展筋和血飲對腰椎后路椎體間融合術后患者疼痛及炎癥因子的影響

李 霖,王向陽,唐遠山,殷繼超,胡興律,高 曄

(1.西安市中醫醫院,陜西 西安 710021；2.陜西中醫藥大學,陜西 咸陽 712046)

腰椎間盤突出癥是臨床常見疾病之一，部分患者可經非手術治療緩解或治愈，嚴格保守治療無效者需接受手術治療。腰椎后路椎體間融合術(Posterior lumbar interbody fusion，PLIF)可有效解除或減輕神經壓迫所致的疼痛與功能障礙，是治療腰椎疾病成熟、有效的手術方式[1-2]。PLIF手術時間較長、創傷較大，手術入路造成椎旁肌的大量損傷導致患者術后存在不同程度的慢性下腰痛，同時手術創傷會激活機體的炎癥反應，導致術后感染，嚴重者可引起膿毒血癥和神經損傷，因此緩解局部疼痛、抑制炎癥反應對患者腰椎功能恢復、生活質量改善至關重要[3-4]。中醫學治療腰椎術后疼痛有其獨特的優勢，已有研究證實腰椎術后配合中藥治療，能夠有效改善患者術后疼痛，且具有不良反應少、無成癮性等優勢，臨床應用較好[5-8]。本研究應用展筋和血飲對PLIF術后患者進行治療，觀察其臨床療效，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究是前瞻性隨機對照研究，選取2019年12月至2020年12月在西安市中醫醫院脊柱病區診治的60例腰椎間盤突出癥患者。所有患者均符合腰椎后路手術指征，并進行PLIF。按隨機數字表法將所有患者分為對照組和治療組，每組30例。治療組：男17例，女13例；平均年齡(59.60±11.12)歲；平均病程(49.67±70.16)個月；平均術中出血量(930.00±509.32)ml。對照組：男16例，女14例；平均年齡(56.13±17.01)歲；平均病程(46.63±74.49)個月；平均術中出血量(906.67±681.16)ml。兩組患者在年齡、性別、病程和術中出血量等一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。本研究經我院倫理審查通過；入選者自愿接受中醫治療，參加本次研究并簽署知情同意書。診斷標準：參照《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識》[9]。腰骶部疼痛伴一側下肢放射性疼痛，活動后癥狀加重，患肢直腿抬高試驗、直腿抬高加強試驗及股神經牽拉試驗陽性；嚴重者伴相應神經分布區域感覺異常；跟腱反射、提睪反射和肛門反射等生理反射較健側減弱；影像學檢查顯示椎間盤突出，壓迫神經與癥狀、體征相符。病例納入標準：符合腰椎間盤突出癥的診斷標準；術前完善相關檢查，術后遵醫囑按時治療；術中完成腰椎后路擴大減壓、椎間盤髓核摘除、椎間植骨融合及椎弓根螺釘內固定。排除標準：術中出血量大、內固定裝置失敗或其他情況導致未正常完成手術者；術后出現感染、血腫等其他特殊情況需二次手術者；生命體征不穩定者；拒絕服用中藥者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：術后予抗感染、改善血液循環、腰椎功能康復鍛煉等常規治療。予注射用頭孢呋辛鈉(國藥準字H20065194)1.0 g加入100 ml 0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，2次/d，連續滴注3 d；同時口服盤龍七片(國藥準字Z61020050)4片/次，3次/d。從術后第1天開始，指導患者進行功能鍛煉，囑下肢伸直，足背伸，以髖關節為支點向上抬高，抬高高度以下肢出現輕微疼痛不適為宜，雙下肢交替進行10次直腿抬高訓練，1組10次，每日進行3組功能鍛煉。每日傷口換藥，術后14 d拆線。

1.2.2 治療組：在對照組的基礎上予展筋和血飲口服治療。藥物組成如下：白芍50 g，當歸、大血藤、厚樸、枳殼各30 g，川芎、燙狗脊、澤蘭各15 g，姜半夏、威靈仙、生甘草、酒大黃各10 g。以上中藥由西安市中醫醫院中藥房提供，每劑加水煎至300 ml，分早晚2次溫服，每日1劑，連續治療7 d。

1.3 觀察指標 疼痛評價：采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)進行評價。采用10 cm帶有10個刻度的游動標尺，分別于治療前、治療4 d后和治療7 d后由患者根據疼痛程度在帶有10個刻度的游動標尺上進行標記。分值越高疼痛越劇烈。實驗室指標：分別于治療前、治療4 d后和治療7 d后檢測患者白細胞計數、中性粒細胞比率和C反應蛋白水平。

1.4 療效標準 依據國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》[10]判定。顯效：經治療患者癥狀體征明顯改善，VAS評分下降≥70%，腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，日常生活能力不受限；有效：經治療患者癥狀體征有所緩解，30%≤VAS評分下降<70%，直腿抬高50°以上，腰腿痛癥狀減輕，腰部活動改善，日常生活輕度受限；無效：經治療患者癥狀體征無改善或改善程度較少，VAS評分下降<30%。總有效率=[(顯效例數+有效例數)/總例數]×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據。計量資料經正態性檢驗及方差齊性檢驗，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分比較 治療第4、7 天后，兩組VAS評分均較治療前降低，且治療組VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較(分)

2.2 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較 見表2。治療第4、7 天后，兩組白細胞計數、中性粒細胞比率、C反應蛋白較治療前均降低，差異有統計學意義(P<0.05)。治療4 d后，治療組白細胞計數、中性粒細胞比率、C反應蛋白均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療7 d后，治療組中性粒細胞比率、C反應蛋白均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

2.3 兩組患者臨床療效比較 治療7 d后，治療組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.32，P<0.05) ，見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

PLIF是腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥及其他腰椎椎間盤源性疾病的常見手術方式，不但能充分解除髓核對神經根的壓迫，還可有效緩解患者腰痛，同時重建脊柱的穩定性[10]。但由于手術創傷較大，術后常常出現局部疼痛，同時軟組織損傷刺激機體炎癥反應，處理不當會導致術后感染、神經功能障礙、慢性疼痛等一系列并發癥，嚴重影響患者的腰椎功能和生活質量[11-12]。人體脊柱穩定性由內源性穩定與外源性穩定組成，PLIF術后內源性穩定通過釘棒系統得以維持，然而后路手術入路時對豎脊肌的損傷以及對椎旁肌群的剝離，容易造成外源性穩定系統的損傷[13]。有研究顯示，腰椎術后對椎旁肌的損傷增加了腰椎的生物力學張力和負擔，從而引起腰痛、下肢活動受限等[14]。術后輕度炎癥反應可清除壞死組織，形成肉芽組織，為肌肉、軟組織的愈合提供良好的微環境，然而過度的炎癥會刺激疼痛的發生，阻礙腰椎功能恢復[15]。因此，有效地緩解疼痛、抑制炎癥反應對于腰椎后路融合內固定術后患者至關重要[16]。

腰椎間盤突出癥及其他腰椎退變的相關疾病屬中醫“腰痛”范疇，中醫學認為“諸痛皆由氣血瘀滯不通所致”，腰椎間盤退變相關疾病多是由于腎氣不足，腎精虧虛，外邪侵襲，局部氣滯血瘀，脈絡不通，不通則痛，多屬本虛標實[17-19]。腰為腎之府，督脈循行于腰背，腰椎手術累及督脈，耗損正氣致使氣血損耗，氣血不足，機體無以濡養，筋骨關節失養，“不榮則痛”；同時術中產生的血腫阻塞經脈，導致氣血運行不暢，加劇瘀血的形成，“不通則痛”。人體腰部遭受金刃所傷，局部氣血、津液和經脈突然中斷，致五臟元真失于通暢，腎主水主藏精等功能遭受嚴重破壞，氣血津液代謝失常凸顯，失血之勢和水液代謝失常接踵而至。血非循脈道，血溢脈外，血不歸常道成離經之壞血，瘀血停滯，不通則痛。血不利則為水，局部水液不歸常道而阻滯孫絡；水血雜合壅塞背部督脈和足太陽膀胱經，進而全身絡脈運化失于常道，致經脈瘀滯不通[20-23]。

中醫學在腰椎手術患者疼痛緩解、腰椎功能恢復、生活質量改善等方面具有獨特的優勢，臨床應用廣泛[24-26]。韓念榮等[27]應用八珍湯對腰椎微創內固定術后疼痛患者進行藥物治療，結果顯示治療后患者疼痛得到明顯緩解，生活質量得到明顯改善。展嘉文等[28]運用補腎活血方治療腰椎間盤突出癥可提高臨床療效及脊柱功能疼痛評分。展筋和血飲是唐遠山主任醫師根據多年臨床經驗總結形成，方中當歸、川芎、白芍活血兼具補血功效，動靜相伍，補調結合；大血藤活血止痛；酒大黃蕩滌瘀血，增強祛瘀之功；術后患者經絡失養，故用威靈仙祛風濕通經絡、狗脊祛風濕強筋骨；澤蘭利水滲濕消腫；枳殼理氣消滯以達到活血通絡、祛風除濕之功效；脾胃為氣血化生之源，脾胃損傷則氣血難生，筋骨關節難以榮養，故用姜半夏、厚樸、生甘草和中顧護脾胃。全方諸藥同用補血和血、清血和血，共奏利水通絡、和血祛瘀、強腰止痛之效，體現了“人體失和，百病由生”“八法之中，以和為主”“和法”學術思想。

綜上所述，展筋和血飲可有效減輕腰椎后路椎體間融合術術后疼痛，抑制炎癥反應，改善患者生活質量，但其具體作用機制尚有待進一步研究。