大黃穴位貼聯合直腸指力刺激治療卒中后便秘的效果研究

張 瓊 黃淡鑾 尹玉珊

廣州醫科大學附屬第二醫院(廣州 510260)

腦卒中是神經內科最常見的腦血管疾病，本病具有高發病率、高死亡率和高致殘率的特點，給患者及其家庭帶來沉重的負擔和痛苦[1]。便秘是腦卒中常見的并發癥之一，國內研究顯示發生率為 30%～60%[2]。卒中后便秘不僅嚴重影響患者生活質量，而且用力排便的過程中易誘發心力衰竭、腦出血等不良事件，嚴重可致病人猝死[3]。便秘的治療方法有多種，大黃穴位貼對腦卒中后患者便秘的治療效果確切，可改善患者的癥狀[4]。有研究表明，聯合治療對改善患者便秘的癥狀效果高于單一治療[5]。直腸指力刺激是一種可引起自發性結腸蠕動性收縮，促進低級排便中樞反射的方法[6]。故本研究探討大黃穴位貼聯合直腸指力刺激對治療腦卒中后患者便秘改善程度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究隨機納入2019年1月—12月入住廣州醫科大學附屬第二醫院神經內科的卒中后便秘患者90例。按照數字隨機分組方法分成A組(大黃穴位貼組)，B組(直腸指力刺激組)，C組(大黃穴位貼聯合直腸指力刺激組)三組。三組性別比例、年齡分布、排便姿勢、干預前便秘嚴重程度之間比較無差異(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 三組患者基本情況比較 n=30

納入標準，同時滿足以下條件者：①明確診斷為腦卒中的患者，診斷結果至少由兩名神經內科主任醫師共同確認；②符合便秘診斷標準[7]；③神志清晰并能配合的患者；④年齡大于18歲；⑤知情并同意參加本研究的患者。排除標準，存在以下情況之一者：①慢性便秘患者(≥3個月)[8]；②合并嚴重心肺功能不全者；③有腸道手術史如直腸癌術后、結腸等手術史；④有腸道器質性病變如腸道腫瘤、腸套疊、腸穿孔等；⑤肛裂(急性期)；⑥對大黃粉、膠布或酒精過敏的患者。

1.2 方法

1.2.1 常規護理：①環境準備：提供合適的排便環境，排便時集中注意力，避免外界干擾；床上排便時應適當以簾布遮擋，使病人放松，注意保護患者的隱私；②飲水指導：病情允許下飲水量1 500～2 000 mL/日，不能經口進食患者予胃管注水；③飲食指導：多進食膳食纖維食物如蔬菜、水果等，忌辛辣、刺激性、堅硬、脹氣等食物；有胃管者將膳食纖維打成糊狀添加到每餐之中胃管注入；④養成定時排便習慣，鼓勵患者在晨起和進食后半小時嘗試進行排便[9]。

1.2.2 A組在常規護理基礎上，采用大黃穴位敷貼。首先研究者向患者解釋穴位敷貼的作用及益處，告知操作流程，使用中如有出現皮膚過敏現象，如臍部周圍出現瘙癢、皮疹，發紅、紅腫等，應立即停止。具體方法：①用大黃粉打磨成粉狀，用75% 酒精調成糊狀備用；②病人取仰臥位,用75%酒精清潔消毒臍部，取兩粒花生大小放置輸液貼中央，輕按并鋪平穴位(雙側足三里、神闕)；③每日1次，在餐后2小時進行，敷貼時間2～4小時祛除，對于臍部殘留大黃粉可用酒精清潔皮膚；④如治療后出現泄瀉則立即停止治療，作為有效病例。

1.2.3 B組行常規護理基礎，采用直腸指力刺激。具體方法[10]：(1)評估患者病情及肛周情況、自理能力；(2)告知直腸指力刺激的目的及意義，指導患者配合操作；(3)環境安靜私密；(4)用物準備：石蠟油、血氧飽和度監測儀、血壓計、橡膠手套。(5)實施方法：① 時間：晨起或進食后2小時；② 操作頻率：每2日一次直腸指力刺激；③ 體位：左側臥床；④ 手法：帶手套后右手食指涂抹石蠟油，插入肛門3～4 cm，先清除肛門的積便，然后順時針環形旋轉3～5圈，每圈5～10秒，5～10分鐘后重復3～5次。⑤ 操作中動作輕柔，觀察患者直腸有無劇烈疼痛；⑥ 觀察患者心率、血壓、血氧波動情況；⑦ 觀察患者面部表情變化，詢問患者的感受，必要時監測血壓。⑧ 操作完畢后記錄排便形態、次數、量，詢問患者主觀感受。(6)整理用物，協助患者舒適體位。

1.2.4 C組：在常規護理基礎上，聯合上述兩種方法進行治療。(1)大黃穴位貼操作頻率：每日1次；時間：餐后2小時；(2)直腸指力刺激操作：每2天行直腸指力刺激操作，時間：晨起或進食后2小時；對于頑固性便秘患者直腸指力刺激操作頻率可改為每日一次。

1.3 觀察指標

1.3.1 住院期間干預前及干預后1個星期由培訓過研究者進行測評。采用國際上公認的Wexner便秘評分系統對三組病人的便秘嚴重程度進行評分。Wexner便秘嚴重程度評分系統：包括排便頻率(0～4分)、排便困難或費力程度(0～4分)、排便不盡感(0～4分)、腹痛(0～4分)、每次有效的排便時間(0～4分)、排便輔助方式(0分～2分)、24小時不成功排便的次數(0～4分)、病程(0～4分)、總分0～30分，分值越高表明便秘程度越嚴重[11]。Wexner積分得分大于等于15分為嚴重便秘，小于15分為非嚴重性便秘[12]。目前此量表在國際上廣泛應用，具有較好的信度和效度[13]。

1.3.2 療效評定參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫內科病證診斷療效標準》療效判定標準[14]：顯效：每天或在2天以內排便1次，便質轉潤，解時通暢；有效：3天以內排便，便質轉潤，排便欠暢；無效：大于3天排便一次，便質硬，不通暢。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數 100%

1.4 統計學分析

本次研究選用SPSS 22.0軟件對所收集數據進行統計分析。三組干預前后自身對比采用非參數檢驗秩和檢驗，三組干預前后差值采用非參數檢驗Kruskal-Wallis H秩和檢驗，定性資料采用用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 三組護理前后Wexner評分對比

干預后，三組患者自身對比Wexner評分與治療前比均下降，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 三組干預前后Wexner評分的對比(分) (n=30)

2.2 三組患者 Wexner評分差值的對比

三組患者Wexner評分差值(干預后-干預前)進行比較，Kruskal-Wallis H檢驗結果為：H=26.211，差異有統計學意義(P<0.01，見表 3)。三組經過兩兩對比，差異均有統計學意義(P均<0.05)，其中 C組與B組調整后P=0.025，C組與A組調整后P<0.001，B組與A組調整后P=0.039。由表3結果示：C組M(-11.5)

表3 三組患者 Wexner評分差值的對比(分) (n=30)

2.3 兩組患者總有效率的比較

C組患者的總有效率為90%，B組總有效率為80%，A組總有效率為53.5%，三組之間差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。

表4 三組患者總有效率的對比 (n=30)

3 討 論

3.1 卒中后便秘主要誘因

(1)卒中發生后腦組織損傷導致排便中樞受損，從而引起排便障礙[15]；(2)卒中后出現肢體運動障礙，長期臥床，活動量減少，腸蠕動減慢，導致大便干結難以排出[16]；(3)腦卒中患者受疾病影響，不能正常進食或拒食，進食量減少，纖維量的攝入不足，對腸道刺激減少，使得腸道蠕動緩慢、排便不暢而引起便秘[16]；(4)疾病引發的社會功能受損等原因，會導致情緒激動，引起緊張、焦慮、悲觀等不良情緒，這些異常的心理變化可能會引發交感神經興奮從而使胃腸蠕動緩慢，引起便秘[17]；(5)在腦卒中急性期，臨床上常用甘露醇進行脫水治療，可引起水、電解質的紊亂，水分的過度排出會使機體內環境的水分減少，從而導致大便干結難以排出[18-19]。腦卒中后便秘如不積極治療可引起患者排便時血壓劇烈升高，甚至導致患者發生新的心腦血管事件，尤其是出血性腦卒中患者，便秘是其再次出血的常見誘因[20]，故臨床護理中應注意預防便秘的發生[21]。

3.2 大黃穴位貼聯合直腸指力刺激治療便秘效果分析

大黃穴位貼敷可以治療患者便秘，患者滿意度較高[22]。中藥大黃粉具有逐瘀通經，瀉熱通腸，涼血解毒功效，主要用來治療積滯瀉痢，大便燥結[23]。大黃粉可以通過刺激腸道收縮，達到致瀉通便的功效。神闕穴即為肚臍，此處皮膚表層較薄，與腹膜直接相連，血管較多，滲透力較強，藥物作用于神闕穴位后通過皮膚有效吸收，從而擴散至全身[22]。通過大黃穴位貼敷可以有效增強大黃粉消除腹脹、瀉下通便的效果[22]。直腸指力刺激排便是通過手指力按摩施加于直腸的條件刺激，促進低級排便中樞的形成[24]。手指刺激該處直腸黏膜后，自發性結腸蠕動性收縮在治療期間及結束后 5 min 內與治療前比較，每分鐘平均蠕動次數明顯提高[24]，從而加快患者腸道的蠕動速度,促進患者排便[25]。本研究對C組患者住院期間實施了大黃穴位貼聯合直腸指力刺激干預措施，結果顯示：C組患者Wexner評分明顯下降，其次為B和A，各組之間進行兩兩對比，差異均具有統計學意義(P均<0.05)。三組干預后有效率P<0.05，三組中總有效率C組(90)%，>B組(80)%>A組(53.5)%。研究結果提示單一大黃穴位貼及直腸指力刺激具有一定療效，但聯合干預方式效果更顯著。聯合干預措施具有良好的協同作用，可有效促進排便，減輕便秘嚴重程度，提高患者生存質量。

綜上所述，大黃穴位貼聯合直腸指力刺激對卒中后便秘的治療效果好，療效顯著，能有效幫助患者緩解癥狀，值得在臨床護理工作中推廣。但由于本研究只是在本病區進行，樣本量較少，干預時間較短，未能對遠期效果進行比較，后期可在擴大樣本量的基礎上進行長期隨訪研究。