356例甲狀腺Bethesda Ⅲ類結節的細胞病理學診斷分析

劉 軍 余小蒙 李太利 陳 燕 尹為華

1 北京大學深圳醫院病理科(深圳 518036) 2 北京友誼醫院病理科(北京 100050) 3 北京大學深圳醫院超聲科(深圳 518036)

甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統(the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology, TBSRTC)將甲狀腺結節的診斷分為6類，其中Bethesda Ⅲ類，意義不明確的細胞非典型病變或意義不明確的濾泡性病變(atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined significance, AUS/FLUS)被認為是 “灰色地帶”，它的診斷具有一定的主觀性和經驗性[1]。TBSRTC強調在工作中應盡量避免以Bethesda Ⅲ類作為診斷，并將它的診斷率控制在7.0%～10.0%，但文獻顯示不同診斷室之間的差異較大，從3.0%到30.6%不等[2-7]。原因可能是不同診斷室對Bethesda Ⅲ類的診斷標準不同，另外穿刺操作，制片過程及醫生診斷經驗等也不同。目前關于甲狀腺Bethesda Ⅲ類的文獻報道較少，本文報道了356例Bethesda Ⅲ類結節，以組織學為金標準，探討了Bethesda Ⅲ類結節的診斷原因(特別是惡性腫瘤診斷不明確的原因)和亞分類在預測結節惡性風險(risk of malignancy，ROM)中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集在本院(2020年間)行甲狀腺細針吸取細胞學檢測(fine needle aspiration cytology，FNAC)，并診斷為Bethesda Ⅲ類的356例患者。隨訪23例重復FNAC檢查，其中4例診斷修改為Bethesda Ⅴ類/Ⅵ類；6例行BRAF突變檢測，其中2例突變陽性，診斷修改為Bethesda Ⅵ類；最終97例行手術切除。所有患者均已簽署知情同意書，符合醫學倫理規定。

1.2 選擇標準

納入標準：符合Bethesda Ⅲ類診斷標準。排除標準：不符合Bethesda Ⅲ類診斷標準的病例。

1.3 方法

(1)彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7～15 MHz。患者仰臥，頸部墊枕，暴露皮膚，消毒鋪巾。采用25 G細針在超聲引導下對結節多方位穿刺10～15次。每例涂片4～6張，95%乙醇固定液分兩缸，缸A：2～3 s，缸B：5 min以上。(2)涂片采用蘇木素-伊紅染色，封片，鏡檢。

1.4 細胞學診斷標準

采用TBSRTC[8-9],具體分為6類：Ⅰ類，標本無法診斷或不滿意；Ⅱ類，良性病變；Ⅲ類，AUS/FLUS；Ⅳ類，濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ類，可疑惡性腫瘤；Ⅵ類，惡性腫瘤。我們根據核和結構的非典型性，將Bethesda Ⅲ類進一步分為3亞類，①Bethesda Ⅲ類，低風險組(懷疑是良性病變或良性腫瘤，但少量細胞核的非典型性又強于Ⅱ類/Ⅳ類)；②Bethesda Ⅲ類，高風險組(懷疑是惡性腫瘤，但又不足以診斷為Ⅴ類/Ⅵ類)；③Bethesda Ⅲ類，中風險組(難以給出傾向性意見時，歸到此類)。

1.5 統計學分析

數據使用SPSS 19.0軟件處理，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床資料特點

356例Bethesda Ⅲ類患者中，男140例，女216例，男女比例為35:54；年齡15～62歲，中位27歲；左側占位107例，右側占位145例，雙側(及峽部)占位104例。隨訪97例行手術切除的患者中，男38例，女59例，男女比例為38:59；年齡16～58歲，中位30歲；左側占位27例，右側占位40例，雙側(及峽部)占位30例。

2.2 Bethesda Ⅲ類結節的細胞學及組織學診斷情況

356例Bethesda Ⅲ類細胞學診斷中，37.1%(132例)為低風險組，34.3%(122例)為高風險組，28.7%(102例)為中風險組。97例手術切除病例中，72例惡性腫瘤均為甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)，ROM為74.2%，其中高風險組的ROM(92.9%)高于低風險組(8.3%)/中風險組(40.0%)，P<0.001，見表1。

表1 356例Bethesda Ⅲ類結節的細胞學及組織學診斷情況

2.3 Bethesda Ⅲ類中PTC的診斷特征

見表2。

表2 Bethesda Ⅲ類中72例PTC的診斷特征

3 討 論

3.1 Bethesda Ⅲ類結節的診斷原因分析

在97例切除標本中，72例惡性腫瘤均是PTC。本文對PTC診斷不明確的原因進行了總結分析。首先，本研究發現有多達91.7%的PTC病例缺乏足夠的細胞量。導致細胞量稀少的原因除了結節太小外(97.2%<10 mm,86.1%<8 mm，61.1%<6 mm，38.9%<4 mm)，部分特殊病變，如顯著纖維化或鈣化也是重要的原因，這些特殊病變有時即便重復FNAC檢查也難以獲取足夠的細胞量。其次，PTC的FNAC診斷主要依靠核異型，如核增大、擁擠、核膜不規則、核溝、核內假包涵體及毛玻璃樣染色質等[8]。然而本研究發現，大部分PTC的核異型欠典型(81.9%病例的核評分只有2分)，且均未見乳頭狀結構。導致核評分偏低的因素主要是部分PTC病例的細胞核偏小或增大不明顯，以及血細胞覆蓋/細胞堆積嚴重、細胞退變嚴重、染色太深或太淺等因素影響了細胞核的準確評分。最后，細胞學診斷經驗也是不容忽視的一個重要因素。本研究顯示有9例(12.5%)PTC屬于診斷經驗欠缺而被低診斷為Bethesda Ⅲ類。

在本研究中，慢性淋巴細胞甲狀腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis，CLT)是Bethesda Ⅲ類中最常見的良性病變。分析原因，盡管背景中豐富的淋巴細胞可提示病變為CLT，但鑒于CLT中的上皮細胞核通常會輕度增大，核膜欠規則，并且可見核異型較明顯的嗜酸性上皮細胞，因此部分CLT被歸到Bethesda Ⅲ類。筆者認為CLT同PTC鑒別的要點是上皮細胞核的大小，CLT一般為1.5個淋巴細胞大小，而PTC則為2到3個淋巴細胞大小，另外CLT沒有核內假包涵體及砂粒體等特征。在本研究中，還有7例結節性甲狀腺腫(nodular goiter，NG)，4例甲狀腺濾泡腺瘤(follicular thyroid adenoma，FTA)及1例具有乳頭狀癌細胞核特點的非浸潤甲狀腺濾泡性腫瘤(noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features，NIFTP)被診斷為Bethesda Ⅲ類。診斷原因主要包括以下幾種：4例NG在囊性變背景中見有非典型內襯上皮；2例NG的部分細胞核腫脹、變性而呈現毛玻璃樣改變；1例NG的濾泡上皮增生活躍，少量細胞核增大明顯；4例FTA存在微濾泡結構，但數量不足以診斷Bethesda Ⅳ類；NIFTP則是因超聲提示為濾泡性腫瘤，但涂片中并存有微濾泡結構及PTC樣核異型。

3.2 亞分類在Bethesda Ⅲ類結節中的應用

新版TBSRTC已將Bethesda Ⅲ類(AUS/FLUS)結節的ROM由5%～15%調整為6%～18%(NIFTP≠癌)[8-9]。但本研究顯示Bethesda Ⅲ類的ROM高達74.2%，而且文獻顯示很多診斷室Bethesda Ⅲ類的ROM(28%～80%)也顯著高于新版TBSRTC確定的范圍[2,4-5,7]。分析原因，可能是因選擇偏倚所致，因為大多數切除標本可能還具有其它相關的手術指征。鑒于Bethesda Ⅲ類不同的ROM，一些作者對Bethesda Ⅲ類進行了亞分類研究。如細分為兩類，AUS和FLUS[10]；三類，AUS-N(核異型)、AUS-F(微濾泡結構)和AUS-O(嗜酸細胞)[11]；四類，AUS-N(核異型)、AUS-A(結構非典型)、AUS-O(嗜酸細胞)和AUS-N/A(核和非典型異型)[12]。盡管亞分類不同，但他們的研究均提示核異型組的ROM更高[10-12]。因此核異型也被認為是預測ROM最可靠的細胞學特征[1,10-12]。

將Bethesda Ⅲ類分為核異型組(AUS-N)和非核異型組(AUS-F、A、O及N/A)的亞分類法有利于ROM的分層。但本研究顯示，在 Bethesda Ⅲ類病例中，核異型組(PTC，NIFTP，CLT，NG)的比例高達95.9%(93/97)，而非核異型組(FTA)的病例僅占4.1%(4/97)。盡管核異型組的ROM更高，但是非核異型組的比例太低，該類亞分類法對Bethesda Ⅲ類的影響不大。筆者認為將Bethesda Ⅲ類結節按病變的可能性質進行區分可能更有利于ROM的分層。我們將Bethesda Ⅲ類分為3亞類：低風險組、高風險組和中風險組。最終研究顯示低風險組的ROM僅為8.3%，中風險組的ROM為40.0%，而高風險組的ROM高達92.2%，高風險組和低/中風險組之間的差異顯著。為避免良性病變的過度手術治療或惡性腫瘤的重復FNAC檢查，我們據此提出了優化此類病變的臨床管理方法：① 低風險組，建議6個月后重復超聲或FNAC檢查；②高風險組，建議分子標記物檢測或診斷性腺葉切除；③中風險組，建議3個月后重復FNAC檢查或分子標記物檢測。

綜上所述，甲狀腺Bethesda Ⅲ類結節是TBSRTC中最具爭議的診斷類型，我們應盡量避免以Bethesda Ⅲ類作為診斷，而對Bethesda Ⅲ類進行亞分類有助于預測結節的ROM，對患者的治療及預后具有重要意義。雖然本研究的病例數有限，我們所取得的經驗也僅是對Bethesda Ⅲ類的初步總結，但因為Bethesda Ⅲ類的診斷非常重要，我們推薦在診斷Bethesda Ⅲ類時，采用高中低風險的亞分類法，以實現更好的ROM分層并改善此類病變的臨床管理。當然為了更好地驗證這種新亞分類法的作用，我們將繼續積累更多的病例。