跨肺壓導向的呼氣末正壓通氣在急性呼吸窘迫綜合征的臨床應用效果

左 浩

前海人壽廣西醫院重癥醫學科(南寧 530001)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)以彌漫性肺泡損傷為特點，以頑固性低氧血癥、呼吸窘迫及呼吸衰竭為主要臨床表現，病死率高達30%～40%，是重癥監護室(intensive care unit，ICU)最常見的疾病之一，臨床以呼吸支持為核心治療方式[1-2]。適宜的呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)在有效改善呼吸功能的同時，能減少肺內血液分流及相關肺損傷，是ARDS呼吸支持治療的關鍵[3]。跨肺壓(transpulmonary pressure，Ptp)是靜態下胸膜腔內壓與肺泡內壓的差值，是反映肺泡組織呼吸時承受的壓力，能幫助正確選擇PEEP[4-5]。目前，以Ptp為導向選擇PEEP受到重癥醫學科學者的重視并成為研究熱點。為探討以Ptp為導向選擇最佳PEEP治療ARDS患者對防止肺泡塌陷和對肺臟的保護作用，2020年1月—10月我科將方法應用于重癥監護室ARDS患者治療中，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2020年1月—10月我科收治的ARDS患者100例為研究對象。納入標準：18～70歲，入住ICU時間和機械通氣時間≥48 h，符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)》中的ARDS診斷標準[6]，患者及家屬知情同意自愿參與并簽同意書者。排除標準：妊娠期，機體重要器官嚴重功能障礙，有嚴重機體損傷、血流動力學不穩定，食管梗阻或穿孔，嚴重食道靜脈曲張、上消化道手術，慢性呼吸系統疾病，中途放棄治療者。經醫院倫理委員會同意，按隨機數字表法將100例患者分為對照組和觀察組各50例。對照組男31例，女19例；年齡26～69歲，平均(44.28±5.90)歲；急性生理和慢性健康評分Ⅱ(APACHE)16～24分，平均(20.33±4.50)分。觀察組男30例，女20例；年齡24～68歲，平均(44.10±6.50)歲；APACHE 16～24分，平均(20.52±4.15)分。兩組患者在性別、年齡、APACHE評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用小潮氣量輔助控制通氣治療，即潮氣量(tidal volume，VT)6 mL/kg，呼吸頻率20次/min，PEEP 5 mmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸呼時間比1:1～1:1.5，吸入氧濃度(FiO2)1.00，pH值>7.2。

1.2.2 觀察組 以Ptp為導向選擇最佳PEEP進行機械通氣治療。①Ptp監測方法：食道壓(esophageal pressure，Pes)能間歇反映胸膜腔內壓。經鼻將食道測壓導管置入食管中下段，以“呼吸阻斷試驗”[7]確認測壓管氣囊位于食道胸腔段，食道測壓導管另一端與呼吸機食道測壓管連接，分別應用呼氣和吸氣屏氣監測Ptp。呼氣末跨肺壓(Ptp-e)=PEEP-Pes，吸氣末跨肺壓(Ptp-i)=氣道壓-Pes[8-9]。②最佳PEEP選擇：以雙水平氣道正壓(BiPAP)模式通氣，標準為氧合指數(PaO2/FiO2)≥400 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或變化值<10%，PEEP為40 cmH2O保持30 s，實施充分肺擴張，將PEEP調整至30 cmH2O后，間隔5 min遞減3 cmH2O直至為0 cmH2O。PEEP遞減過程中監測Ptp，當Ptp-e<0時，以前一PEEP維持呼吸Ptp>0且Ptp-i<25 cmH2O時的PEEP作為最佳PEEP[9]。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察比較兩組患者治療前和治療48 h的呼吸動力學指標、血氣分析指標，隨訪28 d病死率。①呼吸動力學指標：包括VT、PEEP、肺靜態順應性(static compliance，Cst)，Cst=VT/(吸氣時跨肺壓-呼氣時跨肺壓)。②血氣分析指標：包括二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)，計算PaO2/FiO2。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者治療前和治療48 h呼吸動力學指標比較

治療前兩組VT、PEEP、Cst比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療48 h，VT、PEEP、Cst觀察組明顯高于對照組，觀察組與對照組比較P<0.05，見表1。

表1 兩組患者治療前和治療48 h呼吸動力學指標比較 n=50

2.2 兩組患者治療前和治療48 h血氣分析指標比較

治療前兩組PaCO2、PaO2、SaO2、PaO2/FiO2比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療48 h PaCO2、PaO2、SaO2、PaO2/FiO2觀察組明顯高于對照組，觀察組于對照組比較P<0.05，見表2。

表2 兩組患者治療前和治療48 h血氣分析指標比較 n=50

2.3 兩組患者隨訪28 d病死率比較

隨訪28 d觀察組病死8例，病死率16.00%；對照組病死13例，病死率26.00%；觀察組病死率低于對照組，但觀察組于對照組比較差異無統計學意義(χ2=1.507,P=0.220)。

3 討 論

1994年由美國-歐洲共識會議首次提出由非心源性肺水腫引發急性彌漫性肺部炎癥的ARDS，其重要病理生理改變是大量肺泡塌陷、肺容積減少，肺順應性減低、通氣/血流比值失常，頑固性低氧血癥，肺泡損傷是重要病理標志[10]。ARDS因發病率、死亡率高，致病因素、發病機制多且繁雜等原因，是重癥醫學科重要研究的難題。近年來，臨床采用的機械通氣治療為ARDS的搶救提供了有力保障，但仍存在無法保證足夠的氧合、最小的呼吸機相關肺損傷的缺陷。采用最佳PEEP、限制平臺壓、小潮氣量等肺保護通氣策略是ARDS機械通氣治療的常見措施。PEEP是指控制呼吸或輔助呼吸時保持呼氣末氣道內的一定壓力，適宜PEEP呼吸支持治療是促進塌陷肺泡復張、改善頑固性低氧血癥的重要手段，但機械通氣不當、過高或過低的PEEP均容易引起呼吸機相關性肺損傷而加重病情致病死率增高。2012年柏林會議制定的《ARDS診斷與治療指南》[10]推薦：治療ARDS時，在定期肺復張促使塌陷肺泡開放后，采用6～8 mL/kg小潮氣量及最佳PEEP進行機械通氣。但如何選擇最佳PEEP仍是重癥醫學科臨床醫生面臨的重要難題。Ptp是使肺膨脹的力，等于肺泡內壓與胸膜腔內壓差值，Pes可間歇反映胸膜腔內壓，監測Pes評估Ptp是最簡便的方法，以Ptp為導向選擇最佳PEEP較為直觀且可靠，Ptp<0時提示肺泡塌陷，Ptp>0時提示肺組織處于開放狀態[11]。

本研究結果顯示(表1)，經機械通氣呼吸支持治療48 h后，兩組VT、PEEP、Cst水平呈上升趨勢，但觀察組優于對照組(P<0.05)，表明以Ptp為導向選擇最佳PEEP的機械通氣治療ARDS能顯著增加VT、PEEP、Cst水平，改善患者的呼吸動力學指標。適宜的PEEP進行肺復張可以增加功能殘氣量，改善肺組織的順應性，有利于調節通氣血流比，但如何選擇PEEP臨床目前尚無統一的標準和明確的方案。研究報道[12]，高呼氣末正壓維持復張后肺泡開放狀態能改善肺整體順應性，但并非對所有患者均有益，不恰當的高呼氣末正壓可引起血流動力學紊亂，肺死腔量增加，肺順應性下降和過度膨脹，可致氣壓傷，真正維持肺泡開放的是呼氣末跨肺壓，即PEEP-Pes的壓力。因此，監測呼氣末跨肺壓、吸氣末跨肺壓選擇最佳PEEP可有效避免肺泡過度膨脹，降低死腔通氣，有效預防肺泡塌陷。以Ptp為導向選擇最佳PEEP能避免肺泡過度膨脹和塌陷導致的死腔通氣增加，改善肺順應性，最大限度改善患者通氣功能，具有肺保護作用。

本研究結果顯示(表2)，經機械通氣呼吸支持治療48 h后，PaCO2、PaO2、SaO2、PaO2/FiO2等血氣分析指標觀察組均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，表明以Ptp為導向選擇最佳PEEP的機械通氣治療ARDS有顯著增加PaO2、SaO2、PaO2/FiO2的作用，能改善患者的血氣分析水平。ARDS患者肺泡大量塌陷，肺容積減少，肺順應性降低，肺內分流增加，肺通氣/血流比例失調而致頑固性低氧血癥，常規氧療方法無法緩解，糾正頑固性低氧血癥是ARDS的目標之一，機械通氣能夠重新分配肺內通氣，達到增加肺容積，改善氧合的目的[13-14]。本研究觀察組在充分肺擴張后，以Ptp為導向選擇最佳PEEP進行治療治療48 h后，治療48 h后，PaO2觀察組(69.19±5.66)mmHg，遠高于對照組的(58.13±5.57)mmHg；SaO2觀察組(96.00±4.00)%，對照組僅為(90.67±5.23)%；PaO2/FiO2觀察組(182.06±24.80)mmHg，明顯高于對照組(163.86±22.70)mmHg；PaCO2觀察組(43.10±3.07)mmHg，與治療前(41.74±3.30)mmHg無顯著性差異，對照組(38.29±2.80)mmHg明顯低于治療前(41.98±3.69)mmHg，PaO2、SaO2、PaO2/FiO2水平均較治療前顯著提高，且優于對照組，證實最佳PEEP能改善ARDS的血氣分析指標。

ARDS患者約占ICU住院患者的10%，機械通氣患者的24%，早期因低氧性呼吸衰竭進而發展為多器官功能衰竭而死亡，2周后常因院內感染和/或肺部過度纖維化導致進行性肺功能障礙而死亡，病死率極高。柏林會議制定的《ARDS診斷與治療指南》中指出ARDS的病死率為27%～45%，輕中重度ARDS的病死率分別為27%、32%、45%，認為中重度病死率居高不下的原因是小潮氣量的機械通氣策略治療時，存在功能肺泡擴張過度及塌陷肺泡通氣不足。有研究報道[15]，選擇6 mL/kg的VT及≤30 cmH2O的限制氣道平臺壓不能顯著降低ARDS患者的病死率。因此，選擇合適的PEEP顯得尤為重要。本研究結果顯示，觀察組病死率為16.00%，對照組為26.00%，觀察組病死率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，表明以Ptp為導向選擇最佳PEEP的機械通氣治療并不增加ARDS的病死率。

綜上所述，以Ptp為導向選擇最佳PEEP的機械通氣治療ARDS可以有效改善患者的呼吸動力學指標和血氣分析指標，不增加ARDS的病死率，值得臨床推廣應用。