不同超促排卵方案在非卵巢多囊樣改變高反應人群的應用

謝重駒 勞群秀 楊美瓊 馬文敏

佛山市婦幼保健院(佛山 528000)

高反應人群促排的有效性及安全性是臨床工作者非常關注的問題，目前高反應人群的主流促排方案為：卵泡期長方案、拮抗劑方案、和傳統的黃體期長方案。不同的方案有其不同的特點及臨床療效，我們需要合理選擇高反應人群的促排方案。雖有很多高反應人群促排方案選擇的研究，然而，大部分研究并未區分多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)人群和非PCOS人群。PCOS對女性生育的影響是多方面的[1-3]，如神經內分泌異常、代謝紊亂、排卵障礙、配子質量低、心因性因素等。這使高反應人群的研究存在諸多混雜因素的干擾。卵巢多囊樣改變(polycystic ovarian morphology，PCOM)是PCOS的重要特征之一，為降低PCOS對高反應患者療效的影響，本文將對非PCOM的高反應患者進行促排方案的進一步探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2019年12月在佛山市婦幼保健院進行試管嬰兒助孕的非PCOM患者共711周期(包含389個胚胎移植周期)進行研究。納入標準：小于40歲的育齡期女性，卵巢高反應，均為首個治療周期，受精方式均為體外受精(in-vitro fertilization,IVF)。排除標準：卵巢低反應，未取卵/未獲卵的促排周期，復發性流產(2次或2次以上自然流產史)，子宮內膜異位癥，子宮畸形，未治愈的內外科合并癥等。

1.2 指標判斷

PCOM標準：陰道超聲檢查提示單側或雙側卵巢2～9 mm竇卵泡計數≥12個。卵巢低儲備的判斷參考2011年歐洲人類生殖與胚胎學會(European Society of Human Reproduction and Embryology,ESHRE)的博洛尼亞卵巢低反應標準[4]；據有關研究表示[5-7]，抗繆勒氏管激素(anti-mullerian hormone，AMH)大于3.36 ng/mL時，可良好預測卵巢高反應。本研究將以AMH>3.36ng/mL作為高反應的判斷指標；中重度卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyper-stimulation syndrome,OHSS)參考Golan分類標準；卵裂期胚胎評分依據Peter標準。卵泡卵母細胞轉化指數(follicle-to-oocyte index，FOI)及卵泡輸出率(follicalar output rate,FORT)計算公式如下[8]：FOI=獲卵母細胞數/促排前竇卵泡計數；FORT=排卵前卵泡數/促排前竇卵泡計數。臨床及胚胎培養室相關指標分別參考2018年《輔助生殖技術臨床關鍵指標質控專家共識》、2018年《胚胎實驗室關鍵指標質控專家共識》。

1.3 研究方法

1.3.1 促排方案：卵泡期長方案，月經第2～4天予單劑量3.75 mg長效曲普瑞林(達必佳，輝凌，德國)進行垂體降調節，降調節28～35天后使用促性腺激素(gonadotropin,Gn)(果納芬，默克雪蘭諾，意大利；金賽恒，金賽藥業，中國；普麗康，歐加農，荷蘭)超促排卵。黃體期長方案，在月經第21天每天予0.1 mg短效曲普瑞林或單次予1.0 mg長效曲普瑞林進行降調節，在降調節14天后予Gn超促排卵。拮抗劑方案，在月經第2～4天使用Gn超促排卵，Gn使用第5～7天后開始每天注射促性腺激素釋放激素拮抗劑(思則凱，默克雪蘭諾，意大利)0.25 mg至人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)扳機日。

當1個主導卵泡直徑≥20 mm或者≥16 mm卵泡達到3個及以上時停用Gn并使用重組人絨促性腺激素250 mg(艾澤，默克雪蘭諾，意大利)扳機；拮抗劑方案預測有卵巢過度刺激風險則改用曲普瑞林0.2～0.4 mg進行扳機，并取消鮮胚移植。扳機36小時后進行陰道超聲引導下經陰道穿刺取卵。

1.3.2 胚胎培養及移植：取卵后進行IVF，授精18至20小時后觀察卵母細胞受精情況。卵裂期胚胎移植在取卵后第三天進行，囊胚移植則在取卵后第五天進行。

1.3.3 黃體支持及妊娠判斷：鮮胚移植者在移植前一天開始予以黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，默克雪蘭諾,英國)90 mg/d+地屈孕酮20～40 mg/d(分2～3次口服)黃體支持。移植后2周進行hCG檢測，B超檢查在移植后28 天進行。血hCG≥50 IU/L且B超可見孕囊，診斷為臨床妊娠。如孕囊在宮腔外，診斷為異位妊娠；孕12周前妊娠丟失診斷為早期流產。

1.4 研究分組

將患者分為3組：A組:采用卵泡期長方案414周期(232個移植周期)。B組:采用黃體長期方案221周期(121個移植周期)；C組:采用拮抗劑方案76周期(36個移植周期)。

1.5 統計方法

2 結 果

2.1 基本情況

本研究回顧分析711個試管周期(含389個移植周期)的臨床資料，其中A組414周期(含232個移植周期)，B組221周期(含121個移植周期),C組76周期(含36個移植周期)。觀察得知(表1)，B組的AMH稍低于A組及C組(P<0.01)；C組的Gn啟動劑量大于A組，但其Gn總量、Gn使用天數低于A組、B組(P<0.01)。其余指標差異無統計學意義。

表1 一般資料比較

2.2 臨床結局比較

臨床妊娠率是本研究主要的結局指標，三組間B組的臨床妊娠率、種植率最低，與A組存在統計學差異。A組的FORT最高，hCG日促黃體生成素(luteinizing hormone, LH)、每卵雌二醇(estradiol，E2)水平為三組間最低(P<0.05)；B組hCG日E2、獲卵數、2PN數、D3胚胎形成數、FOI為三組中最高(P<0.05)；C組的hCG日LH、每卵E2水平為三組最高，但FORT、≥16 mm優勢卵泡數最低(P<0.05)。hCG日孕酮(progesterone，P)、移植日內膜厚度、每卵Gn用量、正常受精率，D3胚胎形成率，宮外孕率，早期流產率，OHSS發生率等均無統計學差異(表2)。

表2 臨床結局比較

3 討 論

高反應人群超促排卵后需謹慎預防OHSS的發生，移植前需準確識別高危人群。本研究樣本的OHSS發生率6.05%(41/711)；與文獻報道的正常人群發生率相似[9](2%～6%)。在充分管理下，高反應非PCOM患者也可安全地進行鮮胚移植。不同的超促排方案有著其不同特點，A組有最高的FORT，提示該方案的卵泡均一性更好，且A組臨床妊娠率(62.1%vs 47.9%)、種植率(45.9%vs 31.1%)顯著高于B組，而hCG日E2低于B組；雖然B組有著較高的獲卵數及FOI，但其臨床妊娠率為三組最低。C組對比其余兩組顯得更快捷、經濟，且有著較好的臨床妊娠率(61.1%)，但與A組、B組之間的差異無統計學意義，卵泡輸出情況顯著低于其余兩組。

大量研究表示，黃體期長方案在正常及高反應人群中均不具備優勢。黃倩文等[9]的一項回顧性分析示：對于高反應人群，拮抗劑方案與黃體期長方案的臨床妊娠率相似(67.70%vs 68.05%)，但其OHSS發生率較低(10.00%vs 14.42%)，拮抗劑方案并不劣于黃體期長方案，且更為安全。胡琳莉[11]等5 197周期的研究示，卵泡期長方案的臨床妊娠率高于黃體期長方案(63.72%vs 52.67%)，且hCG日血清E2低于黃體期長方案患者；2016年韓笑等[12]一項自身對照研究也得到類似結果，提示卵泡期長方案較黃體期長方案有著更高的臨床妊娠率。Jianyuan Song等[13]的回顧性研究顯示：卵泡期長方案在薄型內膜(≤7 mm)及中厚內膜(7～13 mm)的臨床妊娠率及種植率高于黃體期長方案，充分的激動劑降調節可能有利于改善薄型或中度厚度內膜患者的妊娠結局。黃體期長方案在正常或高反應人群無明顯優勢，這與本研究結果相似。卵巢高反應者超促排后常常伴超生理劑量的類固醇激素分泌，如E2等，可誘導子宮內膜容受相關的HOX10基因、整合素β3和白介素表達下降，同時引起飽飲突提前發育并加速其退化，降低子宮內膜容受性[14-15]。單劑量3.75 mg的GnRH激動劑可維持約8周的垂體抑制[16]。使血清E2等更低，逆轉高E2水平的內膜不良影響；充分降調節可通過調節蛋白轉錄、細胞因子、基因表達等，協同改善高反應患者的內膜容受性[17-18]。現有的研究資料同質性差，缺乏非PCOM的高反應患者的相關研究，希望本文能為高反應患者的超促排提供參考。本研究是一個單中心回顧性研究，難以完全控制樣本的基線差異，仍需后續的前瞻性研究論證這三種超促排方案對高反應非PCOM患者的療效差異。

綜上，在非PCOM的高反應患者中，卵泡期長方案較黃體期長方案有更高的臨床妊娠率及種植率；拮抗劑方案顯得更加經濟、安全。建議該類患者采用拮抗劑方案或卵泡期長方案。