研究發現:去甲腎上腺素聯合多巴酚丁胺治療感染性休克能夠有效改善預后, 改善臨床癥狀,降低病死率。嚴重的感染,特別是革蘭陰性菌的感染是感染性休克的主要原因之一[13],革蘭陰性菌是內毒素的主要來源,碳青霉烯類藥物能迅速殺死并溶解細菌從而降低內毒素?？股厥褂玫膭┝颗c內毒素水平密切相關,使用2～3 d后宜結合藥敏試驗結果分析使用抗生素的合理性,一旦培養出致病菌則采用敏感抗生素抗感染治療,療程一般7～10 d。糖皮質激素在膿毒血癥中的應用存在一定爭議。有研究[14]證實:對于經過充分補液、應用血管活性藥品血壓仍不穩定的患者,使用短效的糖皮質激素可使其存活率明顯提高。另外,中藥制劑血必凈、西藥烏司他丁注射劑也是感染性休克常用的治療藥物。烏司他丁抗炎,穩定循環,臨床常用于治療感染、出血性休克等疾病[15];此外,它還具有殺傷腫瘤細胞、增強細胞吞噬功能等作用[16]。有學者研究發現,其與注射用還原型谷胱甘肽聯合使用治療感染性休克具有顯著的臨床效果,安全性高[17]。

感染性休克的中醫學認識早在《傷寒論》中就有明示,原文為“厥者,陰陽氣不相順接……手足逆冷是也”。 中醫治療多以扶心陽、存陰津為基本治療原則,常用參附湯作為治療感染性休克的代表方劑[18]。周學平[19]認為,厥脫證的發病關鍵是陰陽失調。張學文提出,瘀血阻絡是厥脫證的主要原因之一[20]。全國厥脫協作組[21]將厥脫分為6個證型,其中陽氣暴脫為本研究所選用的證型,一般見神志淡漠,面色蒼白,四肢厥冷,冷汗淋漓,四肢不溫,舌淡,脈微弱欲絕或不能觸及。回陽益厥散為河南中醫藥大學第三附屬醫院重癥醫學科治療感染性休克的經驗自擬方,主治陽氣暴脫型感染性休克。本研究采用回陽益厥散治療感染性休克,方中大劑量使用附子、人參為君藥,益氣溫陽固脫。干姜、桂枝溫中回陽、溫經通陽以增強附子溫陽之力,炒白術益氣健脾,麥冬養陰清熱,赤芍、當歸涼血活血、清血分實熱。以上6味藥為臣藥。佐以川牛膝祛瘀血,通血脈,引瘀血下行;麝香開竅、活血、散結。炙甘草和中,為使藥。諸藥合用,共奏益氣溫陽固脫之功效。該方頗合陽氣暴脫型感染性休克的病機,故臨床用之可以縮短病程,有效防止并發癥,提高治愈率,縮短住院周期。

在本研究中,采用回陽益厥散的治療組與對照組相比,病死率明顯下降,住院時間明顯縮短。分別對患者在治療6 h、24 h、48 h進行乳酸測定,結果顯示兩組患者乳酸水平在治療后較治療前均明顯下降,差異有統計學意義(P＜0.05);兩組患者治療6 h、24 h、48 h的同一時間點的乳酸水平對比,治療組均較對照組明顯下降,差異有統計學意義(P＜0.01)。治療7 d,與對照組對比,治療組患者血清降鈣素原、IL-6、APACHE II評分更低,氧合指數更高,差異有統計學意義(P＜0.01)。

綜上所述,采用回陽益厥散治療陽氣暴脫型感染性休克可以明顯提高治療效果,改善疾病預后,縮短住院時間,降低病死率,值得臨床推廣使用。