良性陣發(fā)性位置性眩暈患者血清VDBP、25(OH)D水平變化及意義

董凱峰,申宇鵬，薛海濤，張媛媛，李浩，蘇靜

河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，石家莊 050031

良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)是最常見前庭周圍性頭暈/眩暈，以突發(fā)短暫性眩暈和嘔吐、惡心等自主神經(jīng)癥狀為典型臨床癥狀[1]。目前BPPV主要以耳石復(fù)位和藥物治療為主，但BPPV具有多次反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)，30%～50%的患者在治療后3年內(nèi)復(fù)發(fā)，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[2]。研究表明，骨質(zhì)疏松與BPPV發(fā)生密切相關(guān)[3]。維生素D在骨重建中發(fā)揮關(guān)鍵作用，長期缺乏維生素D可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松[4]。25羥維生素D[25(OH)D]是維生素D的主要存在形式，是診斷維生素D缺乏的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。維生素D結(jié)合蛋白(VDBP)能結(jié)合、溶解、轉(zhuǎn)運(yùn)維生素D及其代謝產(chǎn)物[6]。目前關(guān)于VDBP、25(OH)D與BPPV復(fù)發(fā)的關(guān)系報(bào)道較少。2019年1月—2020年5月，我們分析了BPPV血清VDBP、25(OH)D水平變化，探討二者與BPPV病情和復(fù)發(fā)的關(guān)系，以期為降低BPPV復(fù)發(fā)提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2020年5月我院收治的241例BPPV患者為BPPV組，其中男136例、女105例，年齡34～65(48.58±5.40)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～28(22.22±2.07)kg/m2。基礎(chǔ)疾病：高血壓41例，糖尿病34例，中耳炎17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)Dix-Hallpike試驗(yàn)/Supine Roll試驗(yàn)/滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)確診為BPPV，符合《頭暈/眩暈基層診療指南(實(shí)踐版·2019)》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②初次確診；③年齡≥18歲；④臨床資料完整；⑤患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙或合并阿爾茨海默病等認(rèn)知障礙性疾病者；②近期服用激素、鈣劑等影響維生素D藥物或補(bǔ)充維生素D者；③嚴(yán)重心、肝、腎功能損害者；④外傷、感染、應(yīng)用耳毒性藥物等引起的繼發(fā)性BPPV者；⑤不能定期接受復(fù)診或失訪者；⑥合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)者。另選取74例健康體檢者為對(duì)照組，其中男42例、女32例，年齡39～68(48.32±5.47)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～27(22.46±2.15)kg/m2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(20190241)。

1.2 血清VDBP、25(OH)D水平檢測(cè) 采集BPPV患者入院后次日和對(duì)照組體檢時(shí)空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min (離心半徑8 cm)，取上清液，采用ELISA法檢測(cè)VDBP、25(OH)D水平，試劑盒均購自上海瓦蘭生物科技有限公司，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 病情評(píng)估和隨訪 BPPV患者入院24 h內(nèi)采用中文版眩暈障礙量表(DHI)[8]評(píng)估BPPV患者頭暈或平衡障礙嚴(yán)重程度，包括25個(gè)項(xiàng)目，總分0～100分，輕微障礙：0～30分；中等障礙：31～60分；重度障礙：61～100分，根據(jù)DHI評(píng)分將BPPV患者分為輕微障礙組(n=109)、中等障礙組(n=76)、重度障礙組(n=56)。并參考《頭暈/眩暈基層診療指南(實(shí)踐版·2019)》[7]接受治療，治療后通過門診或電話連續(xù)隨訪1年，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)病例，根據(jù)是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。

2 結(jié)果

2.1 BPPV組與對(duì)照組血清VDBP、25(OH)D水平比較 BPPV組血清VDBP、25(OH)D水平分別為(519.95±147.80)μg/mL、(18.43±7.24)ng/mL，對(duì)照組分別為(883.75±204.08)μg/mL、(25.68±8.72)ng/mL，BPPV組血清VDBP、25(OH)D水平低于對(duì)照組(t分別為14.231、12.073，P均<0.001)。

2.2 不同眩暈障礙程度BPPV患者血清VDBP、25(OH)D水平比較 見表1。

表1 不同眩暈障礙程度BPPV患者血清VDBP、25(OH)D水平比較

2.3 BPPV患者VDBP、25(OH)D水平和DHI評(píng)分的相關(guān)性 BPPV患者DHI評(píng)分為38.00(18.00,59.00)分，BPPV患者VDBP與25(OH)D水平呈正相關(guān)(r=0.728，P<0.001)，VDBP、25(OH)D與DHI評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(rs分別為-0.811、-0.806，P均<0.001)。

2.4 BPPV患者復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析 隨訪1年，241例BPPV患者復(fù)發(fā)58例(復(fù)發(fā)組)，未復(fù)發(fā)183例(未復(fù)發(fā)組)，復(fù)發(fā)組單個(gè)半規(guī)管受累44例，多個(gè)半規(guī)管受累14例，高血壓16例，糖尿病12例，中耳炎8例，DHI評(píng)分60.00(38.00,76.00)分，VDBP為(404.77±127.74)μg/mL,25(OH)D為(15.44±2.46)ng/mL；未復(fù)發(fā)組分別為162、21、25、22、9例，31.00(16.00,52.00)分，(556.46±134.64)μg/mL,(18.46±2.95)ng/mL，復(fù)發(fā)組多個(gè)半規(guī)管受累、高血壓、糖尿病、中耳炎比例和DHI評(píng)分高于未復(fù)發(fā)組，VDBP、25(OH)D水平低于未復(fù)發(fā)組(P均<0.05)。

2.5 BPPV患者復(fù)發(fā)影響因素的多元Logistic回歸分析 是否復(fù)發(fā)為因變量，多元Logistic回歸分析顯示，高血壓、糖尿病、DHI評(píng)分為BPPV患者復(fù)發(fā)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，VDBP、25(OH)D為獨(dú)立保護(hù)因素(P均<0.05)。見表2。

表2 BPPV患者復(fù)發(fā)影響因素的多元Logistic回歸分析

2.6 血清VDBP、25(OH)D水平對(duì)BPPV患者復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線顯示，VDBP+25(OH)D預(yù)測(cè)BPPV患者復(fù)發(fā)的AUC大于VDBP、25(OH)D單獨(dú)預(yù)測(cè)(Z分別為3.480、3.349，P均為0.001)。見表3。

表3 血清VDBP，25(OH)D水平對(duì)BPPV患者復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

眩暈是機(jī)體對(duì)空間定位產(chǎn)生障礙而出現(xiàn)的一種運(yùn)動(dòng)性錯(cuò)覺/幻覺，本體感覺系統(tǒng)、視覺系統(tǒng)、前庭系統(tǒng)是維持人體平衡的三個(gè)關(guān)鍵系統(tǒng)，其中前庭系統(tǒng)是維持平衡和感知機(jī)體與周圍環(huán)境之間關(guān)系最重要器官，大多頭暈/眩暈疾病皆因前庭系統(tǒng)通路受刺激或病變損壞導(dǎo)致[9]。BPPV是最常見的前庭系統(tǒng)頭暈/眩暈，主要因前庭耳石移位引起，常引起平衡紊亂，增加患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，并可導(dǎo)致情緒和睡眠障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[7]。目前BPPV相關(guān)發(fā)病機(jī)制尚不明確。國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)可，骨質(zhì)疏松癥是BPPV發(fā)生危險(xiǎn)因素。近期一項(xiàng)納入177 797例骨質(zhì)疏松癥患者的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松癥罹患BPPV風(fēng)險(xiǎn)較正常人群增加[10]。

維生素D是一種脂溶性開環(huán)固醇樣類物質(zhì)，能促進(jìn)腸鈣吸收和骨鈣沉積，進(jìn)而促進(jìn)骨重建，在維持鈣磷穩(wěn)定和骨質(zhì)量中發(fā)揮重要作用[11]。維生素D缺乏可引起骨質(zhì)疏松，因此推測(cè)維生素D缺乏可能與BPPV發(fā)生有關(guān)[12]。25(OH)D是維生素D的一種貯存和轉(zhuǎn)運(yùn)形式，可用于判定機(jī)體維生素D水平。VDBP是一種血清α2-球蛋白，主要由肝臟產(chǎn)生，與維生素D具有高度親和力，可結(jié)合血漿絕大部分25(OH)D，維持維生素D水平穩(wěn)定[6]。本研究結(jié)果顯示，BPPV患者血清VDBP、25(OH)D水平低于對(duì)照組，提示維生素D水平降低可能參與BPPV發(fā)生。心理學(xué)評(píng)價(jià)能將眩暈主觀感受量化，DHI評(píng)分通過統(tǒng)計(jì)患者軀體、情緒、功能對(duì)眩暈患者生活的影響評(píng)估其主觀感受，已被廣泛用于眩暈患者個(gè)性化治療中[13]。我們發(fā)現(xiàn)輕微、中等、重度障礙組血清VDBP、25(OH)D水平依次降低，且血清VDBP、25(OH)D水平與DHI評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，說明維生素D水平隨著BPPV患者頭暈或平衡障礙嚴(yán)重程度增加而降低，進(jìn)一步提示低維生素D水平參與BPPV發(fā)生發(fā)展。目前關(guān)于低維生素D水平參與BPPV發(fā)生發(fā)展的機(jī)制尚不明確。脫落或未溶解的耳石在內(nèi)耳移動(dòng)時(shí)內(nèi)淋巴液的流動(dòng)可刺激、牽拉半規(guī)管壺腹嵴毛細(xì)胞，導(dǎo)致眩暈產(chǎn)生，這是BPPV的基礎(chǔ)病理生理機(jī)制之一[1]。耳石由碳酸鈣結(jié)晶組成，其生成需要鈣參與，而鈣吸收主要來源于維生素D，低水平維生素D可導(dǎo)致前庭內(nèi)淋巴中鈣穩(wěn)態(tài)失衡，干擾耳石生成，導(dǎo)致耳石脫落[14]。多項(xiàng)研究證實(shí)，補(bǔ)充維生素D有助于提升BPPV療效[12,15-16]。因此我們推測(cè)低維生素D水平可能通過影響耳石鈣吸收而參與BPPV發(fā)生發(fā)展。反復(fù)發(fā)作是BPPV的特點(diǎn)之一，亦是影響患者生活質(zhì)量的重要原因。我們通過對(duì)患者隨訪發(fā)現(xiàn)，241例BPPV患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)31.69%，說明BPPV復(fù)發(fā)率較高，同時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者較未復(fù)發(fā)患者血清VDBP、25(OH)D水平降低，并為BPPV復(fù)發(fā)獨(dú)立保護(hù)因素，說明低維生素D水平還參與BPPV復(fù)發(fā)，考慮是復(fù)發(fā)患者因維生素D水平降低，耳石再次形成時(shí)缺鈣而破碎、脫落進(jìn)入內(nèi)耳，導(dǎo)致BPPV再次發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病、中耳炎是BPPV復(fù)發(fā)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，長期高血壓可導(dǎo)致動(dòng)脈管壁增厚和管腔狹窄，導(dǎo)致前庭器官低灌注，影響耳石代謝甚至脫落[16]。長期高血糖可引起微循環(huán)障礙，微血管病變可導(dǎo)致微血栓形成和/或微血管閉塞，影響內(nèi)耳血供，導(dǎo)致耳石脫落[17]。本研究結(jié)果顯示，BPPV患者血清VDBP與25(OH)D水平呈正相關(guān)，血清VDBP、25(OH)D水平預(yù)測(cè)BPPV復(fù)發(fā)的AUC為0.789、0.779，說明二者共同參與BPPV的發(fā)生發(fā)展，并可作為BPPV復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)指標(biāo)，且VDBP+25(OH)D預(yù)測(cè)BPPV復(fù)發(fā)的AUC為0.868，說明聯(lián)合檢測(cè)血清VDBP、25(OH)D水平能提升BPPV復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，BPPV患者血清VDBP、25(OH)D水平降低，與頭暈或平衡障礙嚴(yán)重程度密切相關(guān)，為BPPV復(fù)發(fā)獨(dú)立保護(hù)因素，可作為BPPV復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。